护理安全管理对血液透析室护理质量的影响

鹿香花

[摘要] 目的 探讨护理安全管理对血液透析室护理质量的影响。 方法 将2014年2月～2015年2月河南省洛阳市第三人民医院血液透析室实施护理安全管理后的维持性血液透析患者120例作为观察组，另选择实施护理安全管理以前的120例患者作为对照组。对照组采用透析常规护理，观察组在对照组的基础上加强护理安全管理。比较两组患者的护理质量评分、透析中出血发生率、导管感染率及患者和医师对护理工作的满意度。 结果 观察组的护理质量评分显著高于对照组（P < 0.05），透析中出血发生率及导管感染率显著低于对照组（P < 0.05）。观察组的患者、医师对护理工作的满意度均显著高于对照组（P < 0.05）。 结论 护理安全管理可最大限度地控制血液透析室护理工作的各种不安全因素，提高护理质量。

[关键词] 护理安全管理；血液透析室；护理质量

[中图分类号] 472.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（b）-0173-04

Effect of nursing safety management on the nursing quality of hemodialysis room

LU Xianghua

Hemodialysis Room， the Third People′s Hospital of Luoyang City， He′nan Province， Luoyang 471002， China

[Abstract] Objective To explore effect of nursing safety management on the nursing quality of hemodialysis room. Methods 120 patients of nursing security management with maintenance hemodialysis in Hemodialysis Room， the Third People′s Hospital of Luoyang City， He′nan Province from February 2014 to February 2015 were chose as observation group， the other 120 patients without implementing nursing safety management were chose as control group. The conventional dialysis nursing was used in control group， and the nursing safety management was added in observation group on the basis of control group. Nursing quality score， incidence rate of bleeding in dialysis， catheter infection rate， patients and doctors to nursing job satisfaction between two groups were compared. Results The nursing quality score of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）， the incidence rate of bleeding in dialysis and catheter infection rate of observation group were significantly lower than those of control group （P < 0.05）. Patients and doctors to nursing job satisfaction in observation group were significantly higher than those in control group （P < 0.05）. Conclusion The nursing safety management can maximize control unsafe factors of nursing work， and improve the quality of nursing.

[Key words] Nursing safety management； Hemodialysis room； Quality of nursing

護理安全是指在给患者实施护理的全过程中，不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。如何有效加强护理安全管理，减少相关的医患纠纷成为医院建设的重要课题[2]。血液透析室由于工作性质的特殊性，治疗时每个环节都存在护理安全隐患问题，如管理不到位可直接影响患者的透析效果，甚至有生命危险[3]。加强透析护理安全管理，对提高护理质量具有十分重要的意义。河南省洛阳市第三人民医院（以下简称“我院”）血液透析室实施护理安全管理，有效地控制了血液透析室护理工作中存在的各种不安全因素，提高了维持性血液透析患者的护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2014年2月～2015年2月实施护理安全管理的维持性血液透析患者120例作为观察组，其中男66例，女54例；平均年龄（42.2±6.5）岁。纳入标准：①知情同意；②意识清楚，能够进行书面或语言沟通，有足够的理解能力。排除标准：精神病患者。另外，选择我院实施护理安全管理以前的120例维持性血液透析患者作为对照组，其中男69例，女51例；平均年龄（41.8±6.2）岁。两组患者年龄、性别、文化程度、血管通路等基本资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。该研究已经我院医学伦理委员会批准，同意进行。

1.2 方法

对照组采用透析常规护理；观察组在对照组的基础上加强护理安全管理，具体措施如下。

1.2.1 找出不安全因素 首先对透析室护理过程中存在的不安全因素进行鉴别，找出透析过程中的不安全因素，主要有透析过程中出血、导管感染等，针对性地制订护理标准和制度。组织全科护理人员学习，根据标准和制度进行质量控制和检查。

针对透析过程中出血，从穿刺点的选择到透析过程中的观察，再到下机时的压迫止血都有明确的要求。尤其重视非常规内瘘的护理，穿刺前要评估内瘘成熟情况，将内瘘成形血管走行图绘制在透析记录单背面[4]，选择合适的穿刺点。穿刺成功后采用蝶形固定法，防止穿刺针滑出。严格掌握抗凝剂的使用方法和剂量，常规检测患者的活化凝血时间，有出血倾向时应根据病情遵医嘱调整抗凝剂用量。透析过程中加强巡视，每20～30分钟观察穿刺处有无渗血。穿刺侧肢体下面垫的治疗巾开口处要朝向患者身体外侧，防止有出血时血液流至患者身体下面不易被发现。下机时非常规内瘘压迫止血要比常规内瘘稍用力，防止皮下血肿和瘀斑形成。透析结束后用无菌纱布条覆盖穿刺针眼，迅速拔针的同时以拇指指腹压迫血管穿刺点，用弹力绷带加压包扎，按压力度要适宜，以有效止血而不阻断内瘘血流，能触摸到内瘘震颤为宜，先以手指压迫15 min，再以绷带包扎15 min后如无渗血可去除，避免因过度压迫造成内瘘闭塞。一旦内瘘穿刺部位出现皮下血肿，应立即按压，胶布固定，冰袋冷敷，迅速更换穿刺部位，第2天血肿处再用毛巾热敷，对皮肤血管有良好的修复作用。或用新鲜的马铃薯片敷于内瘘上，避开穿刺点，缓解疼痛，达到保护内瘘，延长使用寿命的功效[5]。患者上机后，要再次检查管路各连接口是否紧密，夹子是否处于正确位置，确保管路连接良好无漏血才能离开患者。

针对导管感染，制订标准的护理流程，每一个步骤都有详细的解释，便于护士在护理过程中规范完成。感染是血液透析患者最主要和最常见的并发症之一，同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第二位死因，病死率为15%～38%[6]。双腔导管感染，可影响导管功能，使血液透析无法顺利进行[7]。因此对置管患者的护理有严格的要求：导管首次使用时由责任护士建立患者导管信息档案，包括患者姓名、性别、年龄、原发疾病，置管时间、部位，导管型号、长度，管腔容积，封管肝素浓度、剂量，置管医生等。该档案存放在患者透析病歷内，以后每次使用都要记录血流量、通畅状况、封管肝素浓度和剂量。在冲管时掌握两个“及时”，即引血前、回血前及时用20 mL生理盐水冲净动脉导管内的血液[8]。冲管过程中，避免导管口暴露。下机前10 min，护理人员洗手戴口罩，为置管患者换药。先用碘伏消毒出口处及四周皮肤，再用75%乙醇消毒置管皮肤外周约10 cm范围，待干后再用莫匹罗星软膏（中美天津史克制药有限公司生产，国药准字H10930064）涂导管出口处皮肤，最后用一次性自粘性外科敷料（规格为9 cm×10 cm）粘贴。在贴膜固定期间，应密切观察贴膜的密闭性，如有边缘翘起或导管松动则应及时更换贴膜，贴膜部位碘伏消毒后用75%乙醇脱碘可提高固定效果[9]。下机时必须用生理盐水采用密闭回血，回血后使用纯肝素或肝素盐水封管。护理人员操作时要严格执行无菌操作原则，换药时应将患者头偏向一侧或为患者戴口罩，避免与患者沟通交流，更换敷料时动作要轻柔。加强对患者保护导管的教育力度，示教保护导管的方法，如淋浴时用干净的食品袋包住置管，再用保鲜膜粘贴固定，直至患者完全掌握。培养患者的自护能力，减少导管感染等感染事件的发生，延长导管的使用寿命。

1.2.2 加强透析过程管理 由经过专门培训的有资质的护士对患者进行透析治疗和护理，熟练掌握各款透析机的使用方法，能及时正确地处理机器故障[10]。排班时资深护士和年轻护士搭配，施行分组责任制护理，既能保证患者有意外情况发生时护士处理得当，又能让患者的护士相对固定，护患互相熟悉和了解，沟通和护理更方便。把好上下机重点时段关、重点患者关、重点护士关、无菌关等。在透析过程中，患者脱水过多过快时，护理人员要经常询问患者的感受及需要，对患者出现的打哈欠、冷汗、心悸、睡意、眼花等情况，能及时观察到，避免出现病情变化时处理不及时。对失明、烦躁等患者使用约束带、床档等，预防坠床、脱针、管路折叠等意外情况的发生。上下机时是血液透析室最关键的时段之一，适当增加该时段的工作人员数量，保证各项治疗措施的执行到位。责任护士密切关注患者的身心状况，及时主动地进行护患沟通，了解患者的需求，并坦诚地告知可能的护理风险。耐心解释患者疑问，使患者的知情权、同意权、参与权、选择权得到充分履行，引导患者正确看待风险，争取患者的理解支持和密切配合，与患者形成利益共同体，共同努力消除或降低难免风险导致的影响，持续提高透析质量。

1.2.3 健全各种规章制度 规范工作流程，制订停水、停电、突发火灾及透析各种并发症等应急预案，并对预案和标准化工作流程进行模拟演练，不断强化。确保护士对常见的透析并发症要有预见性，并能及时有效处理[11]。定期对机器进行检查、维护、消毒和保养，确保透析机的性能完好。科内指定专人管理，为每台机器建立专用登记本，记录使用、消毒及维修情况。水处理系统每半年维护一次，按规定完成水硬度、残余氯、内毒素、化学污染物监测并做好记录，发现异常及时处理，确保每天的透析用水安全。本着预防为主、患者至上的原则，不断完善细节管理。健全血液透析室感染管理控制制度，完善血液透析患者登记制度和病历管理制度[12]。严格执行连机之间消毒处理规范，避免交叉感染。各班严格按照制度执行班次内容，护士长、质控小组长对执行情况进行监管，严格按照制度办事，防止差错事故发生。

1.2.4 提高护理人员的综合素质 护士是透析患者各项治疗和护理措施的主要执行者，患者的透析效果与护理人员的业务水平和工作态度密切相关。针对护士技术不成熟、透析患者病情复杂、透析过程中意外情况随时可能发生等问题，定期分层次对护理人员进行技能培训和专科知识讲座，通过调查了解每名护士各自薄弱的知识点和技能操作项目，有针对性地制订培训计划，并由科室全体成员轮流主讲实施培训，对相关培训内容进行考核，确保培训效果，使每名护士都能学以致用。加强护士职业道德教育，努力提高护士自身素质和沟通能力，增强法律意识和责任意识。将透析室常见的服务环节及风险事件编成情景剧，从语言到动作都做了细致的规范，由科室全体护理人员参与演出，让大家在参演的过程中发现工作中的不足之处，并主动加以改进。将大家认可的成熟的服务流程做成模板，为护士处理各种服务细节提供参考和指导。建立“以质量为中心，以全员参与为基础”的质量管理体系，在工作中，尽量减少正面的批评，给予正确引导。

1.2.5 建立护理不良事件管理规范 对护理工作中出现的不良事件，及时给予有效干预、分析讨论和分享借鉴。为患者投诉提供方便渠道，发现护患纠纷时，护士长要主动了解相关的事实并做好记录，同时对患者进行安抚，将对患者的伤害和影响降至最低。建立信息化护理不良事件主动上报系统，不拘形式，方便不良事件报告，在最短时间内上报，及早处理。对主动报告者不惩罚，鼓励主动报告。每季度召开不良事件分析讨论会，每名护士均要发言，对在工作中发现和遇到的安全隐患进行交流和分享，护士长对每次交流反馈的问题进行跟踪评估，对个别护士反复出现的问题进行原因分析，与其单独交流，共同寻求改进方法[13]。对未构成不良事件的预警案例进行分析，对特殊人群进行不良事件前馈控制[14]。对透析室护理风险实施前瞻性预判[15]，尽早发现透析室存在的护理风险隐患，及时控制并进行妥善处理，从源头上控制护理安全事件的发生。

1.3 观察指标

1.3.1 护理质量评分和透析中出血发生率、导管感染率 护理质量评分采用我院制订的护理质量考核表进行评价，满分100分。患者透析中出现寒战、高热等症状，非透析时症状缓解；无明显其他血流感染源，导管血或导管节段和外周血培养到同一种细菌为导管感染。穿刺点周围2 cm出现硬结、红肿、化脓则认为是导管出口部位感染[16]。导管出口部位感染和导管感染均计入导管感染。透析过程中管路以外的出血和透析结束后由于压迫止血不当造成的皮下出血均计入透析中出血。

1.3.2 满意度 调查患者、医师对护理工作满意度。实施护理安全管理前后均采用自制问卷进行调查，内容共20个条目，每个条目分为非常满意、满意、不满意3个程度，分别计5、4、1分，满分100分。总分≥85分为满意，<85分为不满意，计算满意度。两次调查均采用实名填写，患者发放问卷120份，回收120份，回收率100%；医师发放问卷10份，回收10份，回收率100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理质量评分和透析中出血发生率、导管感染率比较

观察组的护理质量评分显著高于对照组（P < 0.05），透析中出血发生率及导管感染率显著低于对照组（P < 0.05）。见表2。

表2 两组护理质量评分和透析中出血发生率、导管感染率比较

与对照组比较，*P < 0.05

2.2 两组患者及医师满意度比较

观察组的患者、医师对护理工作的满意度均显著高于对照组（P < 0.05）。见表3。

表3 两组患者及医师满意度比较

与对照组比较，*P < 0.05

3 讨论

血液透析室的护理安全管理是保证血液透析工作顺利进行的重要环节。透析室是尿毒症患者进行特殊治疗的场所[17]，其治疗是建立体外循环，治疗操作大部分由护士完成，专科技术性强且复杂，对护士的专业素质和技术要求高[18]，影响因素多，对设备依赖性高，医疗隐患多。任何不安全因素都可能造成不可弥补的损失，使患者群体的安全感丧失。尽早发现护理工作中的不安全因素，采取安全防范措施是提高护士风险防范意识，保障患者医疗护理安全的关键。本研究通过采取对透析室护理过程中存在的主要不安全因素（透析过程中出血、导管感染等）进行重点控制，加强透析过程管理，规范工作流程，提高护理人员的综合素质，规范管理不良事件等护理安全管理措施，使维持性血液透析患者的护理质量得到明显提高，透析中出血和导管感染的发生率下降。同时最大限度地调动护士执行各项工作制度和护理规范的自觉性，能够主动按护理操作规范完成各项操作，强化了护理人员的护理安全意识，能及时发现工作中的薄弱环节，不断改进和完善透析工作，使整个透析过程有章可循。观察组患者和医生对护理工作的满意度显著高于对照组（P < 0.05），表明护理安全管理提高了透析室护士工作的积极主动性和应急能力，保障了患者的安全，同时服务水平也得到了提升。随着患者对血液透析室護理服务及安全性提出的更高要求[19]，透析室护士更应加强学习，不断提高专业技术水平和安全防范意识，为透析患者提供安全、满意、优质的服务。

透析室护理管理者要不断完善创新管理对策，健全各项规章制度，科学合理配置护理人员[20-21]，才能更好地促进医护患有效沟通合作，共同努力提高患者透析质量和生存质量，同时也促使血液透析室护理管理工作向科学化、规范化、系统化迈进。

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（收稿日期：2015-11-11 本文编辑：李亚聪）