卵巢蒂扭转的多层螺旋CT诊断

饶 敏潘自来段 娜刘小琨徐敬慈孙芙蓉

卵巢蒂扭转的多层螺旋CT诊断

饶 敏1潘自来1段 娜2刘小琨3徐敬慈1孙芙蓉1

目的：探讨多层螺旋CT在卵巢蒂扭转中的诊断价值。方法：回顾性分析26例经手术病理证实为卵巢蒂扭转的临床资料与CT图像。术前均采用多层螺旋CT平扫，部分行多期增强扫描和多平面重建（MPR）后处理图像。结果：26例患者均表现为盆腔囊实性肿块，子宫均向实性肿块侧偏移，23例囊壁局限性增厚，3例囊壁均匀增厚，3例囊内渗血。其中17例患者经过CT增强扫描，12例实性成分无明显强化，5例轻度强化。17例见盆腔少量积液。结论：多层螺旋CT平扫结合多期增强扫描和多平面重建图像可以更好地观察卵巢蒂扭转CT表现特征，有助于提高术前诊断的准确率。

卵巢蒂扭转；CT；诊断

卵巢蒂扭转为少见的妇科急腹症之一，扭转的发病率约为2.7%［1］，任何年龄段均可发病，多见于育龄期妇女［2］。近年来，随着儿童青少年卵巢肿瘤引起扭转的发病率升高及促排卵治疗后卵巢过度刺激征引起附件扭转的发生，加上一部分扭转后自行复位的患者，故实际发病率被低估。笔者通过对26例卵巢蒂扭转进行回顾性分析，旨在探讨多层CT对该病的诊断价值，分析其CT表现特征，提高术前诊断的准确率。

方 法

1.临床资料

收集上海交通大学医学院瑞金医院北院及江苏省中医院和上海南翔医院2013年1月至2015年12月经手术病理证实的卵巢蒂扭转患者26例，所有病例均行CT平扫，17例行增强检查。年龄从14～74岁，平均（38.7±17.5）岁。主要临床表现有腹部包块、腹痛、腹胀等，所有患者均有不同程度的腹痛，17例呈突发剧烈腹痛并持续性加重，8例呈反复间断性疼痛，1例下腹部隐痛；其中11例伴不同程度的恶心、呕吐，18例发病后2天内紧急手术处理。实验室血常规检查结果10例出现白细胞计数增高。所有病例均得到相应的手术及病理证实。

2.CT检查方法

使用仪器为东芝64排螺旋CT、PHILIPS 64排螺旋CT及GE BrightSpeed Elite 16排CT，26例均行全腹部或盆腔横断面平扫，其中17例行增强扫描。扫描参数为管电压120kV，管电流300mA，层厚2～5mm，层距2～5mm，距阵768×768，增强扫描应用高压注射器经肘静脉注射非离子型造影剂碘佛醇（300mgI/ml），剂量80ml，分别于注射后35s、75s行动脉期、静脉期扫描。扫描完成后，在后处理工作站行多平面重建。影像学观察采用小组集体阅片方式，阅片小组由3位高年资腹部影像医师组成，手术结果没有告知，重点观察病灶形态、位置、囊壁及囊内密度，增强扫描强化特点，子宫偏移，与邻近结构关系及盆腔积液。

结 果

1.CT影像学表现

本组26例患者行CT平扫均显示盆腔囊实性肿块，左侧11例，右侧15例，病灶直径从5.8～20cm不等，平均约11.4cm，囊壁呈均匀增厚3例，局限性增厚23例，其中6例以下方近子宫处囊壁局限性增厚为主，厚度约0.2～3.1cm，平均2.5cm； 1 例囊壁局部见蛋壳样钙化，4例病灶内部可见不规则钙化；3例病灶囊内可见渗血（图1）；19例病灶边界清楚，光整；7例病灶边缘稍模糊；实性肿块为不规则类圆形影，肿块位于子宫右前上方3例，左前上方1例，左后下方9例，右后下方13例，子宫均向实性肿块侧偏移，薄层重建结合MPR显示实性肿块均与一侧子宫角或输卵管相连，有利于观察核明确卵巢蒂扭转的情况。17例见盆腔少量积液。扭转蒂密度欠均匀，CT值43～65HU。17例增强病灶中12例实性成分无明显强化，5例轻度强化。

2.手术及病理结果

从CT检查完到手术时间为4～35h，平均约19h，术中观测11例位于左侧附件区，15例位于右侧附件区。卵巢蒂扭转角度从360°～1800°不等，2例扭转360°，1例扭转540°，13例扭转720°，5例扭转1080°，4例扭转1440°，1例扭转1800°。23例受累卵巢附件呈现紫褐色或黑褐色，3例暗红色。26例术后病理证实19例为卵巢囊肿合并扭转，4例卵巢畸胎瘤合并扭转（图2），3例卵巢浆液性囊腺瘤合并扭转（图3）。

讨 论

图1　女性，46岁，下腹部痛3天，进行性加剧伴恶心。CT见盆腔右侧附件区囊实性肿物，壁偏心性增厚（长箭），囊内可见小斑点状出血灶，左侧囊壁及后方实性软组织（星号）影，平扫呈高密度（提示囊壁坏死出血）。病灶周围脂肪间隙模糊。术后病理：卵巢囊肿伴出血和坏死。图2 女性，17岁，反复下腹痛1年，加重1天。A. 左侧附件区一巨大混杂密度肿块，内含脂肪及钙化，有包膜，边界稍模糊； B. 病灶后下方子宫前壁可见一较高密度肿块（星号），与左侧子宫角相连；盆腔内可见弧形积液影（三角箭头）；术后病理：左卵巢成熟型囊性畸胎瘤扭转伴出血。

卵巢蒂扭转是少见但严重的妇科急腹症之一，临床表现为下腹部疼痛，与胃肠炎、急性阑尾炎、肾绞痛、卵巢囊肿破裂、宫外孕等症状部分重叠，经常造成误诊［3］。诊治不及时，扭转的卵巢会继发缺血、坏死，甚至引起腹膜炎和败血症等严重后果。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。卵巢蒂扭转的年龄以20～40岁多见，可能与这个时期妊娠及激素分泌活跃有关［4］，儿童时期发生的卵巢蒂扭转则和先天性卵巢和输卵管系膜过长及活动量大有关。引起卵巢蒂扭转病灶大小直径多在 5～15 cm范围内［5］，当病灶体积增大后，向腹腔延伸，失去骨盆的限制，活动性及扭转的风险亦增加；当病灶＞15cm时，对周围组织挤压明显而相对固定，因此较小或过大的肿瘤则很少引起扭转。卵巢蒂扭转的发病位置与周围组织脏器关系也很密切，左侧乙状结肠相对较为固定占据左侧盆腔，右侧回肠末端蠕动活跃，右侧卵巢蒂扭转较左侧多发［6-7］。本组病例发病年龄平均38.7岁，卵巢蒂扭转肿瘤大小直径平均约11.4cm，发病位置右侧多于左侧等特点和以上相关文献基本相符。

图3　女性，45岁，下腹痛伴阴道出血1天。A、B. CT平扫及增强示盆腔囊实性肿块，囊壁明显增厚并分层（长箭），密度增高，CT值54 HU；后方见一不均匀稍高密度结节影（星号），CT值50 HU，增强扫描无明确强化。C. 病灶下方壁厚更加明显。D. MPR显示骶骨前方囊肿后壁偏心性实性部分，考虑扭转的蒂（长箭）。手术病理证实左侧卵巢浆液性囊腺瘤伴扭转，囊壁及蒂出血性梗死。

卵巢蒂扭转多发生在卵巢功能性囊肿及卵巢良性肿瘤的基础上，卵巢囊肿约占扭转的54%，扭转易发生于活动度好的偏心性囊实性肿块中，最常见的肿瘤是卵巢畸胎瘤（17%），其次是浆液性囊腺瘤（13%）［8］。卵巢恶性肿瘤蒂扭转发生较罕见，原因可能是恶性肿瘤浸润生长与周围组织粘连较固定而不易发生扭转。本组26例中全部为良性肿瘤，以囊肿最多见占73.1%（19/26例），畸胎瘤合并扭转占15.4%（4/26例），浆液性囊腺瘤占11.5%（3/26例）。

部分卵巢蒂扭转病例CT平扫可见囊内及囊壁不规则斑片样高密度影，CT值＞60HU，提示病灶出血。因为卵巢接受卵巢动脉及子宫动脉卵巢支双重供血，早期主要以静脉淤血为主，随着病情进展，扭转角度加大，供血动脉受压越明显，动态增强扫描缺血部位强化越不明显。本组收集17例增强扫描病例中，12例无明显强化，5例轻度强化，术中均证实卵巢坏死呈紫黑色；所以增强扫描不强化或轻度强化可能是组织坏死的一个重要观察指标。本组病例扭转角度均≥360°，手术病理均证实囊壁发生坏死。

既往的研究中，卵巢肿块扭转均匀壁厚＞3mm，偏心壁厚超过10mm，可以考虑为卵巢扭转［9］。囊壁偏心增厚、分层状改变及分隔增厚、模糊，与术后病理表现为囊壁广泛出血、坏死相一致，出现此征象表明肿瘤蒂扭转淤血较为严重。本组26例病例中，23例囊壁偏心性增厚，以病灶下方近扭转处为主，3例病例可见囊壁分层，3例病灶内部壁旁可见斑片状高密度影，提示伴有出血性梗死。多层螺旋CT薄层重建结合MPR能更好观察囊壁的形态，寻找囊壁边缘近盆壁的偏心部分，对于辅助确立卵巢肿瘤蒂扭转的诊断有重要意义。

卵巢蒂扭转的间接征象包括盆腔血性积液、周围脂肪间隙模糊、子宫向患侧偏移等［7，10］。正常情况下盆腔道格拉斯窝内可见少量游离积液，盆腔血性积液是扭转后造成静脉回流障碍所致，肿瘤体积增大后导致组织渗血，盆腔血性积液是肿瘤淤血严重的表现［11］。本组病例中17例盆腔中出现积液影，但未见明显血性积液。7例病灶边缘脂肪间隙稍模糊，子宫均向病灶的实性侧移位，原因考虑为骨盆漏斗韧带固定于盆壁上，扭转后对子宫的牵拉所致。

卵巢蒂扭转术前诊断的准确率仅为23%～66%［12］，临床误诊较为普遍，手术切除坏死的附件组织，对育龄期妇女和儿童的生育能力造成很大的影响。本组病例中仅5例术前诊断为附件囊肿伴扭转，影像诊断准确率不高，原因可能有以下几点：①卵巢蒂扭转发病率较低，对该病了解不够。②临床读片过程中，盆腔囊性病变考虑良性时，往往不够重视，疏于观察；③看到原发肿瘤时，对继发的征象观察不仔细。大多数盆腔附件占位，子宫受压多是向健侧移位，而扭转相反；囊壁及扭转蒂平扫的高密度，增强后无明显强化也是卵巢蒂扭转的重要特征。④盆腔血性积液时，若渗出量少，积液密度轻度增高或呈不均匀少量散在淡斑片影，与少量正常盆腔游离积液还是存在一些差异，以上都需要仔细观察。

综上所述，多层螺旋CT检查可以发现卵巢蒂扭转病变特征，为临床提供有效及时的诊断信息，因此放射科医生需要更全面了解该病，仔细观察CT图像，做到早期发现早期诊断。另外，除了平扫的一些特异性征象，CT增强扫描可以显示瘤体内实性成分的强化程度，从而进一步评价卵巢蒂扭转的严重程度，对临床治疗方案的制订具有重要的参考价值。

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MSCT Diagnosis of Ovarian Torsion

RAO Min1， PAN Zi-lai1， DUAN Na2， LIU Xiao-kun3， XU Jing-ci1， SUN Fu-rong1

【Abstract】Purpose： To investigate the value of MSCT in diagnosis of ovarian torsion. Methods： The CT data and clinical information of 26 cases of ovarian torsion were retrospectively analyzed. Before operation， all patients were examined with spiral CT ， multiphase enhancement scans and multi-planar reconstruction （MPR） were performed in some patients. Results： All the 26 cases were diagnosed as pelvic cystic-solid mass， and displacement of uterus related to the mass. Cystic walls were demonstrated as irregular thickening in 23 cases and even thickening in 3 cases. There were 3 cases of patients with cystic hemorrhage. There was no obvious enhancement in 12 cases， and 5 cases had mild enhancement. A small amount of ascites was shown in 17 cases. Conclusion： Ovarian torsion can be better observed through MSCT scanning combined with multi-phase enhanced scanning and MPR images， which can be used to improve the accuracy of preoperative diagnosis.

Ovarian torsion；CT；Diagnosis

R445.3

A

1006-5741（2016）-04-0327-04

2016.03.04 ；修回时间：2016.03.31）

中国医学计算机成像杂志，2016，22：327-330

1上海交通大学医学院瑞金医院北院放射科

2江苏省中医院放射科

3上海市南翔医院放射科

通信地址：上海市嘉定区双丁路888号， 上海 201801

潘自来 （电子邮箱：zilaipanlilly@163.com）

Chin Comput Med Imag，2016，22：327-330

1 Department of Radiology， Ruijin Hospital North

2 Department of Radiology， Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine

3 Department of Radiology， Shanghai Nanxiang Hospital

Address:No.888 Shuangding Rd.， Shanghai 201801， P.R.C.

Address Correspondence to PAN Zi-lai （E-mail: zilaipanlilly@163.com）