缺血性肠病临床特点和诊治的回顾性分析

徐赛群，刘 丽，王伟宁，黄 萍，周 震

（长沙市第一医院，长沙 410005）

缺血性肠病临床特点和诊治的回顾性分析

徐赛群，刘 丽，王伟宁，黄 萍，周 震

（长沙市第一医院，长沙 410005）

目的： 通过回顾性分析缺血性肠病的临床特点，以提高对该疾病的认识，明确诊断，减少误诊率。方法： 收集长沙市第一医院消化内科及普外科收治的缺血性肠病患者40例，回顾性分析其临床表现、实验室检查、影像学检查、结肠镜检查及治疗经过。结果： 缺血性肠病临床表现特点不明显，主要表现为腹痛、腹泻、便血、恶心、呕吐及发热等。所有患者经治疗后（包括两例血管外科手术及介入）均痊愈出院。结论： 缺血性肠病多见于老年人，特别是高血压及动脉硬化，临床症状与体征无特异性，误诊率高。中老年人如出现不明原因的腹痛、腹泻、便血者，且腹痛伴有粪便隐血、D-二聚体阳性时，应怀疑本病，应尽早行血管彩色多普勒超声检查及结肠镜检查，必要时行血管CTA或造影等其他影像学检查。如能早期发现，及早治疗，多数患者预后良好。

缺血性肠病；临床特点；诊治分析

缺血性肠病也称肠系膜血管病，是由各种原因引起的肠道急性或慢性血流灌注不良所致的肠壁缺血性疾病［1，2］。缺血性肠病以往临床发病率低，但随着心血管病及糖尿病的日益增多，饮食结构的改变，以及结肠镜、血管造影技术等诊疗技术的不断发展，缺血性肠病的发病率也在不断增加，英、美国家系统分析显示缺血性肠病发病率为4.5 9.9/10万人年，而40岁以上的达到44/10万人年［3］。此疾病可累及全消化道，且临床症状和体征缺乏特异性，诊断有一定困难，容易造成误诊［4］，部分严重的病例发展成肠道坏疽、腹膜炎或中毒性结肠炎，甚至导致多器官功能衰竭死亡，预后极差。为了提高对缺血性肠病的认识，提高该病的诊断治疗水平，减少误诊率，现就长沙市第一医院 2013年10月2015年6月收治的40例缺血性肠病患者的诊治进行回顾性分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年10月～2015年6月缺血性肠病住院患者40 例，其中男27例，女13例；年龄37～86岁，平均（66.0±2.0）岁；缺血性结肠炎占8例（20%），急性肠系膜缺血占15例（37.5%），慢性肠系膜缺血占17例（42.5%）。本组中35例合并一种或多种基础病，其中高血压病占28例（70%），高脂血症占25例（62.5%），冠状动脉硬化性心脏病占20例（50%），心瓣膜病18例（45%），心房纤颤12例（30%），2型糖尿病占12例（30%），脑梗死8例（20%），其余还包括合并心力衰竭、肝硬化等。

1.2 诊断方法 缺血性肠病由于发病机制不同于其他急腹症，临床表现不典型，目前尚缺乏统一的诊断标准，主要依据临床症状及先进影像学检查。本组病例中临床症状以腹痛、便血为主，还有腹泻、恶心、呕吐及发热等。本组40例患者，入院24小时内完善血常规、粪隐血、D-二聚体等检查，发病48小时内采用实验室检查和影像学检查如B超等、部分病人完善多层螺旋CT、血管CTA、选择性肠系膜动脉造影或肠镜并取粘膜活检。

1.3 治疗方法 均予营养支持补液、禁食或流质饮食等一般治疗。合并高血压病者予控制血压，合并糖尿病予调整血糖，伴有冠心病者予抗血小板、调脂、降压等治疗。主要采用血管扩张剂（丹参、红花黄色素注射液及前列地尔）、华法令抗凝及广谱抗菌药物和静脉营养支持治疗，部分急性缺血性肠病行介入或手术治疗。

2 结果

2.1 缺血性肠病的临床表现特点 缺血性肠病的临床表现无特征性表现，主要表现为腹痛、腹泻、便血、恶心、呕吐及发热等。所有患者均有腹痛，且多在脐周或左侧腹，初始为隐痛或胀痛，渐进性加重，最后发展为持续性剧痛，压痛点不固定，有时压痛轻微，可有反跳痛，给予解痉药物，症状难以缓解。在40例患者中，自诉血便症状18例，腹胀17例，腹泻14例，便秘10例，恶心、呕吐12例，发热5例，但体温均＜38.5 ℃。

2.2 缺血性肠病的实验室检查结果 其中约 47.5%外周血血常规示白细胞（WBC）计数升高，25.0%血红蛋白（Hb）值降低（＜120g/L）；粪隐血阳性25例（62.5%）；D-二聚体检测值高于正常值上限者（＞0.4mg/L）23例（57.5%），凝血酶原时间（PT）延长占 6例（24.0%）。其中以粪隐血阳性及 D-二聚体检查升高最有价值。

表1 40例缺血性肠病患者实验室检查结果

2.3 缺血性肠病患者的影像学检查 所有患者均行彩色多普勒超声检查，阳性率为27.5%（11/40）可表现为肠腔积气，或腹部血管狭窄、血流变慢等征象；22例行全腹螺旋CT检查，阳性率为68.2%（15/22），而20例行血管CTA阳性率为 85%（17/20），表现为病变血管管壁增厚、钙化或充盈缺损，血栓形成，肠壁增厚等征象；腹部血管病变中肠系膜上动脉病变较其他偏高，而腹主动脉、肠系膜下动脉及肠系膜上下静脉病变次之，还有少部分为腹腔干、肾动脉、髂内动脉病变（如图1）。肠系膜上、下动脉造影阳性率为100%（4/4），且发现血管畸形、管腔狭窄和闭塞。

图1 缺血性肠病患者血管CTA表现为腹腔干、肾动脉、髂内动脉病变

2.4 缺血性肠病患者的结肠镜检查结果 18例患者行结肠镜检查并取粘膜活检，累及部位主要以乙状结肠、降结肠和（或）脾曲常见（占83.3%），还有部分涉及横结肠、升结肠、末端回肠及直肠。内镜表现： 病变区粘膜较多点状、片状糜烂、纵形或成片溃疡，边界清晰，上覆白苔，呈局部、阶段性或弥慢性分布，酷似溃疡性结肠炎。部分严重者肠壁局部或阶段性粘膜增厚、隆起、充血水肿明显，肠腔狭窄，活组织检查质软，出血少（图2）。病理见粘膜慢性炎症，大片坏死组织，中性白细胞及淋巴细胞浸润，形成糜烂或溃疡，可见肉芽肿形成，见纤维素血栓和含铁血黄素沉着。

图2 缺血性肠病患者的结肠镜检查结果

2.5 预后 住院天数为4 39天之间，平均为（12.6±7.5）天。40例病例经上述综合治疗，其中31例内科保守治疗有效，5例病情较重，确诊后行介入及手术治疗，4例介入或手术治疗后好转出院，1例死亡，还有4例症状缓解不明显（主要为慢性腹痛、腹胀患者），且不同意介入治疗，要求出院。

2.6 误诊情况 误诊率为20%，误诊为肠梗阻2例，急性胃肠炎1例，急性胰腺炎2例，肝硬化自发性腹膜炎1例，溃疡性结肠炎1例，急性阑尾炎1例，均在72小时内得以确诊纠正。

3 讨论

缺血性肠病可分为缺血性结肠炎（IC）、急性肠系膜缺血（AMI）及慢性肠系膜缺血（CMI）［5-6］。而根据肠道血运障碍程度不同所致临床症状的急缓则分为急性缺血性肠病和慢性缺血性肠病两大类。AMI以小肠缺血为主，IC以结肠缺血病变为主。本组患者多数存在高龄、动脉硬化、高血压、器质性心脏病、房颤、糖尿病、脑梗死、门脉高压及大手术后等高危因素。临床表现无特异性，常以腹痛为首发症状，腹部疼痛常常由于食物进入胃后，引起胃供血需求急剧增加，从而使肠供血在短时间内减少，因而出现缺血性腹部绞痛［7］。多数伴有便血、腹泻、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。此病起病急，腹痛症状重，但早期腹部体征轻，压痛部位不固定，即症状与体征分离，早期诊断困难，易误诊。之后病情发展迅速，一般情况迅速恶化，当出现肠麻痹、腹膜炎体征时，多数已有肠坏死。如不及时手术，很快出现感染性休克，则治疗困难，预后差，病死率高。 因此临床上需结合临床表现、实验室检查、影像学及结肠镜等多方面因素加以综合，最终得出诊断。缺血性肠病实验室检查无特异性，急性缺血性肠病外周血白细胞升高，或伴血尿淀粉酶可升高，而多数慢性缺血性肠病患者血常规无明显异常，部分病人可出现血红蛋白下降，D-二聚体是血栓和栓塞的重要指标，其升高对缺血性肠病的诊断有一定参考价值。

目前，缺血性肠病的诊断主要靠影像学检查技术及结肠镜检查辅助。缺血性肠病的影像学检查包括腹部立位平片、全腹彩超、全腹CT/MRI检查，及CTA血管造影等。腹部X线平片及腹部彩超是缺血性肠病较为基础的检查，但其阳性率及特异性都小。腹部CT、血管CTA及结肠镜检查更是本病诊断的重要手段。本组病例中22例患者行腹部CT检查，阳性率为68.5%，20例患者完成CTA检查，阳性率达85%。血管CTA可显示肠系膜血管改变，表现为肠系膜血管硬化、钙化、狭窄、充盈缺损，是缺血性肠病的较为直接的征象［8］。在临床中CTA更多被应用于缺血性肠病的诊断，对于闭塞性肠系膜缺血诊断的敏感性高达到96%，特异性可达到94%。而对于非闭塞性肠系膜缺血诊断价值较低。目前诊断缺血性肠病的唯一金标准为选择性腹腔动脉造影DSA，其对于腹部血管较直观的检查，有助于发现病变部位和范围，可以鉴别栓塞与血栓形成，诊断价值明显优于CTA［2］。但DSA为一项有创检查，且费用高、风险大，术后并发症多，只有在一些有技术条件的医院及经济条件好的患者才使用，应用范围尚不够广泛［9］。本组病例中仅有4例患者行DSA及球囊扩张术或支架置入进行诊断和治疗。

结肠镜及粘膜病理活检作为缺血性肠病的一种重要检查手段，特别是对于缺血性结肠炎，具有确诊意义。尤其是在便血期的内镜检查，能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断［10］。本组病例中仅有45%患者行结肠镜检查，检出率55.6%，主要是因为较多患者年龄偏大且合并高血压、冠心病等基础疾病未能完善肠镜检查。解剖学上，由于脾曲的血供刚好为肠系膜上、下动脉的移行部位，此处吻合支较少，故是结肠血供的薄弱点；乙状结肠下部与直肠上动脉之间没有边缘动脉连接，也是结肠血供的一个薄弱点。因此，结肠脾曲、降结肠、乙状结肠是缺血性肠病的病变常见部位［11］。本组中病变部位以乙状结肠、降结肠和脾曲为主（占83.3%），与国内报道一致。缺血性肠病患者，于发病72h内查肠镜可发现病变呈片状糜烂、纵形或成片溃疡，部分严重者肠壁局部或阶段性粘膜增厚、肠腔狭窄，粘膜活组织检查有助于进一步诊断。病理可见粘膜慢性炎症，大片坏死组织，中性白细胞及淋巴细胞浸润，形成糜烂或溃疡，可见肉芽肿形成，部分见炎性息肉。结肠镜检查在诊断缺血性结肠炎疾病中的准确率很高，但结肠镜检查对于慢性缺血性结肠炎，尤其在轻症或早期病人中的诊断价值尚不清楚［12］。

缺血性肠病采用静脉滴注扩血管药物丹参、红花黄素注射液及华法林抗凝治疗，可再通梗塞血管，防止和减少肠梗死范围，减少复发。对于发生严重梗塞肠坏死患者，应及早介入或手术治疗。国内外报道对于难以耐受手术者，可行血管内溶栓或球囊扩张、放置支架治疗，取得了不错的效果［5］。

缺血性肠病发病早期症状不典型，容易漏诊或误诊，但如果能够高度重视此病，特别是对于有易患因素者（如老年人、高血压、冠心病等），一旦出现典型的腹痛、便血及腹泻等症状，在排除肿瘤、胆管疾病及炎症性肠病等情况后，腹痛即使轻微，亦需考虑本病。积极完善D-二聚体、粪隐血等实验室检查，早期行腹部及血管彩色B超、CT、CTA及肠镜等检查，必要时做腹部血管造影检查尽可能明确诊断及时治疗，可提高治疗效果，改善预后。

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Analysis of the clinical characteristics， diagnoses and treatment of ischemic bowel disease experience in 40 cases

Xu Sai-qun， Liu Li， Wang Wei-ning， Huang Ping， Zhou Zheng
（Department of Gastroenterology， The First Hospital of Changsha， Changsha 410005， China）

Objective Through the analysis and summary of the clinical characteristics， diagnoses and treatment of ischemic bowel disease. In order to improve the understanding of the disease， a clear diagnosis， reduce the misdiagnosis rate. Methods Collection of the 40 cases of ischemic bowel disease treated in General Surgery and Department of Gastroenterology of the first hospital in Changsha.we make a retrospective analysis about the 40 cases clinical manifestations， laboratory tests， Imaging tests， colonoscopy and treatment after. Result Ischemic bowel disease， the main clinical manifestations were abdo minal pain，diarrhea， nausea， vomiting and hematochezia， fever etc. All patients underwent brood-routine， D-dimer， vascular color Doppler ultrasound exa mination， part underwent colonoscopy and CTA etc. All patients were cured and discharged after treatment （including two cases of vascular surgery and intervention）. Conclusion Ischemic bowel disease is more common in the older， especially those with hypertension and atherosclerosis.There was no specific clinical symptoms and signs of ischemic bowel disease，misdiagnosis rate is high. Unexplained abdo minal pain、 diarrhea、blood in the stool in the elderly， if abdo minal pain associated with fecal occult blood， D-dimer positive， the disease should be suspected early. vascular color Doppler ultrasonography and colonoscopy as soon as possible is associated with the cases. if necessary， CTA or angiography imaging exa mination. Early detection， early treatment， the majority of patients have good effect.

ischemic bowel disease； the clinical characteristics； Diagnosis and treatment analysis

R574

A

1673-016X（2016）02-0090-04

2015-10-18

刘丽，Email： 49305358@ qq.com