爆裂性胸腰椎骨折经皮长尾单向椎弓根螺钉内固术后伤椎植骨处理疗效观察

赣南医学院第一附属医院（341000）杨俊 付敏 钟琼 陈新荣 魏俊

爆裂性胸腰椎骨折常规的手术治疗方式是后路切开然后复位的椎弓根螺钉的内固定术，但是该术具有创伤重、出血量大、住院时间长，手术中广泛剥离脊旁肌有可能导致晚期腰背肌功能的损害等缺点，因此影响其临床运用[1]。近年来，微创脊柱外科发展迅猛，经皮的椎弓根螺钉术已经运用颇广，在微创脊柱外科中依然是重要的技术方法[2]。为了探究该术用于治疗爆裂性胸腰椎骨折的临床价值，现截取我院收治的30例爆裂性胸腰椎骨折患者经皮椎弓根螺钉治疗情况，报道如下。

1 资料及干预

1.1 临床资料 择取2012年5月～2013年5月我院收治的30例爆裂性胸腰椎骨折患者（骨折后一周内无明显脊神经损伤），其中男21例，女9例，平均年龄为（43.2±8.9）岁。导致爆裂性骨折的原因包括交通事故骨折13例，高处坠落伤17例。骨折部位分布：胸椎14例，腰椎16例。患者在伤后一周内均不伴有明显的脊神经损伤。受伤时间距手术时间34～176h，平均(96.8±51.2)h。通过胸腰椎的X线片和CT检查诊断明确，参照Altas分型可分A型4例，B型23例，C型3例。

1.2 研究方法 30例Altas A、B、C型的爆裂性胸腰椎骨折的患者（骨折后一周内均无明显的脊神经损伤），行长尾单向的椎弓根螺钉经皮内固定术，并行伤椎植骨治疗。使用X线片和CT检测对比患者手术前、后伤椎前缘的高度、椎管的矢状径及Cobb角。手术一年后作X线片复查，对比患者伤椎的前缘高度及Cobb角有无变化。

1.3 手术方式 患者术前均行全麻，取俯卧位，两侧髂嵴及胸部下垫软枕，悬空腹部，使胸腰段脊柱过伸充分，其手术步骤：①定位椎弓根；②椎弓根螺钉经皮植入；③固定棒的安装；④伤椎植骨。手术之后要连续用3天的抗生素防止感染。

1.4 评价指标 伤椎椎体前缘的高度、Cobb角通过X线片测量，伤椎以及其上下椎体和椎管的矢状径通过CT测量，然后通过公式测量伤椎前缘的高度（%）以及伤椎椎管的矢状径（%）。伤椎前缘的高度（%）=伤椎前缘的高度/（其上一椎体前缘的高度+其下一椎体前缘的高度）×2×100%，伤椎椎管的矢状径（%）的计算公式与前缘高度的公式类似。

1.5 统计学方法 将本组研究结果的数字录入SPSS13.0行数据分析，计量资料行t检验，若结果提示P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组30例患者全部完成了手术，手术用时45～145min，手术平均用时(76±26)min；术中出血量为50～150mL，术中平均出血量(82±31)mL，所有患者均无发生神经损伤的并发症。

2.2 术后一周与术前伤椎椎体前缘的高度、椎管的矢状径和Cobb角比较：术后一周通过X线片以及CT检查得出患者伤椎椎体前缘的高度、椎管的矢状径和Cobb角三者数据如下：(96.2±5.1)%、(90.5±6.3)%、(3.1±2.5)°，与术前的数据(56.8±10.7)%、(69.2±9.1)%、(15.1±5.8)°相对比，差异具有统计学意义（P＜0.01），见附表1。

2.3 术后一年与术后一周伤椎椎体前缘的高度、Cobb角比较：14例患者在术后一年复查了X线片，他们术后一年伤椎椎体前缘的高度、Cobb角数据如下：(93.6±4.8)%、(3.5±3.2)°，与术后一周对比，无统计学差异（P＞0.05），详见附表2。

3 讨论

附表1 术后一周与术前伤椎椎体前缘的高度、椎管的矢状径和Cobb角比较

附表2 术后一年与术后一周伤椎椎体前缘的高度、Cobb角比较

3.1 爆裂性胸腰椎骨折不伴神经损伤时的治疗 近来，由于微创脊柱外科发展迅猛，经皮椎弓根螺钉的技术逐渐成熟，并在临床上广为运用。该内固定术创伤轻、出血较少、不必剥离脊旁肌便可置入椎弓根螺钉，且不必撑开椎体、复位，不影响脊柱后方结构的稳定性，凸显微创手术的特色[3]。本组30例不伴神经损伤的爆裂性胸腰椎骨折的患者在采取该术进行复位内固定后，伤椎椎体高度恢复到(96.2±5.1)%，椎管矢状径也恢复到(90.5±6.3)%，Cobb角减少到(3.1±2.5)°，效果明显。

3.2 经皮肤椎弓根螺钉的内固定疗法的特色和不足 已有的大多数报道使用的是中空椎弓根螺钉，先置入导针再顺着导针置入中空的椎弓根螺钉，该操作相对方便且安全。但是中空的椎弓根螺钉的生产对材料和工艺要求均比较高，国内现在还没有成熟的产品可用，因而限制了它的运用。本组所使用的是带有可以折断尾部的长尾单向椎弓根螺钉，在X线透视的情况下置入椎弓根螺钉，并且由上下的两小切口行轴向撑开，在固定后折掉长尾的椎弓根螺钉尾部，此时整个螺钉都进入肌肉组织内，使得皮肤不会受压迫。本组30例病人全部完成手术，而且没有发生脊神经损伤。本组用的是实心的椎弓根螺钉，并没有可以导向的导针，因而留置螺钉的难度以及风险度均不小。术者要有很好的解剖学以及影像学的知识，对椎弓根和毗邻结构的关系要熟悉，避免在置钉的时候误入椎间孔和椎管内导致脊髓以及神经根的损伤。因为椎弓根的入钉点并没有暴露，故而必须依赖X线透视确定椎弓根开孔的位置，开始不熟练时术者及患者会受到较多的X线辐射，手术时间也长，但是熟练后，可以手眼分离的时候，术者和患者收到的X线辐射及手术时间会显著减少。

3.3 该术用于治疗爆裂性胸腰椎骨折的适应症 ①爆裂性胸腰椎骨折一周以内，Altas A、B和C型均可以。②椎管的侵占率≤50%，椎管内没有翻转的骨块。③不伴有脊神经的损伤，或者只有较轻的根性感觉异常，肌力以及括约肌的功能没有异常。④没有严重的骨质疏松。后纵韧带完整的情况下，椎弓根螺钉内固定由于在轴向撑开因而有间接的复位和减压的用处，但是本组30例患者术后的椎管侵占率依然有(9.5±6.3)%（侵占率（%）=1-椎管矢状径（%）），这说明该复位和减压的作用其实不是很大，这跟以往的一部分研究结果一致。因此，伴有显著的脊神经损伤或者椎管侵占＞50%的患者均不适宜采取经皮内固定术治疗。

3.4 本组爆裂性胸腰椎骨折患者的治疗除了采取经皮的椎弓根螺钉内固定术外，还应该同时采取经椎弓根伤椎植骨填充腔隙，以避免伤椎空壳形成，防止后期椎体高度丢失。本组有14例患者在术后随访一年，伤椎前缘的高度和Cobb角均没有明显改变，这可能也是伤椎植骨起的作用，当然远期的效果还是有待之后的观察。因为没有行节段融合术，所以要在骨折愈合以后尽早地取出内固定以防止椎弓根螺钉断裂。