滋肾凉血调周法对子宫内膜异位症合并不孕患者血清及内膜VEGF表达的影响

林　晶　赵珊琼

宁波市中医院妇科，浙江宁波315010

滋肾凉血调周法对子宫内膜异位症合并不孕患者血清及内膜VEGF表达的影响

林晶赵珊琼▲

宁波市中医院妇科，浙江宁波315010

目的通过观察中药滋肾凉血调周法对子宫内膜异位症合并不孕患者的血清及在位内膜VEGF水平的影响，探讨中药滋肾凉血调周法提高子宫内膜容受性的作用机制。方法选取120例内异症合并不孕患者，随机单盲分为中药组60例和西药组60例。中药组：轻度患者术后第一次月经来潮开始中药口服；中重度患者术后月经第一天皮下注射GnRH-a，隔28 d一次，共三针，第三针后30 d开始服用中药。西药组：轻度患者术后观察6个月经周期；中重度患者术后月经第一天皮下注射GnRH-a，隔28 d一次，共三针。采用ELISA方法检测中药滋肾凉血调周法治疗60例内异症合并不孕患者的前后血清VEGF水平及在位内膜VEGF阳性表达。结果治疗后中药组的血清VEGF水平及在位内膜VEGF阳性表达低于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论中药滋肾凉血调周法可以明显降低EMT患者的血清VEGF水平及在位内膜VEGF阳性表达，提高子宫内膜容受性。

滋肾凉血；子宫内膜异位症；不孕；VEGF

［Abstract］Objective To discuss the mechanism of TCM nourishing kidney cooling blood and regulating menstrual cycle method in improvement of endometrial receptivity by observing the influence of nourishing kidney cooling blood and regulating menstrual cycle method on serum and endometrial VEGF expression in patients with endometriosis combined with infertility.Methods 120 patients with endometriosis combined with infertility were selected and randomly and single-blindly divided into the TCM group and the western medicine group，each with 60 cases.Patients with mild symptoms in the TCM group were orally given TCM since first menstruation after operation，and those with middle to severe symptoms were subcutaneously injected with GnRH-a at the first day of menstruation，once for 28 days，three times in total，and were orally given TMC at 30 days after the third injection.Patients with mild symptoms in the western medicine group were observed for 6 cycles of menstruation，and those with middle to severe symptoms were subcutaneously injected with GnRH-a at the first day of menstruation，once for 28 days，three times in total.The serum VEGF level and positive expression of VEGF in ednometrium before and after treatment were detected by EISIA.Results The serum VEGF level and positive expression of VEGF in ednometrium after treatment were significantly lower in the TCM group than that in the western medicine group（P＜0.05）.Conclusion The TCM nourishing kidney cooling blood and regulating menstrual cycle method can significantly lower the serum VEGF level and positive expression of VEGF in ednometrium in EMT patients and improve the endometrial receptivity.

［Key words］Nourishing kidney and cooling blood；Endometriosis；Infertility；VEGF子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是一种与不孕密切相关的妇科疑难病。发病率在一般人群中约为1%～10%，在不孕妇女中高达30%～40%，而子宫内膜异位症患者中不孕的发病率为30%～50%［1］。生育期EMS虽为良性病变，但与恶性疾病有相似的特征，其最明显的特征是具有组织侵袭和血管生成能力［2］，引起体内免疫机制的改变，从而改变子宫内膜环境，不利于妊娠［3］。近年来，中医药在EMS合并不孕的患者取得了良好的疗效［4，5］。中医认为，本病的发生以肾阴虚为主，血热夹瘀为辅，故治疗上宜滋肾凉血、活血调周。本研究通过测定滋肾凉血调周法治疗前后患者血清及在位内膜的VEGF阳性变化，探讨滋肾凉血调周法提高内异症合并不孕患者妊娠率的作用机制。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年12月～2015年12月在我院住院并治疗的经腹腔镜确诊［6］的EMS合并不孕的、中医辨证肾阴虚血热夹瘀的患者120例，符合上述纳入标准的，按就诊顺序随机单盲分为中药组60例和西药组60例。中药组的平均年龄（30.39±6.57）岁，其中轻度（内异评分Ⅰ～Ⅱ期）内异症患者27例，中重度（内异评分Ⅲ～Ⅳ期）33例；西药组的平均年龄（29.41±7.25）岁，轻度内异症患者26例，中重度34例。两组患者内生育指数、分期、年龄比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。具有可比性。

1.2排除标准

①生殖系统先天性畸形或结核；②为下丘脑-垂体-卵巢轴异常所致的月经失调；③合并有重大内科疾病，如心脑血管、肝、肾及造血系统疾病者；④合并有肿瘤和糖尿病、甲状腺疾病、库欣综合征等；⑤合并有其他内分泌相关疾病，如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的疾病者；⑥依从性差，未能按时就诊者；⑦不符合纳入标准，或未按时用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效及安全性判断者。凡符合上述一项者即排除。

1.3诊断及纳入标准

参照《妇科内镜学》、《妇产科学》、《不孕与不育》、《中医医妇科学》、《中药新药临床研究指导原则》，拟：①腹腔镜下明确诊断为内异症；②符合不孕症诊断；③符合中医肾阴虚血热夹瘀血辨证标准；④年龄22～40岁；⑤签署知情同意书；⑥入本研究前1个月内未进行同类中药或其他药物治疗。术后均按美国生育协会内异症R-APS分类法，诊断为Ⅰ～Ⅳ期内膜异位症，并按子宫内膜异位症生育指数进行评分［7］。

1.4方法

中药组中的轻度患者：术后第一次月经来潮开始服用中药，按滋肾凉血调周法治疗。方药组成：经后期：熟地12 g、山茱萸10 g、枸杞10 g、紫草15 g、生蒲黄10 g、丹皮10 g、丹参30 g，同时随症加减；经前期：熟地12 g、川断10 g、公丁香10 g、紫草15 g、生蒲黄10 g、丹皮10 g、丹参30 g；经期：生蒲黄10 g、丹皮10 g、丹参30 g、桂枝5 g、桃仁10 g、乳香5 g、没药5 g，同时随症加减。连续服用3个月经周期，后再观察3个月经周期。中药组中的中重度患者：术后月经第一天皮下注射GnRH-a（诺雷得：3.6 mg/支，Astra Zeneca UK Limited生产，国药准字J20100126），隔28 d一次，共三针。第三针后30 d开始服用中药。月经来潮前服用滋肾凉血基本方：熟地12 g、丹皮10 g、丹参30 g、生蒲黄10 g、鳖甲10 g，随症加减。来潮后服用上述（滋肾凉血调周法）中药3个月经周期，后再观察3个月经周期。

西药组中的轻度患者：术后观察6个月经周期。西药组中的中重度患者：术后月经第一天皮下注射GnRH-a，隔28 d一次，共三针。月经来潮后观察6个月经周期。

1.5评价指标

1.5.1在位子宫内膜中VEGF阳性率所有研究对象术后当个月经周期排卵后第7天取子宫内膜组织（在位内膜），并在术后第6个月经周期排卵后第7天再次取子宫内膜组织，常规用10%的甲醛溶液固定，立即送至病理中心专人检测。VEGF主要在毛细血管中的内皮细胞及上皮细胞的胞浆中，以细胞浆的着色程度［8］（浅、中、深）及统计100个细胞中阳性的细胞个数来判定。组织学评分确定：阴性：细胞不着色，阳性细胞数＜10%；弱阳性：细胞轻度着色染成淡黄色，阳性细胞25%～50%；阳性：细胞着色成黄色，阳性细胞数50%～75%；强阳性：细胞明显着色，呈棕黄色，阳性细胞数＞75%。

1.5.2血清VEGF水平所有研究对象经腹腔镜确诊后术后第2天及第2次取子宫内膜当天空腹抽取静脉血5 mL，以3000 r/min离心，取上清液-2°C保存待测，采用ELISA检测，由化验室指定人员按照试剂盒说明书进行严格操作。

1.6统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析统计。计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗前后血清VEGF水平比较

治疗前，中药组和西药组的血清VEGF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组血清VEGF水平较治疗前均有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，中药组血清VEGF水平明显低于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示中药组降低血清VEGF水平优于西药组。见表1。

表1　两组治疗前后血清VEGF水平比较（±s，ng/mL）

表1　两组治疗前后血清VEGF水平比较（±s，ng/mL）

组别n治疗前治疗后t值P值中药组西药组t值P值60 60 296.3±51.2 284.1±47.5 0.605 0.554 116.4±30.3 146.4±27.1 -2.556 0.021 10.475 8.723 0.000 0.000

2.2两组治疗前后在位子宫内膜中VEGF阳性表达率比较

治疗前中药组和西药组在位子宫内膜中VEGF阳性表达率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组的在位子宫内膜中VEGF阳性表达率较治疗前同组对比，均有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）；治疗后，中药组的在位子宫内膜中VEGF阳性表达率明显低于西药组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示中药组在降低在位子宫内膜中VEGF阳性表达率方面明显优于西药组。见表2。

表2　两组治疗前后在位子宫内膜中VEGF阳性表达率比较

3　讨论

内异症是妇科临床常见病，也是疑难病。育龄期是内异症的高发年龄，与其是激素依赖性疾病特点有关。不孕患者中35%与内异症有关，近年来内异症导致不孕的发病率日趋增多［9，10］。正常女性每月受孕率为15%～25%，而EMS患者的每月受孕率仅为2%～10%。尽管手术可抑制或去除EMS病灶，改善生育能力［11］，但术后妊娠率低仍是一大难题，且随着术后时间的推移妊娠率降低［12］。有一部分患者需借助IVF-ET（辅助生育技术）达到妊娠的目的，然而其妊娠率仅为输卵管因素患者的一半。

VEGF是一种肝素结合性同源二聚体糖蛋白，为功能性细胞因子，主要由在位子宫内膜、异位子宫内膜及部分激活的巨噬细胞所分泌，可特异性地促进内皮细胞分裂，增加微小血管通透性［13，14］和血浆蛋白外渗，为血管内皮细胞的生长提供了物质基础，有利于新生血管的形成。其在正常人的很多组织中均有表达，但一般水平较低，但在子宫内膜异位症患者中，VEGF过度表达，增加血管通透性的同时，诱导了内皮细胞、成纤维细胞及炎性因子的增生，各种因素综合利用，最终形成高度血管化的间质。丰富的血液循环为异位的腺上皮细胞提供了营养支持，促进异位内膜的种植与生长［15，16］。炎性因子的增加，导致子宫内膜炎性状态，直接影响子宫内膜容受性，不利于胚胎种植。因此，子宫内膜容受性下降是内异症患者不孕的重要原因之一。

中医认为，内异症不孕的病机为肾阴虚血热夹瘀。因此，治疗上宜滋肾凉血、活血调经。同时女子月经的产生顺应阴阳消长，故用药上应注重周期用药。经后期又称阴长期，宜滋肾养精血，促使阴血恢复，达到重阴的生理状态［17］。经间期是继经后期由阴转阳的转化期。而经前期称阳长期，应治疗以益肾气为主，同时予以活血通经，为行经做好准备［18］。本研究中基本方为：生蒲黄、丹皮、丹参、熟地、鳖甲。生蒲黄：行血通经消瘀，《本草汇言》：“蒲黄，血分行止之药也，主诸家失血。至于失血之方，血之上者可清，血之下者可利，血之滞者可行，血之行者可止。“丹参凉血活血、祛瘀调经，《本草纲目》谓其“能破宿血，补新血”，能祛瘀生新而不伤正；丹皮清热凉血，活血散瘀，《本草纲目》云：“滋阴降火，……通小便血滞”；熟地养血滋阴，补精益髓，“大补五脏真阴”，“大补真水”；鳖甲滋阴潜阳、软坚散结。经后期加以：紫草清热凉血，助其凉血散瘀之效；山茱萸补益肝肾、阴阳双补，《药性论》称其：“补肾气，兴阳道，添精髓”；枸杞滋补肝肾之阴，为平补肾精肝血之品；滋阴养血，促其到达重阴之态。经前期为重阳状态，故佐以：续断甘温助阳，兼有补益肝肾、通利血脉之功；公丁香温肾助阳；加之紫草助凉血散瘀之效。经期加用桂枝、桃仁，取桂枝茯苓丸之意，另佐以乳香、没药活血止痛。现代药理学研究发现补肾中药能调整“肾-天癸-冲任-胞宫”轴，改善子宫内膜对激素的反应，有利于受孕着床［19］。现代药理研究，凉血活血中药能改善微循环，促进血液流速；能扩张周围血管，改善血液流变性，抑制凝血功能；减轻局部炎症反应，避免异位种植，且无明显不良反应［20］。

本研究发现，中药滋肾凉血调周治疗可以明显降低内异合并不孕患者的血清VEGF水平及在位内膜的VEGF阳性表达，推测中药滋肾凉血调周治疗从改善微循环、减轻局部炎症反应等方面作用，达到改善局部病变，调整整体免疫状态，降低内异合并不孕症患者中血清及在位内膜中VEGF水平，从而提高内异症合并不孕患者妊娠率。本研究可弥补西医对于内异症不孕患者术后及借助IVF-ET仍然受孕失败的患者提高妊娠的目的，并且相对价廉、不良反应少。本研究结果也充分体现了中医中药在治疗本病的优势。

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Influence of nourishing kidney cooling blood and regulating menstrual cycle method on serum and endometrial VEGF expression in patients with endometriosis combined with infertility

LIN JingZHAO Shanqiong
Department of Gynecology，Ningbo TCM Hospital，Ningbo315010，China

R711.71

B

1673-9701（2016）24-0156-04

2016-06-20）

浙江省中医药科学研究基金项目（A类）（2015 ZA188）