从医学教育认证探讨医学教学改革

首都医科大学附属北京胸科医院（101149）于大平

医学教育认证是指由专门审查机构所采用的具有明确标准和程序的，对医学教育机构所实施的审核评估过程。在2005年，世界卫生组织联合WFME世界医学教育联合会发布了《本科医学教育认证指南》，这也是世界范围内医学院校教育认证的发展开端。2006年，我国哈尔滨医科大学成为首个中国医学教育认证试点，由此医学教育认证在我国医学院校开始逐步实施。

1 医学教育认证实施背景下的医学院校改革转化

近些年来，我国众多医学院本科教育得到了医学教育认证的高度认可，而且其教育机制的成功经验也逐渐传播开来，培养了一批综合能力出色的医学人才。可以看出医学教育认证的实施对医学院的教育改革转化辅助能力是相当强的，从这些实践经验中我们也总结了“三个转化”，证明了在医学教育认证背景下我国各大院校在教学改革上的突破与进化。

1.1 课堂教学角色的转化 所谓课堂教学角色的转化就是从传统以教师为中心向以学生为中心进行转化。在传统教学中，我国医学教学主张教师“教”，无论是理论还是实践都非常重视对知识的灌输，在培养学生对知识的理解与掌握方面非常严谨，它体现了一种对医学知识的继承，同时也是对权威的尊重。在今天的眼光看来，这种传统教学模式会无形削弱学生的自信心，限制他们思维的发散，同时不利于学生独立自主的思考能力和创新意识。诚如我国教育学家陶行知先生所言“青年教育，应着重于养成其创新精神，而不应养成书痴，或旧时代之传承者。”此观点也证明了在高等医学教育改革背景下，对教学方法的改革应该首当其冲，做到以学生为课堂核心主体，以发挥学生的内在潜能与创新意识为先，这样才能实现从教师到学生的教学核心转化。

在以学生为核心的转化机制下，医学教育认证就必须发挥以学生为主体的核心效能，并以此为目标来构建教学方法。

1.1.1 PBL教学法 PBL（Problem-based learning）即以问题为基础的学习方法，它是目前国际上较为流行的教学方法。PBL所强调的将教学内容设置于复杂且有意义的情境当中，教师作为辅助者引导学生解决情境中所设置的问题，然后教会学生去自学掌握问题背后所涉及的各种医学知识点。在高等医学院校中，以PBL为主的教学是必须实施的，这也是医学教育认证所重点强调的重要教学方法。这主要还是因为PBL能够在一定程度上发挥学生的主体作用，并能够协助教师完成因势利导、潜移默化的教学过程，更加利于学生对知识的主动获取，并培养他们提高发现和解决问题的能力[1]。

1.1.2 临床床旁教学 床旁教学也是临床教学的核心方法，它以小组为主要学习模式，在教师的引导下围绕临床的一些真实病例展开医学知识实操学习。这种临床教育最能提升学生在理论与实践方面知识的结合能力，同时让学生打开眼界，了解更多真实的医学临床问题，对他们未来走上行医岗位非常有帮助。

1.2 课程整合方向的转化 在我国的医学院校中，课程的设置主要以学科作为中心，以教师传授理论知识作为重点，是典型的纵向课程体系。这种体系中所强调的是学科教学的完整性与系统性。但是这种古典的教学模式不能明确反映现代医学的发展状况，这为学生在内容学习中从理论到实践的衔接跨越增加了难度，不利于临床医学教育的展开，而且久而久之学生的思维能力也会趋向于单一化，综合应用知识分析问题的能力严重欠缺。

基于上述问题，以医学教育认证为基础就要求现有的医学教学应该参考GMER(Global minimum essential requirements in medical education)全球医学教育最基本要求中的60条教育结果，以“学科优先、系统根基”的基本理念来从传统医学学科向系统为主的整合课程模式转变。转变的目的就在于适应目前全新的医学教育模式需求。举例来说，如果以系统整合作为基础来构建医学课程的体系框架，就可以将其设置为系统整合、技能、临床实践核心三大模块，见附图1。

从附图1可以看出，在以系统整合为基础的医学课程体系中，它基本实现了基础理论之间、基础与临床之间的双向教学内容整合。它推崇围绕技能模块与能力培养为主体的医学技能教学、临床教学等等。在这种从学科到系统的转变过程中，像PBL、床旁教学等课堂模式都可以采纳，它也是希望学生能够通过转化来领悟医学教育的整体性和交叉融合性，并尽早接触临床教育，培养学生的多元化思维，进而解决一些综合性问题，达到医学教育人才培养的基本标准与目的。

1.3 考评模式的转化

1.3.1 形成性评价 在医学教育认证中，形成性评价是被重点提出的，它希望改变传统中医学教学评价缺乏全面认识、仅以终结性评价为主的弊端，通过对学生学习过程的实时监控与测评来诊断实际教学过程中所存在的问题，同时也发现课堂上学生在自主学习过程中所存在的种种困惑。所以说，形成性评价为教学活动提供了实时信息反馈机制。通过反馈意见，学生能够在学习过程中总结成功经验，认清自身在学习过程中所存在的现实差距，并根据这些差距来修正学习计划方法，以便于达成最终的学习目标。在医学院中这种形成性评价的意义极大，它在教学过程中应用性灵活，且具有诸如自评、互评等丰富的动态评价机制，对医学生的学习进度调节及主观学习意识提升都有帮助，真正实现了对学生的全面发展促进。

1.3.2 客观结构化医学临床考核 客观结构化医学临床考核（ObjectiveStructured Clinical Examination）是上世纪70年代美国的Hraden博士所倡导的基于客观理论的临床能力评估考核方法。它所模拟的是医学临床场景中，针对标准化病人所展开的临床能力测试。该考核模式的特色就在于它能够有效避免传统考核中所存在的评分变异性和偶然性，能够更加客观、公平、真实和全面的反映学生医学临床实操能力，因此该方法也得到了医学教育认证的高分评价，成为了当今评估医学生临床技能的主要标准。可以说，在面对如今日益规范的医疗行为法制化环境将OSCE引入医学院教育是极为必要的。在我国广东省某医学院就引入了OSCE模式，该校为学生设置了围绕“8短站+4长站”的多站考核模式，提出了诸如内外科、儿科、妇产科、急救科、视频纠错及问诊等项目，希望全面考核评价学生在临床方面的分析能力与解题思维能力，另外这种分站考核对医学生的交流能力也是一种提升[2]。

附图1 基于系统整合为构建基础的医学课程体系框架示意图

附图2 X医学院临床医学专业教学改革模式流程示意图

2 基于医学教育认证的医学教学改革案例分析

2.1 X医学院基于医学教育认证的医学教学改革概述 X医学院在临床医学专业方面具有一定优势，被评为省级特色专业建设试点和新一代医学教育认证试点。该校从2015年开始推行临床医学教学改革，希望借此机会来推进教学实践内容及模式，强化实践教学环节，并提高医学生解决临床实际问题的综合思维能力。

2.2 教学课程体系优化改革流程 X医学院在课程设置改革方面严格遵循了医学教育认证机制，希望做到以学生职业胜任能力培养为基本导向，全面促进校内医学人才素质的提升，并同时注重课程设置的综合性优化，促进医学与人文教育课程的一体化构建，达到“以患者为中心”的基本理念。

在医学教育认证的指导下，X医学院主要以基础医学科学教育、社区为基础构建临床教学资源整合体系，分别设立“临床”、“临床相关”两个基本课程平台，再从两个平台延展出新的课程，希望实现对早期基础临床课程及接触临床课程的双向渗透。具体如图2所示。

从附图2可以看出，绝大多数基础课程都是以实验课为基础进行综合性、设计性延伸的，它们的目标就是实现实验教学探索，并结合理论课程（比例为理论课程1∶实验课程0.7）推动临床实践教学的改革进程。

2.2.1 对实验课程的综合性、设计性改革 X医学院建立了以经典性试验为基础的“基础及专业基础实验项目平台”、以综合性设计为基础的“主题实验项目平台”、以自主选题、择优立项为基础的“选修实验项目平台”。它们完全以自主选题、择优立项为原则，其课程项目比例也保证了比较合理的占有比例，基本为1∶8∶1。

2.2.2 建立“小学期”制度 X医学院建立“小学期”制度的优势就在于保证了两个学期教学进程的连贯性。即在暑假期间组织学生进行为期4周的校外见习活动，主要到医院进行临床实践学习。而寒假期间则组织为期10天的学生社会实践活动，开阔他们的视野及思维，主要是去社区及乡镇的卫生院参加见习活动，并取得了不错的效果。

2.2.3 建立临床实践教学体系 X医学院建立临床实践教学体系的目的是为了快速提高学生的临床技能，以理论学习、临床实践、模拟训练三位为一体开展有机教学模式，完善临床实践教学体系。为此，X医学院还专门建设了临床实践教学综合中心，通过全科医学生培训作为未来人才发展项目，完成了围绕城市6家附属医院的全学科医学生培训体系构建，以“预习-模拟-临床为临床实践学习循环模式，充分保证了该校医学生的临床技能训练需求[3]。

3 小结

现代医学教育认证推动了医学院校在教学改革方面的大胆尝试，也证明了医学院要想出人才，就必须转化传统教学观念和做法，将教学核心从个体转向群体、将教学内容从学科转向系统、将教学评价从单一化转向多元化，只有这样才能深化医学教学改革主体，体现医学教育认证的真正目的和价值所在。