多站式护理质控对护理文书书写质量提高的影响

赖红花　林丽荘



多站式护理质控对护理文书书写质量提高的影响

赖红花林丽荘

目的： 探讨多站式护理质控对护理文书书写质量提高的影响。方法： 选择2013年1月～2015年1月我院收治的内科患者200例，随机等分为对照组和观察组，观察组实施多站式护理文书书写质量干预；对照组实施常规护理文书书写质量控制，比较两组护理差错事件及护理纠纷发生情况、护理满意度及护理文书书写得分情况。结果： 观察组发生护理差错事件及护理纠纷的比例明显低于对照组(P<0.05)，患者对护理满意度高于对照组(P<0.05)，护理文书书写得分高于对照组(P<0.05)。结论：多站式护理文书书写质量干预，有效提高护理文书书写质量，提高患者对护理工作的认可度，减少了医疗纠纷。

多站式；护理质控；文书书写doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.042

随着经济社会的发展，人们的法制意识在逐步提高，尤其处于当前医患关系相对紧张的时期[1]，规范的医疗文书，是医疗过程中最具法律效应的资料[2]。针对护理工作，如何有效提高护士护理文书书写质量，在维持护患关系，减少医疗纠纷方面具有重要价值[3]。多站式护理文书书写质量控制主要是由科室护士长为中心，组建护理文书质量控制小组，并设立专职护理文书质量监管员，进行多环节把关[4]。作为护理文书质量控制的一种方法及手段，本院采用多站式护理质控对护理文书质量进行多层次管理，以更好地提高护理文书书写质量，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年1月～2015年12月本院收治内科患者200例，随机等分为对照组和观察组，观察组实施多站式护理文书书写质量控制，对照组实施常规护理文书书写质量控制。观察组中男50例，女50例；年龄50～75岁，平均(63.2±2.8)岁；病程5～15年，平均(8.1±0.2)年；入住本院次数1～11次，平均(4.1±0.3)次；此次住院时间3～16 d，平均(5.3±0.3)d。对照组中男49例，女51例；年龄50～75岁，平均(63.3±2.9)岁；病程5～15年，平均(8.2±0.3)年；入住本院次数1～11次，平均(4.0±0.3)次；此次住院时间3～16 d，平均(5.4±0.3)d。两组性别、年龄、病程、入住本院次数及此次住院时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组采用常规管理方法，观察组采用多站式护理文书质量控制方法，具体如下：

1.2.1组织机构设立首先需要建立护理文书质量控制管理小组，其中护士长任组长，领班护士任小组长，护理质量控制员任组员。通过全员教育促使科室所有护理人员认识到护理的文书是护理工作对患者病情过程的详细观察与记录，为医疗机构护理质量及医院护理管理水平的体现。护士长根据科室护理人员工作经验、工作能力等进行分层次管理，组建护理文书质量控制小组，护士长全权把关，小组长分层具体管理，并由护理文书质量控制监控员对护理文书质量进行逐一查阅并归档管理，所有护理文书的书写工作均严格按照卫生行政主管部门设定的医疗文件书写规范进行。

1.2.2制定相关考核标准护士长需要对质控护理员工作能力进行定期考核，分别针对在架病例及归档病历进行定期检查，并严格按照卫生主管部门关于护理文书病历书写规范进行，根据科室收治病历特点及患者疾病特征等制定相关护理文书书写评分标准，重点针对运行病历，要求其合格率达到95%以上，归档病历合格率则要求达到100%，对于每份病历的护理质控评分得分上，护理文书质量控制员及护士长所占权重分别为50%，并将所得考核结果与科室护理质量年终绩效考核标准相结合。

1.3 多站式管理具体模式及相关人员职责

1.3.1多站式管理组长即科护士长职责护士长需要对运行病历及归档病历定期进行抽样管理，作为多站式管理的首要环节，其重点应关注护理体温单、医嘱执行单、首次护理记录单、一般患者护理记录单以及危重患者护理记录书写整体质量。进行质量管理时以内容客观、真实、准确，记录及时、完整，文字书写工整且字迹清晰、语句通顺为标准，要求每张护理记录单均做到以上标准。同时由高年资护理人员对护理书写文书进行审核并对不当之处进行适当修改。对于抢救患者的护理记录要求在抢救结束后6 h内完成书写，同时要加以标注。针对所发现的问题，需要认真及时地进行分析，统计所得检查结果将其与年度考核相关联，确保首站护理文书书写质控把关。

1.3.2护理文书质量控制小组长即领班护士职责领班护士要定期抽查护理文书书写情况，作为多站式护理文书管理的第2环节，应于每季度定期对科室护理文书书写情况进行检查，尤其是针对归档病历，进行抽样检查。重点在于护理文书方面的书写，护理相关记录以及三测单的书写以及执行医嘱过程中的护理签名情况等，发现问题及时提出修改意见，同时督促相关责任人进行及时改进。

1.3.3护理文书质量控制员工作职责质控员需对科室运行病历及归档病历作出全面的检查，作为多站式护理文书质量管理第3环节，也是最基层环节。需对全科全年病历均进行检查，及时发现问题并及时向质控小组长及组长汇报，以便更好的加强对护理文书书写质量的控制。总结全科护理文书书写存在问题、提出解决方案，减少造成医疗安全与纠纷的隐患，确保环节质控有效性，提高对医疗安全及法律意识的严肃性，强调执行护理规范的严格性，从而加强护理质量与安全管理。

1.4观察指标比较两组护理差错事件及护理纠纷发生情况、护理满意度、干预前后两组护理文书书写得分情况。其中护理文书书写质量得分有护士长进行评价，总分100分，按照病历书写情况进行评分。

1.5统计学处理应用SPSS 13.0统计软件,计量资料比较使用重复测量设计的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组护理差错事件及护理纠纷发生情况比较 (表1)

表1　两组患者差错事件及护理纠纷发生情况比较　例(%)

2.2两组患者对护理满意度比较(表2)

表2　两组患者对护理满意情况比较(例)

2.3对两组患者护理文书书写得分情况比较(表3)

表3　对两组患者的护理文书书写得分情况比较(分，±s)

注：两组患者干预前后护理文书书写得分比较，组间、不同时间点以及组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

3　讨　论

护理文书的书写由多个环节组成，有效提高护理文书书写质量与水平是提高护理服务质量，减少医疗纠纷的重要环节[5]。多站式护理文书书写质量控制不但可强化各环节中的护理管理质量，还能提高护理管理者及时正确的对护理文书进行相关检查与指导，确保护理文书书写的真实有效性、准确性及时效性，提高护理相关人员的法律意识[6]。

观察组实施多站式护理文书书写质量控制，主要涵盖运行病历及所有的归档病历[7]，有效地发挥了护士长的管理作用，提高了领班护士对病历质量控制的严格把关能力[8]，锻炼了护理文书书写质量控制员针对病历监控的能力[9]，在实际工作中采用多环节、多层次的分级别多站式管理，取得良好实际应用效果[10]。观察组发生护理差错事件及护理纠纷的比例低于对照组。可能与观察组实施的多站式管理在人员配备上，尽量调整护理人员与编制床位之间的比例，以切实保证护理文书书写时效性及提高书写质量，每班做好交班工作，并落实到责任人，从而解决了护理文书书写质量检查工作面临的范围广、项目多、耗时长等问题[11]，同时提高了患者对护理满意度。这可能与对护理文书书写各个环节的管理，针对运行病历及归档病历认真进行检查与质量控制，以便及时发现护理文书书写中存在的相关问题，且提出解决问题的方案[12]有关。通过护士长与领班护士针对病历的现场督导与抽查能力，及时发现问题[13]，并将其解决于萌芽状态，减少与医师记录不相符所存在的矛盾，促使护理记录得到客观准确表达，有效地提高了护理文书书写质量[14]。针对护理文书书写质量整体研究发现，干预后观察组护理文书书写得分显著高于对照组，进一步证实使用多站式护理文书书写质量干预，有效地提高护理文书书写质量，提高患者对护理工作的认可度，减少医疗纠纷。

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(本文编辑刘学英)

Effects of multi-station nursing quality control on improvement of nursing record writing

LAI Hong-hua,LIN Li-zhuang

(Shiqi Suhuazan Hospital of Zhongshan city,Zhongshan528400)

Objective:To discuss effects of multi-station nursing quality control on improvement of nursing record writing. Methods: Selected 200 cases of medical patients accepted by our hospital from January 2013 to January 2015, and randomly divided them into control group and observation group equally. Observation group received multi-station quality intervention in nursing record writing, while control group received usual quality control over nursing record writing. Then nursing errors, nursing disputes, nursing satisfaction degrees and scores of nursing record writings were compared between two groups. Results: Occurrence rates of nursing error and nursing dispute in observation group were obviously smaller than those of control group(P<0.05), and observation group had higher nursing satisfaction degree(P<0.05), and higher score of nursing record writing(P<0.05)than control group. Conclusion: Multi-station quality intervention in nursing record writing can effectively improve nursing record writing quality, increase patients' recognition degrees for nursing services and reduce medical disputes.

Multi-station;Nursing quality control; Record writing

528400中山市广东省中山市石岐苏华赞医院质控科

赖红花:女，大专，主管护师

2016-02-03)