功能锻炼对鼻咽癌放疗后遗症张口困难的研究分析与效果观察

广东省江门市中心医院（529000）邓利秾 王羽 梁素霞 丁小凡 邹雨荷 李坊铭

鼻咽癌属于常见恶性肿瘤，在我国发病率较高，放疗属于常用疗法，而且被证实最为有效，值得首选。但是，随着鼻咽癌放疗生存期延长，后遗症张口困难发生率较高，表现为张口时颞颌关节发紧与疼痛，继续进展为关节活动受限及张口门齿距缩小，甚至讲话时口齿不清，严重情况下有牙关紧闭与进食困难等[1]，严重影响患者生活质量，需加强重视。近几年有研究显示采取张口锻炼可改善后遗症发生率，为了进一步探讨功能锻炼对鼻咽癌放疗后遗症张口困难的效果，我院实施了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究共计入选对象55例，全部为我院接诊的新确诊鼻咽癌放疗患者，入选时间为2012年11月～2013年3月。所有患者入院后均确诊，同时自愿选择放疗治疗，签署知情同意书愿意配合本次研究。随机分为2组，对照组：25例，男16例、9例；年龄16～69岁，均值45.2±3.6岁；放疗总剂量62～77Gy，均值70.52±2.65Gy。研究组：30例，男19例、11例；年龄14～68岁，均值45.5±3.3岁；放疗总剂量60～75Gy，均值70.41±2.72Gy。两组患者在前述资料上对比无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：所有患者均采取直线加速器6MV X线照射，并按照临床检查与影像学检查结果确定放疗靶区。原发灶采取面颈联合野照射，达到36Gy后则改为双耳前野或加用鼻前野照射，总计照射剂量60～77Gy；下颈部则先采取下颈前切线野照射，达到鼻咽原发灶缩野后则改用全颈前切线照射，总计60～73Gy。

1.2.2 宣教方法：传统观念上认为在放射治疗结束后或出现张口困难时才开始进行功能锻炼，但此时进行功能锻炼对改善患者的症状已无明显的帮助，Lockhart报道[2]放疗开始即行张口锻炼有利于维持最大的张口度。本研究组（规范化宣教组）更强调功能锻炼时机的重要性，因此与Lockhart报道强调的时间一致。

1.2.2.1 对新确诊鼻咽癌患者，护士与主管医生做好有效沟通，了解治疗方案后便开始进行功能锻炼指导，以专科护士制定工作方案，负责监督，责任护士为首一对一进行床边指导；专科护士每周行床边督查，每月与患者进行相关知识小讲课并现场示范功能锻炼方法后对患者进行考核，还采用试题问答的形式，以确保患者对规范化功能锻炼的掌握程度。

1.2.2.2 除确保患者掌握正确方法外还要对家属进行指导，让家属起到督导作用从而提高患者依从性。2013年本病区还通过QC活动主题分别从医、护、患及家属方面来进一步提高患者对功能锻炼的掌握率和依从性，并取得一定的成效。

1.2.2.3 制作精美、图文并茂、简单易懂的小册子分发到每位患者手上，让患者随时轻易掌握基本口腔运动、颈部运动方法与流程。

1.2.2.4 出院后的定期随访也非常重要。在放疗结束后的6月，12月，18月，24月分别对两组患者进行随访，主要了解患者后遗症的发生情况及有无坚持运动。

1.2.3 功能锻炼：本研究通过帮助新确诊鼻咽癌患者明确在放疗开始前就实施功能锻炼，即计划首次放疗前便开始张口及颈部锻炼直至放疗结束后3年乃至更长时间，放疗期间若出现口腔黏膜反应则予以对症处理后再继续锻炼，而对照组实施常规张口锻炼，即无具体时间与强度。具体的功能锻炼方法：①口腔扩张运动：尽量把口张开至最大弧度，维持5至10秒后再合上，张开幅度最大化保持牵拉感、以患者耐受为宜。②腭关节滑动：将腭关节左右两侧慢慢滑动，保持牵拉感，每一次滑动牵拉时间，维持5至10秒再复位；③叩齿运动：上下牙齿轻轻互碰，可闭口进行；④鼓腮运动[3]：鼓气至全口充盈气体后维持5至10秒，再放松并对颞颌关节与周围组织实施自我按摩；⑤弹舌运动[4]：将舌头左右上下旋转打圈；⑥伸展牙关运动：先张开口，将自制木条放在左或右方上下颌之间实施支撑锻炼（从齿进入），直至两侧牙关部分感到轻微牵拉（按张口度来确定增加自制木条数目），维持30秒再复位。以上运动方式反复循环进行，每天最少共300次。⑦通过侧颈运动-头部转动-低头运动-缩肩运动-下颌移动-手部牵拉等运动来有效缓解因颈部牵拉而加重放疗后遗症的发生。

附表 患者放疗前、放疗后2年门齿距对比（±S，cm）

附表 患者放疗前、放疗后2年门齿距对比（±S，cm）

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1.3 观察指标 观察记录两组患者放疗前与放疗结束后2年门齿距，以及张口困难发生率与患者满意率，并对比分析。其中张口困难根据程度可分为张口受限、进干食困难、进食困难、需鼻饲，而门齿距均低于3.0cm[5]。

张口困难评价标准及测量方法：全部病例均在放疗前和末次随访时采用直尺测量张口最大时的门齿距，门齿评级参照SOMA标准[6]：正常>3CM；一级2～3CM；二级1～2 C M；三级0.5～1 C M；四级＜0.5CM，其中三四级定义为严重的张口困难。

1.4 统计学处理 本次研究计数资料采取百分比表示，计量资料采取均数±S表示，利用统计学软件SPSS18.0处理，计数资料行卡方检验，计量资料行t检验，将P＜0.05作为统计学有意义的标准。

2 结果

2.1 放疗前、放疗后2年门齿距对比 两组放疗后2年门齿距有所降低，但研究组降低更小（P＜0.05），详见附表。

2.2 放疗后张口困难发生率对比 研究组放疗后张口困难发生率为33.33%（10/30），对照组则为64.00%（16/25），研究组张口困难发生率显著低于对照组（χ2=18.83，P＜0.05）。

2.3 患者满意率对比 研究组患者满意率为90.00%（27/30），对照组则为72.00%（18/25），研究组患者满意率显著高于对照组（χ2=10.53，P＜0.05）。

3 讨论

鼻咽癌属于我国比较常见的恶性肿瘤之一，从以往临床治疗来看，放疗治疗属于最为有效的治疗方法。但是，从放疗后长期生存质量来看，极易发生张口困难等后遗症，该后遗症不仅会影响患者身心健康，还会影响生活质量。尽管放疗后遗症张口困难难以完全避免，但是可采取一定的预防或治疗措施降低其发生率。总的来说，鼻咽癌放疗后张口困难发生机制主要在于放射性纤维化，在面颈联合野照射治疗后可能引发颞颌关节与周期软组织，以及咀嚼肌等发生局部反应性渗出与粘连等，进而出现纤维化形成挛缩，引发颞颌关节活动受限，从而发生张口困难。笔者参阅文献及结合自身实践，认为针对鼻咽癌放疗患者实施规范化功能锻炼可明显降低张口困难发生率，同时可提高患者满意率，因此找到最佳的宣教模式去有效的减少或减轻鼻咽癌患者放疗后遗症张口困难的发生。

我院针对接诊新确诊的55例鼻咽癌放疗患者进行研究，随机分为2组，研究组在放疗前采取提前干预护理宣教方式，及时给予规范化宣教方法，既定功能锻炼时间与强度进行训练，而对照组按照常规锻炼进行，即未规定时间与强度。结果显示两组放疗前门齿距对比无显著性差异（P>0.05），但研究组放疗后2年为3.52±0.68cm，对照组则为2.02±0.77cm，研究组显著高于对照组（P＜0.05）；研究组放疗后张口困难发生率为33.33%，对照组则高达64.00%，研究组显著更低（P＜0.05）；此外，研究组患者满意率高达90.00%，对照组则为72.00%，研究组显著高于对照组（P＜0.05）。本次研究结果与同类研究基本一致，显示鼻咽癌放疗患者放疗后若能按规范化宣教方法，长期坚持张口功能锻炼（按照既定时间与强度），可预防鼻咽癌放疗后长期生存患者的门齿距的缩小，并有效减少张口困难发生率，提高生活质量。此研究工作并于2013年在市科技项目成功立项并一直运用于临床开展工作。

鼻咽癌放疗患者长期坚持张口锻炼时，主要通过反复活动颞颌关节保持关节囊与周围软组织的柔韧性，同时增强咀嚼肌功能，可减少咀嚼肌的退行性改变或萎缩，同时加强颞颌关节与周围组织自我按摩，可改善局部血运，促进局部反应性渗出物的吸收，减少纤维化粘连形成，进而达到预防与治疗张口困难的效果。张口困难是放疗后晚期常见后遗症，是一种慢性进展过程，为此应长期坚持张口锻炼，重在预防[7]并持之以恒。从本次研究结果来看，实施规范化功能锻炼（既定方法、时间与强度的张口功能锻炼）可行性好，而且操作简单方面，尽管锻炼有点乏味，可能会不自觉减少或忽视锻炼时间与强度，但医护人员加强患者及其家属健康教育，指导患者家属加强监督与管理，在放疗结束后加强电话、短信或上门随访等处理，为减轻放疗后遗症的发生提供有力的保障，从而确保患者坚持张口锻炼。

功能锻炼是在医护人员与患者之间进行指导与培训，不影响患者治疗的进度，反而增加患者对医护人员的信任，促进护患交流。综上所述，鼻咽癌放疗患者实施既定方法、时间与强度的张口锻炼，且功能锻炼动作简单，患者易于掌握，容易在临床上推广和应用，并降低放疗后遗症张口困难发生率，提高满意率，值得借鉴。