玻璃体腔注射康柏西普治疗病理性近视脉络膜新生血管

史志洁，王晓霞



玻璃体腔注射康柏西普治疗病理性近视脉络膜新生血管

史志洁，王晓霞

目的观察玻璃体腔注射康柏西普治疗病理性近视脉络膜新生血管(CNV)的临床疗效及安全性。方法回顾性分析在我院就诊的病理性近视脉络膜新生血管患者19例19眼的临床资料。采用玻璃体腔注射一次初始剂量为0.5 mg(0.05 mL)康柏西普眼内注射液。术后1、3、6个月随访复诊，行最佳矫正视力(BCVA)，荧光素眼底血管造影(FFA)，光学相干断层扫描(OCT)和眼压检查。随访期内若发现仍为活动性CNV、CNV病灶扩大或新病灶出现则再次行康柏西普玻璃体腔注射治疗。结果术后1、3、6个月随访，BCVA均较术前(0.14±0.03)提高(均P<0.05)，在6个月随访时为(0.43±0.04)；黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)均较术前(304.80±17.62)μm降低(均P<0.05)，在6个月随访时为(230.1±6.85)μm。术后6个月FFA检查16眼CNV完全闭合，3眼CNV大部分闭合。治疗中9眼行1次玻璃体腔注射，8眼行2次注射，2眼行3次注射；仅2眼出现一过性眼压升高，经药物治疗后眼压恢复正常。结论玻璃体腔注射康柏西普治疗病理性近视脉络膜新生血管可能是一种安全、有效的治疗方法。

病理性近视；脉络膜新生血管；康柏西普；玻璃体内注射

病理性近视(pathological myopia,PM)是一组以屈光度进行性加深、眼轴不断增长、常伴有视网膜脉络膜组织进行性损害的眼底改变，且视力不易矫正的常见眼病之一。我国PM的高发性及其对眼底损害的严重性，使其成为我国30岁以上青中年人群视力损害和致盲的第二大病因[1]。在病理性近视的视网膜脉络膜损害中，病理性近视脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)是引起病理性近视患者视力严重下降，甚至视力丧失的一个重要原因[2]。目前，抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)类药物已经成为治疗各种原因CNV病变的主要药物[3]，其中雷珠单抗注射液在治疗病理性近视CNV中已经取得了较好的疗效[4-5]。雷珠单抗费用昂贵，且在临床上出现单纯注射雷珠单抗疗效欠佳的病例，而康柏西普注射液(conbercept)在治疗湿性老年性黄斑变性、糖尿病视网膜病变中取得了一定疗效[6-7]。本研究采用玻璃体腔注射康柏西普治疗病理性近视脉络膜新生血管，取得了一定的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院2014年10月至2016年5月在我院就诊，经视力、眼压、裂隙灯、散瞳下眼底检查、FFA、OCT检查确诊为病理性近视脉络膜新生血管，无全身严重心脑血管疾病、局部手术禁忌及抗VEGF药物禁忌的患者作为研究对象。19例(19眼)患者中男8例，女11例，年龄27～69岁，平均43.26岁。

1.2纳入标准参照文献[8-9]确定纳入标准：①屈光度≥-6.0 D；②眼轴长度≥26.0 mm，有漆裂纹或视盘周围脉络膜萎缩灶等病理性近视眼底改变；③黄斑中心凹下或中心凹旁有活动性CNV病灶；④年龄>18岁，病程<0.5 a。

1.3排除标准①由病理性近视以外其他原因如年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)、炎症、外伤、医源性及息肉样脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)等引起的CNV；②合并有糖尿病视网膜病变、视网膜血管阻塞等视网膜血管病变；③曾接受过其他抗VEGF药物、曲安奈德、光动力疗法(photon dynamic treatment,PDT)治疗者；④有严重心脑血管疾病、玻璃体内注射禁忌证及抗VEGF药物禁忌证者；⑤无法控制的高眼压或青光眼，合并有葡萄膜炎及严重白内障、角膜病、玻璃体混浊等屈光间质混浊的病变。

1.4仪器与药物FFA(Topcon，Japan)，OCT仪(海德堡公司，德国)，非接触式眼压计(Topcon，Japan)，自动验光仪(Topcon，Japan)，康柏西普注射液(康弘公司，成都)，盐酸丙美卡因滴眼液(Alcon，USA)，左氧氟沙星滴眼液(参天制药株式会社，日本)。

1.5治疗方法第1次注射康柏西普后，根据术后随访情况决定是否再次注射康柏西普(1+pro re nata,1+PRN)[10]。术前3 d行左氧氟沙星滴眼液点术眼，每日4次。手术方法：盐酸丙美卡因滴眼行表面麻醉后，5%聚维酮碘消毒液浸泡结膜囊60 s后生理盐水彻底冲洗结膜囊。30G注射针头距角膜缘后3.5 mm处玻璃体腔内缓慢推入0.5 mg(0.05 mL)的康柏西普注射液，棉签轻压针口处20 s，以防药物反流。术后涂氧氟沙星眼膏，无菌纱布覆盖术眼1 d。术后第2天开始给予左氧氟沙星滴眼液滴术眼，每次1滴，每日4次，持续3周。随访期内若发现活动性CNV、CNV病灶扩大或新病灶出现，则再次注射治疗，行再次注射的间隔时间最少为1个月。

1.6术后观察术后1、3、6个月采用国际标准对数视力表行远视力的最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)；非接触式眼压计(non-contact tonometer,NCT)测量眼压；荧光素眼底血管造影(fluorescence fundus angiography,FFA)检查CNV形态及渗漏情况、光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)显示的黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness,CMT)及CNV闭合情况。

2　结果

2.1治疗前后远视力的BCVA比较治疗前近视屈光度(diopter,D)度数为-6.00 D～-19.00 D； BCVA为0.02～0.60(0.14±0.03)，术后1、3、6个月BCVA分别为：(0.32±0.04)、(0.39±0.05)、(0.43±0.04),差异有统计学意义，(F=10.09，P<0.05)；术后1、3、6个月BCVA与术前相比，均明显提高，差异有统计学意义(均有P<0.05)。

2.2治疗前后CMT比较治疗前CMT值为(304.8±17.62) μm，术后1、3、6个月的CMT值分别为：(259.2±10.11) μm、(251.6±8.51) μm、(230.1±6.85) μm，差异有统计学意义，(F=141.02，P<0.05)；术后1、3、6个月CMT值均明显提高，差异有统计学意义(均有P<0.05)，治疗前后CMT变化情况见图1。

2.3眼底荧光造影术后6月随访FFA示：16眼CNV完全闭合，病灶处未见明显荧光素渗漏；3眼CNV大部分闭合，病灶处造影晚期可见轻微荧光素渗漏，见图2。

A.右眼CNV初诊　B.术后1月　C.术后3个月　D.术后6个月黄斑区CNV病灶(白箭头①)；病灶周围视网膜水肿(白箭头②)；周围视网膜色素上皮包裹(白箭头③)图1　右眼病理性近视CNV OCT像

A.初诊时黄斑区CNV病灶荧光素渗漏、积存(黑箭头①)　B.末次随诊黄斑区CNV病灶仅有荧光素着染现象(黑箭头②)图2　同眼CNV FFA造影

2.4治疗前后眼压治疗前所有患者眼压均在10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术后随访中，有2眼于玻璃体内注射注药后第二天出现一过性眼压升高，经药物治疗后眼压恢复正常。

2.5玻璃体腔注药次数及并发症19例19眼治疗过程中，9眼行1次玻璃体腔注射治疗，8眼行2次治疗，2眼行3次治疗；平均注射次数为1.63次。3例患者出现注射部位球结膜下出血，于2周后结膜下出血吸收完全。随访期间，所有患者未见晶状体损伤、眼内炎、角膜擦伤等局部并发症及全身严重并发症。

3　讨论

CNV又称视网膜下新生血管，是许多眼底疾病共有的一种体征，病变多见于黄斑部，常严重损害中心视力，成为致盲的主要原因之一。由病理性近视引起的脉络膜新生血管在我国的高发性及损害中心视力的严重性，使病理性近视CNV成为严重损害30岁以上中青年人群的主要致盲原因之一。

目前病理性近视CNV的确切发病机制尚不完全明确，组织牵拉机制、血流动力学改变及遗传因素学说是当前病理性近视CNV发病机制的主要理论[10]。组织牵拉机制认为，病理性近视的眼轴增长使后极部各层组织均受到牵拉变薄，脉络膜毛细血管层的血管可穿过视网膜萎缩灶或破损的玻璃膜(Bruch membrane)在视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)和神经感觉层之间形成新生血管膜，局部组织缺血缺氧、炎症细胞表达上调、VEGF释放，促成了病理性近视CNV的发生。血流动力学机制认为脉络膜血液循环血流灌注延迟及视网膜层血液循环障碍，导致局部组织细胞的缺血缺氧，VEGF表达上调，导致病理性近视CNV形成。病理性近视RPE-Bruch膜—脉络膜毛细血管层病变、后极部组织缺血缺氧，引起血管生长因子和血管抑制因子之间的平衡被打破，VEGF表达增加，促进内皮细胞分裂增殖迁移、新生血管生成、血管壁通透性增高等。因此，抑制VEGF的表达上调、改善病理性近视脉络膜、视网膜血液循环障碍，将有助于病理性近视CNV的治疗。

目前抗VEGF类药物已成为治疗CNV的主要方法之一，各种抗VEGF药物在病理性近视CNV的治疗中也取得了较好的疗效。其主要有两大类：第一类为VEGF结合制剂；第二类为一种融合蛋白药物，可模拟VEGF受体。雷珠单抗制剂(ranibizumab,商品名lucentis)是VEGF结合制剂，可结合VEGF-A所有活化亚型，抑制CNV的生成，治疗AMD、病理性近视CNV等疾病有一定的疗效[4-5,11]。然而，雷珠单抗注射剂存在价格偏贵，玻璃体腔注射次数较多，一些患者治疗效果不佳等不利因素。康柏西普是利用仓鼠卵巢细胞(CHO细胞)表达系统产生的一种重组融合蛋白，其与VEGF亲和力高，能够更紧密地与VEGF结合，可同时阻断VEGF-A所有亚型、VEGF-B，且可穿透视网膜[12]。研究显示，应用康柏西普治疗湿性AMD的过程中，使用1+PRN、3+PRN、3+Q3M给药方案，均可改善视力且维持改善后的效果，减少了给药次数的同时减少了给药风险和费用负担[7]。本研究应用康柏西普治疗高度近视CNV，使用1+PRN给药方案，取得了较好的效果[10]。术后1、3、6个月随访，BCVA均较术前(0.14±0.03)提高，在6个月随访时为BCVA达到(0.43±0.04)； CMT也均较术前(304.8±17.62) μm降低，在6个月随访时为(230.1±6.85) μm。术后6个月FFA检查16眼CNV完全闭合，3眼CNV大部分闭合。这可能与康柏西普能够与多个VEGF受体相结合且可穿透视网膜能力有关。

本研究表明，玻璃体腔注射康柏西普治疗病理性近视CNV的患者短期内取得了较好的疗效，1+PRN的给药方案降低了玻璃体腔注射的风险，同时减轻了患者的经济负担。因本研究样本量少和随访时间短等因素，结果还有待于大样本和长期随访研究进一步证实。

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Conbercept Intravitreal Injections for the Treatment of Choroidal Neovascularization in Pathologic Myopia

SHI Zhi-jie,WANG Xiao-xia

(Department of Ophthalmology,First People′s Hospital of Luoyang,Luoyang 471000,China)

ObjectiveTo observe the clinical effects of conbercept intravitreal injections for the treatment of choroidal neovascularization (CNV) in pathologic myopia.MethodsThe clinical records of 19 patients(19 eyes) with choroidal neovascularization in pathologic myopia were retrospectively reviewed in our hospital.All patients were treated by intravitreal injections of conbercept 0.5 mg (0.05 mL) as the first initial measurement.The best corrected visual acuity (BCVA),fluorescence fundus angiography (FFA),optical coherence tomography (OCT) and intraocular pressure were observed at 1 month,3 month and 6 month after operation.During the follow-up period,intravitreal injections of conbercept were performed again if active CNV,CNV expansion or new CNV were observed.ResultsAt follow-up period of 1 month,3 month,6 month,compared with preoperative (0.14±0.03); the BCVA were improved (all P<0.05),at 6 month it was (0.43±0.04).Compared with preoperative (304.80±17.62) μm,the central macular thickness(CMT) were decreased(all P<0.05),at 6 month it was (230.10±6.85) μm.At 6 month CNV was completely closed in 16 eyes,and almost closed in 3 eyes by FFA.During the follow-up period,9 eyes were treated with 1 time of intravitreal injection,8 eyes were 2 times,and 2 eyes were 3 times.Only 2 cases had increased transient intraocular pressure,and returned to normal after drug treatment.ConclusionIntravitreal injections of conbercept might be a safe and effective treatment method for treating choroidal neovascularization in pathologic myopia.

pathological myopia；choroidal neovascularization；conbercept；intravitreal injections

1672-688X(2016)03-0202-04DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.013

2016-05-28

洛阳市第一人民医院眼科，河南洛阳 471000

史志洁(1979-)，女，河南洛阳人，主治医师，从事眼科临床工作。

R774.5

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