外固定支架结合克氏针内固定治疗桡骨远端骨折的效果

郭浩 邱志辉

[摘要] 目的 探究外固定支架结合克氏针内固定治疗桡骨远端骨折的临床效果。 方法 选取南方医科大学附属惠阳医院骨科2012年1月～2015年1月经外固定支架结合克氏针内固定治疗的桡骨远端骨折患者60例为研究对象，对其手术相关指标、骨折愈合时间、术后并发症情况、治疗各期影像学参数、腕关节活动度以及治疗的优良率等临床资料进行回顾性分析。 结果 患者平均手术时间（115.49±23.72）min，平均术中出血量（76.94±25.34）mL，平均骨折愈合时间（14.21±5.64）周。与术前比较，术后即刻、拆除外固定、术后6个月时患者的尺偏角、掌倾角及桡骨长度明显增加，桡骨关节面台阶明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后6个月尺偏角、掌倾角及桡骨长度与术后即刻比较有所下降，差异均有统计学意义（P < 0.05）。与拆除外固定时比较，术后6个月时腕关节活动度各项指标均有明显好转，差异均有统计学意义（P < 0.05），双侧肢体各项指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术后7例患者出现不同程度的切口感染，并发症发生率为11.67%，无畸形愈合以及神经损伤等严重并发症。Dienst功能评分：优16例，良34例，可6例，差4例，优良率为83.3%。 结论 对于桡骨远端骨折患者的手术治疗，外固定支架结合克氏针内固定恢复腕关节功能效果佳，手术创伤小，并发症发生率低，效果显著，值得临床推广。

[关键词] 外固定支架；克氏針；桡骨远端骨折；效果

[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0095-04

Effect of external fixation combined with Kirschner wires internal fixation in distal radius fractures

GUO Hao QIU Zhihui

The Sixth Department of Surgery， Affiliated Huiyang Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Huizhou 516211， China

[Abstract] Objective To explore the effect of external fixation combined with Kirschner wires internal fixation in distal radius fractures. Methods Sixty cases of distal radius fractures patients from January 2012 to January 2015 treated with external fixation combined with Kirschner wires internal fixation in Department of Orthopaedics of Affiliated Huiyang Hospital of Southern Medical University were selected as the study objects. Clinical data such as related indicators of operation， fracture healing time， imaging parameters， wrist joint mobility and excellent rate was analyzed retrospectively. Results The average operation time was （115.49±23.72） min， mean blood loss was （76.94±25.34） mL， average fracture healing time was （14.21±5.64） weeks. Compared with before operation， the ulnar deviation， palmar tilt and radial length increased， and radial articular surface level decreased immediately after operation， dismantle external fixation and 6 months after surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）； compared with immediate postoperative， the ulnar deviation and palmar tilt rebounded in 6 months after operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with the time of removing external fixation， the indicators of wrist joint mobility improved significantly in 6 months after operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and there were no statistically significant differences between the bilateral limbs （P > 0.05）. 7 postoperative patients with different degree of incision infection， the incidence of complications was 11.67%， no other serious complications such as malunion and nerve damage. Dienst evaluation criteria： 16 cases were excellent， 34 cases were good， 6 cases were general and 4 cases were poor， the excellent rate was 83.3%. Conclusion External fixation combined with Kirschner wires internal fixation has excellent effect in wrist joint function recovery of patients with distal radius fractures， small surgical trauma， low complication rate， remarkable effect， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] External fixation； Kirschner wire； Distal radius fracture； Effect

临床上距桡骨远端关节面3 cm以內的骨折称之为桡骨远端骨折[1]。其中不稳定、粉碎性以及累及关节面的桡骨远端骨折，保守治疗难以达到解剖复位，术后腕关节活动度恢复不理想，易出现畸形愈合以及骨不连等并发症，因此目前临床上多采取手术治疗[2-3]。总结近年来的大量研究，在各种手术方案中，外固定支架结合克氏针内固定治疗复杂桡骨远端骨折可最大程度地恢复患者术后腕关节的活动度[4-5]。南方医科大学附属惠阳医院（以下简称“我院”）于2012年起开展外固定支架结合克氏针内固定术治疗复杂桡骨远端骨折，本研究选取我院60例行采用该术式治疗的桡骨远端骨折患者，回顾性分析其临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月～2015年1月我院骨科收治的60例桡骨远端骨折患者的临床资料，患者住院期间均行外固定支架结合克氏针内固定手术治疗。其中男27例，女33例；年龄55～75岁，平均（64.87±3.76）岁；左侧38例，右侧22例；骨折原因：跌倒伤38例，高处坠落12例，车祸8例，重物击打2例；闭合性骨折52例，开放性骨折8例（根据Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例）；骨折AO分型：C1型（桡骨干骺端及关节面简单完全关节内骨折）17例，C2型（桡骨干骺端粉碎性的完全关节内骨折，关节面简单骨折）21例，C3型（桡骨远端粉碎性完全关节内骨折）22例；合并神经损伤3例，合并其他部位骨折12例；受伤至手术时间1～6 d，平均（3.24±0.77） d。纳入标准：①所有患者均对本次研究知情并签署知情同意书。②临床体征结合X线检查诊断为桡骨远端骨折。③入院时全身情况稳定，未合并胸外伤以及腹部脏器损伤。④依从性良好，术后遵医嘱行功能锻炼并配合医务人员完成随访工作。排除标准：严重高血压、糖尿病以及器官功能不全等内科慢性疾病者。本研究经广东省惠州市医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

闭合性骨折患者于入院后抬高患肢，石膏固定，给予冰敷、抗炎等对症处理，2～4 d后行手术治疗，开放性骨折患者急诊行手术治疗。手术过程：患者取仰卧位，麻醉方式为臂丛神经阻滞，术前应用气压止血带。术前拍摄腕部正侧位片。18例采取背侧入路：于超过腕背侧远端横纹平面1 cm起，沿拇长伸肌腱鞘外侧缘作4 cm切口并切开腕背侧支持带，暴露指总伸肌腱鞘桡侧半及拇长伸肌腱鞘，切开拇长伸肌腱鞘后将其向桡侧牵引，从骨折块背侧缘将指总伸肌腱鞘和桡侧腕伸肌腱鞘剥离，暴露骨折端。42例采取掌侧入路：于腕掌侧远端横纹起沿桡侧腕屈肌腱外侧作3 cm切口，钝性分离桡动脉和桡侧屈肌腱挖侧，暴露旋前方肌，切断桡骨外侧边缘后将其翻向尺侧，暴露骨折端。在第二掌骨的中部或基底部置入2枚外固定架螺钉，方向与手背呈45°角，与骨干垂直。然后将2枚外固定架螺钉在骨折线5 cm处置入桡骨干，助手作前臂牵引同时行手法复位，最大程度恢复尺偏角、掌倾角以及桡骨长度。复位满意后，维持牵引，安装外固定支架。透视下对其余骨折块进行经皮撬拨复位，以克氏针为导针，根据具体情况置入1～2枚克氏针内固定。术后拍摄腕部正侧位片，手术结束。

1.3 术后处理

术后抬高患肢并给予抗生素4～5 d，切口及针道每日换药1次，住院期间每周复查X线，发现复位不满意及时调整。术后第3周将外固定支架调整至腕关节功能位，术后4周开始松解外固定支架，并开始行腕部功能锻炼，术后6周拆除外固定支架，12周拆除克氏针内固定，随访6个月。

1.4 观察指标及评价标准

①记录手术时间及术中出血量。②观察骨折愈合时间，以X线下骨折线消失为标准。③比较拆除外固定支架及术后6个月末次随访时双侧腕关节活动度各项指标。④记录并比较术前、术后即刻、拆除外固定支架及术后6个月末次随访时尺偏角、掌倾角、桡骨长度以及桡骨关节面的平整度。⑤观察术后并发症情况。⑥）根据Dienst功能评分标准，评估患者术后恢复情况，计算优良率，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。见表1。

表1 Dienst功能评分标准

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，各指标不同时间点比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗的一般情况

患者手术时间89～147 min，平均（115.49±23.72）min；术中出血量62～140 mL，平均（76.94±25.34）mL；骨折愈合时间8～20周，平均（14.21±5.64）周。术后随访期间，7例患者出现不同程度的切口感染，并发症发生率为11.67%，给予抗感染治疗后均恢复正常，无畸形愈合、骨不连以及神经损伤等严重并发症发生。Dienst功能评分优16例，良34例，可6例，差4例，优良率为83.3%。

2.2 各时期患者影像学参数比较

与术前比较，术后各时期患者的尺偏角、掌倾角及桡骨长度明显增加，桡骨关节面台阶明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。随着时间推移，至术后6个月末次随访时尺偏角、掌倾角及桡骨长度与术后即刻比较有所下降，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 各时期患者影像学参数比较（x±s）

注：与术前比较，*P < 0.05；与术后即刻比较，#P < 0.05

2.3 各时期患者腕关节活动度比较

与拆除外固定时比较，术后6个月时患侧腕关节活动度各项指标均有明显好转，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后6个月时，双侧肢体腕关节活动度各项指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 典型病例

患者，男，59岁，2014年5月因车祸致右侧桡骨远端C1型骨折，术前经抬高患肢，石膏固定，给予冰敷、抗感染等对症处理，于4 d后行外固定支架结合克氏针内固定治疗，手术顺利，无严重手术相关并发症，术后恢复良好，见图1。

3 討论

随着对桡骨远端骨折的进一步分型，大量研究发现，对于桡骨远端粉碎性骨折以及合并关节面损伤的桡骨远端骨折，单纯外固定支架效果并不十分理想，患者术后腕关节活动度受限，发生畸形愈合的概率较高[6-17]。其主要原因为粉碎性骨折形成许多无关节囊及韧带等软组织附着的骨块，外固定支架对其不起任何作用。此外受损的关节面形成塌陷，外固定支架无法对其进行调整[18-21]。因此，治疗复杂桡骨远端骨折，仍需其他内固定辅助治疗。目前，临床上最常用的辅助内固定装置为克氏针[22-23]。

从本次研究的结果来看，所有患者均顺利完成手术，平均手术时间（115.49±23.72）min，平均术中出血量（76.94±25.34）mL，提示术中安全性较高。与术前比较，术后各时期患者的尺偏角、掌倾角及桡骨长度明显增加，桡骨关节面台阶明显降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术后6个月末次随访时尺偏角、掌倾角及桡骨长度与术后即刻比较有所下降，差异均有统计学意义（P < 0.05），笔者认为可能与术后短期局部组织肿胀有关。与拆除外固定支架时比较，术后6个月时患侧腕关节活动度各项指标均有明显好转，差异均有统计学意义（P < 0.05），双侧肢体比较差异无统计学意义（P > 0.05）。术后无畸形愈合以及神经损伤等严重并发症，仅7例患者出现不同程度的切口感染，对症处理后痊愈。治疗优良率为83.3%，高于周欣等[24]通过单纯外固定支架治疗的优良率。经讨论，外固定支架结合克氏针内固定与传统单纯外固定支架治疗桡骨远端骨折的优势之处主要有两点：第一，前者外固定支架的固定针与后者比较，远离骨折断端，对肌肉及软组织的压迫较轻，利于血液循环及消除肿胀；第二，本研究所选取的克氏针内具有高强度的性质，大大降低无附着骨块移位的概率，有利于骨折的愈合与重塑。围术期需要注意以下4点：第一，由于机化的血凝块和腕部软组织的挛缩会影响术中骨折的复位，因此应选择早期进行手术；第二，在插入外固定支架的固定针前应小心钝性分离肌腱组织与皮神经，充分暴露，以避免损伤桡神经浅支；第三，复位时应使桡骨长度、桡骨远端关节面取得最佳解剖复位，以使掌倾角和尺偏角处于理想范围；第四，根据患者的具体情况选择外固定支架的位置及角度，屈曲严禁超过20°，以避免出现腕管综合征。

综上所述，对于复杂桡骨远端骨折，外固定支架结合克氏针内固定符合现代骨科治疗的发展趋势，不仅保证了碎骨块与周围组织完整性，而且腕关节活动度恢复良好，创伤小，术后并发症少，值得临床推广。

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（收稿日期：2015-11-12 本文编辑：任 念）