头颅MRI对急性颅内大动脉梗死动脉溶栓患者的筛选价值

韩　凝，张　帆，郜利会，李亚玺，郭贵军，王建华,4*

(1.河北医科大学研究生学院，河北 石家庄 050017；2.河北医科大学神经病学教研室，河北 石家庄 050017；3.河北省人民医院放射导管室，河北 石家庄 050051；4.河北省人民医院神经内二科，河北 石家庄 050051)



·论著·

头颅MRI对急性颅内大动脉梗死动脉溶栓患者的筛选价值

韩凝1,2，张帆3，郜利会3，李亚玺3，郭贵军3，王建华1,2,4*

(1.河北医科大学研究生学院，河北 石家庄 050017；2.河北医科大学神经病学教研室，河北 石家庄 050017；3.河北省人民医院放射导管室，河北 石家庄 050051；4.河北省人民医院神经内二科，河北 石家庄 050051)

目的探讨急诊头颅MRI筛选急性脑梗死患者进行动脉内溶栓的价值及短期预后。方法选择急诊磁共振成像及磁共振血管造影证实的大动脉闭塞患者30例。应用尿激酶经股动脉选择性动脉溶栓治疗急性大动脉闭塞，尿激酶应用最大剂量90×104U，或者血管再通以后停止灌注。TIMI分级2～3级被视为血管再通良好，3个月后的改良Rankin量表评分0～3分视为预后良好。结果对30例患者进行90 d随访，其中预后好患者18例,预后差患者12例，预后好患者入院美国国立卫生研究院卒中量表评分低于预后差患者，位于大脑中动脉患者比例和TIMI分级2～3级患者比例多于预后差患者，差异有统计学意义(P<0.05)。30例患者血管成功再通率为56.7%(17/30),与颈内动脉和椎基底动脉闭塞相比，大脑中动脉闭塞患者行动脉溶栓后再通率较高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过急诊检查头颅MRI筛选大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓治疗方法可靠；大脑中动脉闭塞者预后好，再通率高。

脑梗死；动脉溶栓；磁共振成像

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.021

针对颅内动脉闭塞导致的急性缺血性卒中患者实施快速、完全的血管再通能够获得良好的预后[1-4]。虽然静脉溶栓能够明显改善患者的临床预后[5]，但较短的治疗时间窗和低再通率并不能令人满意[6-7],而动脉内溶栓能够增加动脉的再通率。虽然美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分和神经系统查体在判断是否为大动脉闭塞上能够充当一个重要的工具，但确定颅内大动脉是否闭塞对侵入性治疗有着决定性意义[8]。急诊检查脑血管造影(digital substraction angiography, DSA)对大多数医院来说并非难题，但避免不必要的DSA对未来动脉溶栓的研究有重要意义。尽管很多非侵入性检查，如磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)和冠状动脉血管造影对血管狭窄的判断欠准确，但作为评估颅内动脉狭窄和闭塞的工具仍具有很大价值[9]。头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和MRA对动脉溶栓患者进行筛选鲜有报道[10-11]，且其可靠性和价值仍不可知。因此，本研究采用MRI及MRA筛选适合动脉溶栓的脑梗死患者，并评估患者短期功能预后。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年5月—2015年5月在河北省人民医院影像科导管室经急诊头颅MRI筛选的急性缺血性卒中颅内大动脉闭塞患者33例，排除3例严重狭窄患者，纳入符合条件患者30例，男性20例，女性10例，年龄40～80岁，平均(58.1±10.2)岁。入选标准：年龄18～80岁；急性脑梗死的诊断符合第四次全国脑血管病会议通过的急性缺血性卒中诊断标准；前循环发病6 h以内，后循环发病24 h以内；头颅CT无颅内出血，且提示组织无明显不可逆性改变；患者或家属签署知情同意书。排除标准：既往颅内出血，包括可疑的蛛网膜下腔出血；近3个月有心肌梗死史；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；体检发现有活动性出血或外伤；正在使用肝素或者抗凝药；血压>180/110 mmHg；血小板计数 <100×109/L；血糖<2.7 mmol/L；MRA或者DSA未发现有大动脉闭塞。

收集性别、年龄、入院NIHSS评分、临床评估时间及卒中危险因素。临床评估时间定义为从症状发作开始(或最后1次见到状态仍好，醒来却发现了卒中)到第1次神经系统评估的时间。高血压病史：既往确诊且目前正在服用降压药物，或急性期(1周)后采用2011年WHO确定的标准，即至少2次测量收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。糖尿病史：既往确诊且目前正在应用降糖药物，急性期后至少2次检测空腹血糖≥7.0 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L)，或任意时刻血糖≥11.1 mmol/L，或经糖耐量试验明确诊断者。高脂血症史：以总胆固醇≥5.2 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≥2.6 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇≤1.0 mmol/L，三酰甘油≥2.3 mmol/L为血脂异常指标。吸烟的定义：到确诊时为止患者一直吸烟(超过5年，≥5支/d)或已戒烟但未超过5年。冠心病史：为病史中记录有明确的心功能不全或仍口服抗心力衰竭药物。心房颤动病史：指患者既往有明确阵发性心房纤颤病史，或本次发病后心电图或心电检测证实。NIHSS评估：由统一规范化培训的神经内科医师进行，使用中文版NIHSS评分。30例患者基本临床资料见表1。

表1　30例急性大动脉闭塞患者的基本资料

1.2方法证实颅内大动脉闭塞，应用美国GE公司生产的3.0T MRI机对入选患者行头MRI+MRA扫描，常规轴位T1WI(TR/TE=500/11 ms)、T2WI(TR/TE=3 400)，快速FLAIR(TR/TE/TI=9002/56/2200)，层厚5 mm，间距1 mm。采用三维时间飞跃(3D-TOF)法进行动脉成像。参数：重复时间 29 ms，回波时间 6.8 ms，视野 220 mm×200 mm，翻转角度20 °，有效层厚1.2 mm，矩阵256 mm×192 mm。获得100个2 mm层厚的连续层面。所有图像均在10 °间隔内以最大密度法重建图像。同时记录发生症状到进行MRI检查的时间。应用德国Siemens公司生产的Artiszeego Ⅲ机型进行动脉溶栓操作。采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入5 F动脉鞘，常规进行全脑血管造影，明确责任血管，将微导管放置在邻近血栓的近心端，溶栓药物使用尿激酶，每15 min 12万U到最大剂量90万U或者血管再通为止。

血管再通采用TIMI分级评估：0级，完全闭塞；1级，部分再通，但是充盈不全；2级，部分再通，充盈完全；3分，完全再通。2～3级为血管再通成功。由专门神经科医师询问详细病史，进行NIHSS评分和90 d改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)评分随访。mRS评分0～3分为预后好， mRS评分4～5分或死亡为预后差。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1随访结果对30例患者进行90 d随访。有2例发生了颅内出血，其中1例在院内死亡，另1例随访时因肺感染而死亡。预后好患者18例,预后差患者12例，比较不同预后患者一般资料显示,2组年龄、症状到溶栓时间、尿激酶使用剂量差异无统计学意义(P>0.05)；而预后好患者入院NIHSS评分低于预后差患者，位于大脑中动脉患者比例和TIMI分级2～3级患者比例多于预后差患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　不同预后患者临床资料比较

2.2不同闭塞血管动脉溶栓后血管再通比较以TIMI分级2～3级作为血管再通成功标准，分析颈内动脉、大脑中动脉及椎基底动脉血管再通情况。结果显示30例患者血管成功再通率为56.7%(17/30)；与颈内动脉和椎基底动脉闭塞相比，大脑中动脉闭塞患者行动脉溶栓后再通率较高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　不同闭塞动脉血管再通情况比较　 (例数,%)

3　讨　　论

本研究通过急诊检查MRI来对急性缺血性卒中患者进行分类，确定是否动脉溶栓是可靠的。针对急性脑梗死治疗，所有指南均未推荐常规检查MRI，但MRI能够迅速评估患者的病情，对下一步治疗进行规范化指导越来越获得认可[12]。表明积极、有效地实施动脉溶栓是可靠可行的[13]，然而没有明确证据证实动脉溶栓优于静脉溶栓，仅有少数研究表明动脉溶栓更适于近心端大动脉的闭塞[14]。由于本研究治疗方案需要急诊科、磁共振室、神经内科和介入导管室多个学科配合才能完成，这些因素可能使结果有所偏差。很多研究者预测，急诊检查MRI进行筛选很可能加入到未来动脉溶栓的治疗指南中，从而成为动脉溶栓前不可缺少的检查[10]。

MRI在筛选动脉溶栓患者上比CT具有明显优势。急诊检查MRI和MRA对证实组织水肿坏死及大动脉闭塞有非常重要的价值；慢性微出血在CT上很难发现，而MRI特殊序列上能够很好地显示，从而指导治疗。提示虽然以有限的延长治疗时间窗为代价，患者也可能获益，尤其是对那些超过静脉溶栓时间窗的后循环患者。在本研究中33例进行了MRI和DSA，其中DSA证实30例患者存在大动脉闭塞， 3例严重狭窄。有研究显示，与DSA相比，根据临床症状和CT仅仅能诊断65%的大动脉闭塞[15]。本研究中MRA证实大动脉闭塞的阳性率为90.9%(30/33)，提示通过MRA来判断大动脉闭塞能够很大程度上减少不必要的有创介入治疗。

一般认为，大脑中动脉闭塞患者有更好的再通率和预后。本研究中总体再通率为56.7%(17/30)，大脑中动脉再通率为80.0%(12/15)，颈内动脉再通率为50.0%(2/4)，椎基底动脉再通率为27.3%(3/11)。与国外报道的再通率相符[16-17]。提示大脑中动脉闭塞有更好的预后，前后循环的治疗时间窗不一致可能是这种差异的主要原因。本研究结果显示,随访90 d时有2例患者死亡，并且这2例患者都是椎基底动脉闭塞, 病死率为18.2%(2/11)。与文献报道的椎基底动脉病死率为75%～100%不相符[18]。可能与入选患者的年龄、病情严重程度和样本量小有关。越来越多的证据提示，对椎基底动脉闭塞患者，尤其是超过静脉溶栓时间窗的患者，进行动脉溶栓可能是获益的[19]，通过急查MRI来证实诊断和闭塞的血管，并且指导治疗是今后进一步的研究方向[20]。

本研究症状出现到开始动脉溶栓的时间比其他报道的要长，这可能是因为行MRI花费了更多的时间，提示应进一步优化急性卒中院前、院中的诊疗流程，加强绿色通道的建设和管理，缩短治疗时间窗。此外，本研究入组的患者初始NIHSS评分较高，很多患者有不同程度的意识障碍、失语和精神症状，在动脉溶栓前需要更多准备时间。在未来的研究中，可以通过删减MRI序列、缩短检查时间，为及时动脉溶栓提供机会。通过MRI筛选患者进行动脉溶栓还存在以下缺点：要求专业的全天候的神经内科、介入科、神经影像团队；对费用和设备有更高的要求；对使用重组人组织型纤溶酶原激活物进行治疗的患者，3～4.5 h的治疗时间窗使通过MRI筛选患者进行溶栓变得不可能。

总之，虽然需要更多的证据支持和具有一些不足，动脉溶栓前急查MRI证实颅内大动脉闭塞进而指导治疗方案的制定是可行和可靠的。在未来的动脉溶栓治疗研究中，也许急查MRI会成为治疗方案中必不可少的一部分。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-06-07；

2016-09-03

河北省中医药管理局科研课题(2013029)

韩凝(1990-)，男，河北宁晋人，河北省人民医院医学硕士研究生，从事血管性认知障碍诊治研究。

R743.33

B

1007-3205(2016)09-1076-04