曲安奈德联合得宝松注射治疗瘢痕疙瘩的效果

宗宪磊 宋国栋 都乐 靳小雷

[摘要] 目的 探讨曲安奈德联合得宝松注射治疗瘢痕疙瘩的效果。 方法 选取2013年5月～2014年12月中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院收治的瘢痕疙瘩患者150例，所有患者随机分为曲安奈德组、得宝松组和曲安奈德联合得宝松组，每组各50例。观察三组患者的临床疗效、不良反应及复发率。 结果 曲安奈德联合得宝松组患者总有效率为94.00%，明显高于曲安奈德组的70.00%，得宝松组的72.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）。曲安奈德联合得宝松组患者的不良反应发生率为6.00%，明显低于曲安奈德组的14.00%及得宝松组的16.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）。曲安奈德联合得宝松组患者6、12个月复发率明显低于曲安奈德组和得宝松组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 曲安奈德联合得宝松注射治疗瘢痕疙瘩的临床效果显著，值得临床推广应用。

[关键词] 曲安奈德；得宝松；瘢痕疙瘩；抑制；复发

[中图分类号] R619+.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0157-04

Effect of injection of Triamcinolone acetonide combined with Diprospan on the treatment of keloid

ZONG Xianlei SONG Guodong DU Le JIN Xiaolei▲

Sixteen Department of Plastic Surgery， Plastic Surgery Hospital of Beijing Union Medical College， Chinese Academy Medical Sciences， Beijing 100144， China

[Abstract] Objective To explore the effect of injection of triamcinolone acetonide and Diprospan on the treatment of keloid. Methods From May 2013 to December 2014， 150 keloid patients in Plastic Surgery Hospital of Beijing Union Medical Collge were selected and randomly divided into the triamcinolone acetonide group， the Diprospan group and the group of triamcinolone acetonide combined with Diprospan， with 50 cases in each group. The clinical effect， adverse reaction and the recurrence rate of the three groups were observed. Results The effective rate of the group of Triamcinolone acetonide combined with Diprospan was 94.00%， which was significantly higher than that of triamcinolone acetonide group with 70.00%， and Diprospan group with 72.00%. There were significant differences （P < 0.05）. In the group of Triamcinolone acetonide combined with Diprospan， the incidence of adverse reactions was 6.00%， significantly lower than that of triamcinolone acetonide group with 14.00% and Diprospan group with 16.00%. There were significant differences （P < 0.05）. For 6 and 12 months， the recurrence rate of the group of Triamcinolone acetonide combined with Diprospan was significantly lower than that of triamcinolone acetonide group and Diprospan group. There were significant differences （P < 0.05）. Conclusion There is good clinical curative effect of injection Triamcinolone acetonide combined with Diprospan on the treatment of keloid， which is worthy of clinical application.

[Key words] Triamcinolone acetonide； Diprospan； Keloid； Inhibition； Recurrence

瘢痕疙瘩是一種伤口过度愈合所致的异常瘢痕，超出原伤口的界限， 以过剩胶原沉积为特征。瘢痕疙瘩具有发病率高、容易复发、治疗困难等特点。瘢痕疙瘩的常规治疗方法有药物注射治疗、a手术切除治疗、激光治疗、放射疗法、冷冻疗法、外用药物治疗等。其中，药物注射治疗疗效明确、安全性好、恢复较快、费用较低，患者的依从性较好，在瘢痕疙瘩治疗领域具有广泛的应用和重要的意义。药物注射治疗瘢痕疙瘩的机制主要有两个方面：①抑制成纤维细胞的增殖， 使成纤维细胞的胶原合成减少；②促进胶原降解，从而减少瘢痕疙瘩中胶原的沉积[1-3]。本研究拟探讨曲安奈德联合得宝松注射治疗瘢痕疙瘩的效果，希望借助药物之间的协同作用增强治疗效果，降低药物的不良反应，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2014年12月中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院收治的瘢痕疙瘩患者150例，其中男85例，女65例，年龄20～75岁，平均（40.21±7.07）岁。所有患者随机分为曲安奈德组、得宝松组和曲安奈德联合得宝松组，每组各50例。本研究经医院伦理委员会批准，参与研究者知情同意。三组患者的年龄、性别、病程等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组一般资料比较（x±s）

1.2 诊断标准

瘢痕呈现瘤样增生局限性隆起斑块，皮损充血、潮红，且自觉瘙痒刺痛不适；其皮损超过原来损伤范围，向患者正常皮肤侵犯；病程在9个月之上仍然没有自发消退现象等；有手术切除史且复发者。符合上述第一点以及其他三点任何一点均属于瘢痕疙瘩。

1.3 治疗分组和治疗方法

曲安奈德组：采用曲安奈德注射液（昆明积大制药有限公司，国药准字H53021604，规格1 mL：40 mg）和2%利多卡因注射液（山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H11022295）根据1∶1比例配制成混合液。在对患者皮损部位进行消毒后，从瘢痕边缘和周围皮面平行处进针，进行分点注射，点距为1 cm，每点注射0.1 mL混合液，浸潤范围直径为0.5 cm，直至皮损发白为止，最后使用无菌纱布包扎。

得宝松组：采用得宝松复方倍他米松注射液（Schering-Plough Labo N.V.，国药准字J20682000）和2%利多卡因注射液按照1∶1体积比例配制成混合液。注射方法同上。

曲安奈德联合得宝松组：采用曲安奈德注射液及得宝松复方倍他米松注射液和2%利多卡因注射液按照1∶1∶2体积比例配制成混合液。注射方法同上。

1.4 疗效标准

按蔡景龙、张宗学编著的《现代瘢痕治疗学》 3 级分类法进行判断：痊愈为疼痛、瘙痒消失，瘢痕完全软化、变平，触之柔软，无硬结或索条状痕，治愈后12个月未见复发； 显效为痛、痒等症状消失或基本消失，60%～70%的瘢痕有软化、变平或瘢痕疙瘩由重度转为中度或轻度，治愈后12个月未见复发；无效为痛、痒等症状减轻或无变化，瘢痕质地、大小无变化或变化轻微，或曾经达到临床治愈的标准，疗程结束后12个月又复发。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100.00%。

1.5 观察指标

观察治疗后不良反应情况。所有患者随访12个月，观察6、12个月复发率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，用均数±标准差（x±s）表示计量资料，采用t检验，用χ2检验对计数资料进行比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较

曲安奈德联合得宝松组患者总有效率为94.00%，明显高于曲安奈德组的70.00%，得宝松组的72.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 三组临床疗效比较[n（%）]

2.2 三组患者不良反应发生率比较

曲安奈德联合得宝松组患者的不良反应发生率为6.00%，明显低于曲安奈德组的14.00%及得宝松组的16.00%，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 三组患者不良反应发生率比较[n（%）]

2.3 三组患者6、12个月复发率比较

曲安奈德联合得宝松组患者6个月的复发率为40%，明显低于曲安奈德组（80%）及得宝松组（78%），差异有统计学意义（P < 0.05）。曲安奈德联合得宝松组患者12个月的复发率为50%，明显低于曲安奈德组（90%）及得宝松组（84%），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 胸部瘢痕疙瘩注射前后

治疗前：手术后瘢痕增生3年，超过原瘢痕范围，无自行消退，伴有瘙痒刺痛不适。瘢痕凸起于皮肤表面约0.4 cm，色红质硬，皮肤完整无破损。见图1。治疗后6个月：患者无明显不良反应，瘢痕萎缩变平，瘙痒刺痛不适等症状明显减轻。瘢痕凸起于皮肤表面约0.2 cm，瘢痕红色逐渐消退，色深质略硬，皮肤完整无破损。见图2。

图1 胸部瘢痕疙瘩注射前

图2 胸部瘢痕疙瘩注射后

3 讨论

Mancini和 Peacock称局限于病损区的瘢痕为增生性瘢痕，而超出病损区的瘢痕则称为瘢痕疙瘩（Keloid）。瘢痕疙瘩的特点是具有持续性强大的增生力，无自行消退，任何治疗后均有复发的可能，是一种特殊的瘢痕[4]。瘢痕疙瘩的发生经常与皮肤损伤的轻重程度无明显关系，常见的诱发因素有痤疮、感染、手术、外伤、蚊虫叮咬，预防接种等，部分患者无明确诱因。瘢痕疙瘩具有一定的肿瘤学特性，部分患者具有明确的家族史和遗传病史[2]。

目前瘢痕疙瘩的发病机制尚不十分清楚，瘢痕疙瘩组织内具有大量胶原和基质沉积，较粗的胶原纤维束呈现出旋涡状不规则排列，纤维母细胞出现分裂现象，并且不能够自行退化。瘢痕愈合的过程伴随着血管的生成，从创伤的早期炎症反应阶段开始，到肉芽形成、机体组织的重建和最后阶段瘢痕的形成，血管内皮细胞都起到了重要的作用，故而创伤后异常的血管反应或许是导致愈合结果不同的重要原因之一。瘢痕增生的程度与瘢痕组织中微血管的密度有关，发现能够大量表达胶原基因的成纤维细胞多数聚集在瘢痕疙瘩组织中的微血管周围。瘢痕疙瘩是身体对损伤的病理性反应。而伤口愈合过程中的任何中断或延长可能会导致更大的瘢痕，所以，改变愈合过程有可能获得更好的结果[5-6]。

瘢痕疙瘩患者因为存在痒痛不适，影响外观，严重影响了他们的生活质量，具有迫切的治疗需求。目前瘢痕疙瘩的治疗方法比较多，比如：手术治疗联合术后放射治疗、放射性敷贴治疗、药物注射治疗、外用药物治疗等。因为瘢痕疙瘩手术切除后很容易出现复发，并且病损区的范围相比于术前会更大，即使结合术后放射治疗，术后仍有一定比例的复发率。因此，很大比例的瘢痕疙瘩更适合采取非手术治疗，而非手术治疗通常采用药物注射治疗[7-8]，经常采用的药物有皮质类固醇类药物、抗肿瘤类药物等，联合应用多种药物经常能够获得较好的效果[9-10]。

曲安奈德是一种作用较强的中长效皮质类固醇制剂，常用于瘢痕皮损内注射治疗[11-12]。曲安奈德是目前临床上治疗瘢痕疙瘩的首选药物，主要是应用其强大的抑制炎症反应能力和抑制瘢痕组织成纤维细胞增殖的作用，可减轻非感染性和感染性炎症早期的组织充血、细胞反应及液体渗出等癥状，并抑制组织愈合过程中肉芽组织的形成以及瘢痕过度生长[13-15]。目前关于曲安奈德的浓度与瘢痕增生的关系仍不十分清楚，临床应用曲安奈德进行瘢痕内注射治疗瘢痕用药浓度随意性较大，没有统一的认识。曲安奈德浓度太低，达不到治疗效果；浓度太高，易造成局部药物长期滞留，形成白癍，皮肤萎缩，色素沉着或减退，毛细血管扩张，坏死，溃疡和皮质醇增多症等并发症[16-17]。曲安奈德的主要药理作用归纳为：①抗炎和抑制瘢痕组织增生作用：可使感染性和非感染性炎症早期的组织充血、液体渗出及细胞反应减轻，并抑制后期的肉芽组织形成和瘢痕过度生长。②抗过敏作用：减少肥大细胞组织胺、5-羟色胺及其他活性物质的形成和释放，从而减轻组织的充血、水肿和渗出，使皮疹、平滑肌痉挛（哮喘、腹痛等）及组织细胞损害得以缓解；抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，破坏具有免疫活性的淋巴细胞，减轻或抑制器官移植反应。③抗毒作用：对抗细菌内毒素，稳定溶酶体膜，减少致热原的释放，减轻发热及中毒反应。但是，笔者在瘢痕疙瘩的注射治疗中发现单独大剂量注射曲安奈德虽然能够使瘢痕疙瘩萎缩，并减轻痒痛不适等症状，但是治疗后的瘢痕疙瘩稳定性较差，容易复发，并且存在月经紊乱、肥胖、痤疮等不良反应发生[18-19]。

得宝松注射液是超强效的糖皮质激素，是由具有高度溶解性倍他米松磷酸钠和具有低度溶解性的二丙酸倍他米松构成的复合制剂，前者能被很快吸收，迅速起效，后者吸收缓慢，维持疗效，从而具有更强、更持久的抗炎、抗过敏的作用。得宝松可维持4周，每月仅需用药1次，因用药间隔延长，减少了药物的用量，从而降低了副作用的发生。单纯应用得宝松也存在复发率高、不良反应明显的问题[20-22]。联合应用曲安奈德和得宝松，希望能够降低每种药物的用量，降低药物的不良反应，并使两种药物的作用互相协同，希望能够获得较好的治疗效果。

在本研究中，联合应用曲安奈德和得宝松注射液进行瘢痕疙瘩注射治疗，获得良好的治疗效果。①曲安奈德联合得宝松组患者的总有效率明显高于曲安奈德组和得宝松组；②曲安奈德联合得宝松组患者治疗后，瘢痕疙瘩的治疗效果更稳定，效果更持久，6个月和12个月时的复发率明显降低；③曲安奈德联合得宝松组患者的不良反应发生率明显降低。因此，多种药物联合应用，药物间协同作用，能够增强治疗效果，又能够降低单种药物的使用总量，降低药物的不良反应。综上所述，曲安奈德联合得宝松注射治疗能够显著增强瘢痕疙瘩的治疗效果，增强瘢痕疙瘩治疗后的稳定性，有效地抑制了瘢痕疙瘩的复发，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-11-15 本文编辑：赵鲁枫）