集体康复训练对卒中后焦虑抑郁情绪及日常生活活动能力的影响

马　将，闫晓丽，黄　洁，韩振萍*，张玉红，谢鹏程

(1.河北省石家庄市第一医院康复医学科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第三医院骨科中心，河北 石家庄 050051)



·论著·

集体康复训练对卒中后焦虑抑郁情绪及日常生活活动能力的影响

马将1，闫晓丽2，黄洁1，韩振萍1*，张玉红1，谢鹏程1

(1.河北省石家庄市第一医院康复医学科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第三医院骨科中心，河北 石家庄 050051)

目的观察集体康复训练后脑卒中偏瘫患者焦虑抑郁情绪及日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)的改善情况，为探究偏瘫康复提供新的思路。方法收集脑卒中偏瘫患者80例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各40例，干预4周后观察组丢失2例为38例，对照组丢失5例为35例。2组均给予康复科常规护理及宣教，对照组采用常规康复训练，而观察组采用集体康复训练。干预4周后，评价并比较2组焦虑和抑郁发病率及ADL评分。结果观察组干预后焦虑和抑郁发病率较对照组明显减少(P<0.05)；干预后2组ADL评分均较干预前明显升高(P>0.05)，但观察组升高幅度大，干预后观察组ADL评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论4周集体康复训练能够明显改善患者焦虑抑郁情绪，提高ADL。集体康复训练模式是实用、有效的治疗措施，并且为患者提供了一种积极、愉悦、丰富的康复环境，为脑卒中康复提供了新思路。

偏瘫；康复；焦虑；抑郁

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.003

[Abstract]ObjectiveTo explore the effects of group rehabilitation therapy on anxiety and depression， as well as activities of daily living(ADL) for patients with hemiplegia following stroke. MethodsEighty patients following stroke with hemiplegia were collected. They were divided into observation group(40 cases) and control group(40 cases) by the random number table. After four weeks intervention， observation group lost 2 patients, control group lost 5 patients. All patients received rehabilitation nursing and education. Control group with conventional rehabilitation training， but experimental group patients received group rehabilitation therapy for four weeks. Then， after four weeks, anxiety and depression as well as ADL score were compaired between two groups. ResultsIn observation group，the mood of anxiety and depression were significant improvement after intervention(P<0.05). The score of daily life activity after the intervention in the two groups were obviously higher than that before the intervention(P<0.05). The score of daily life activity after the intervention in the observation group was obviously higher than that of control group(P<0.01). ConclusionFour weeks group rehabilitation therapy can significantly improve patients' anxiety and depression as well as improve the ADL. Group rehabilitation therapy is a practical and effective treatment, and provides patients with a positive, pleasant and rich environment as well as provides a new idea for stroke rehabilitation.

脑卒中偏瘫患者存在焦虑、抑郁情绪导致患者不愿主动参与康复训练，不能完成治疗师布置的作业任务，严重影响患者日常生活能力(activities of daily living,ADL)的恢复。同时患者卒中后因本身疾病困扰、生活自理能力下降又会加重焦虑、抑郁情绪。虽然已证实康复训练、心理治疗等可不同程度改善卒中偏瘫患者的焦虑抑郁情绪及ADL，但是由于患者接受康复治疗时间短以及传统“一对一”的康复训练方式不能充分调动患者的主动性和积极性，影响到患者功能的全面恢复。而集体康复模式正是让功能相似的患者分组进行训练，充分调动患者积极性，延长锻炼时间。本研究前瞻性比较集体康复训练模式和常规康复训练对脑卒中偏瘫患者的康复效果，旨在为偏瘫患者康复提供新的治疗方法。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年12月—2015年9月在河北省石家庄市第一医院康复医学科住院治疗的脑卒中偏瘫患者80例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各40例。干预4周后，观察组因出院丢失2例为38例， 男性22例，女性16例；年龄50～74岁，平均(58.24±3.54)岁；平均病程(21.36±2.43) d；脑梗死21例，脑出血17例。对照组因出院、患者不愿意配合丢失5例为35例，男性19例，女性16例；年龄51～75岁，平均(56.65±4.16)岁；平均病程(20.65±2.13) d；脑梗死18例，脑出血17例。2组性别、年龄、病程、卒中类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究均经患者及家属知情同意，签署知情同意书，并报我院伦理委员会备案。

1.2入选标准和排除标准入选标准：依据1995年全国第4届脑血管病会议修订的诊断标准[1]，同时经CT或MRI证实为脑卒中并为首次发病，且均有偏瘫；所有患者均意识清楚且生命体征平稳；年龄50～75岁；右利手；存在肢体运动功能障碍且运动功能障碍对评定及训练的影响不明显；患者知情且接受合作事宜。排除标准：心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能障碍；四肢瘫痪；重度精神、心理、视觉、听理解障碍；痴呆。

1.3方法2组均给予康复科常规护理及宣教。对照组给予常规康复训练，包括每周进行6 d“一对一”康复训练，每次40 min，采用训练方法有：①Brunnstrom训练促进肢体运动功能的恢复；②神经肌肉电刺激促进神经功能的恢复；③神经促通技术训练促进患者本体感觉的恢复；④Berg平衡训练促进平衡的恢复；⑤作业疗法促进日常生活能力的恢复等。观察组给予集体康复训练，将观察组40例患者依据功能评定分成5个小组，每小组8例患者，每周进行6 d集体康复训练，每次40 min，每组由一名治疗师做引导员，另一名治疗师做辅助引导员，内容包括：①引导员指导患者集体学习床上翻身、坐起、床—轮椅转移等训练；②在站立架前训练站立时，引导员指导患者进行相同内容的上肢作业活动；③引导员统一指导患者进行站立迈步训练，并用反馈镜实时反馈，要求患者向表现优秀者学习；④引导员统一指导患者进行步行训练，要求同上；⑤引导员指导患者同时进行穿脱衣服，自己进食、洗漱等日常生活活动训练，所有训练由辅助引导员帮助指导并监督完成。随着患者病情的逐步恢复，每周在5个小组间进行评比，选出5例进步最快、表现最好的患者，以贴小红花的形式进行奖励，激励患者的同时对其他患者起到示范作用，以此来提高训练的积极性，增加训练的趣味性，创造愉悦的训练环境。另外，每周三下午在训练后由康复医师、治疗师、护士以座谈会的形式集中为患者开展康复教育1次，每次时间1 h，讲解康复知识、训练方法、注意事项、康复护理知识以及二级预防知识等，由治疗师利用现场讲解+操作示范+医患互动的方式进行集体康复教育，课后解答患者或家属提出的问题，患者之间亦可进行互动交流，并让表现优秀者说出自己的心得体会，分享经验。

1.4疗效评定标准2组患者在进行4周集体康复训练干预后，采用改良巴氏日常生活能力量表对患者进行ADL的评价[2]。汉密尔顿焦虑量表(14项版本，HAMA14)、汉密尔顿抑郁量表(24项版本，HAMD24)是临床上评定焦虑、抑郁状态应用最普遍的量表，其简便易操作，标准清晰明确。HAMA14、HAMD24评定的标准为：HAMA14>7分存在焦虑情绪；HAMD24>7分为存在抑郁情绪[3]。在干预前、后由不了解干预情况的专门评估医师对所有患者进行HAMA14、HAMD24及ADL评定。焦虑患病率=焦虑患者例数/入组例数×100%；抑郁患病率=抑郁患者例数/入组例数×100%。

1.4统计学方法应用SPSS17.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组干预前后焦虑和抑郁检出率比较干预前，2组焦虑和抑郁检出率差异均无统计学意义(P>0.05),干预后观察组焦虑和抑郁检出率均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　2组干预前后焦虑和抑郁检出率比较Table 1　Comparison of detection rate of anxiety and depression before and after the intervention between two groups　(例数，%)

2.22组干预前、后ADL评分比较干预前，2组ADL评分差异无统计学意义(P>0.05),干预后，2组ADL评分均较干预前明显升高(P>0.05)，但观察组升高幅度大，干预后观察组ADL评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表22组干预前后ADL评分比较

组别例数干预前干预后tP观察组3842.95±7.5280.75±8.809.7520.000对照组3543.15±9.1157.90±7.443.5840.025t2.4527.521P0.8430.000

3　讨　　论

卒中后焦虑和抑郁是脑卒中患者常见的情绪障碍。焦虑、抑郁症状延缓了患者的神经功能恢复，对日常生活能力的恢复有很大影响[4]。研究发现卒中后焦虑抑郁的患病率为30%～50%[5]。本研究结果显示，卒中后偏瘫患者焦虑患病率为56.16% (41/73)，抑郁患病率为35.61%(26/73)。与相关报道基本相似。

卒中后焦虑抑郁的发病机制尚不明确，目前主要有以下几种学说：①神经内分泌学说，认为卒中发病后阻断了脑干与皮质联系的单胺神经元和肾上腺素能神经元及其传导通路，导致脑内5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等递质减少而诱发焦虑、抑郁[6]；②炎症学说，Noonan等[7]认为，炎症可以在某些条件下引起机体代谢紊乱，进而影响脑内神经递质的释放，引起焦虑、抑郁症状；③下丘脑—垂体—甲状腺轴变化学说，研究发现脑卒中焦虑抑郁患者血清游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素增高和促甲状腺激素降低明显，且给予这些患者少量的左甲状腺素治疗后焦虑、抑郁症状得到改善[8]；④反应性机制学说，Ormstad等[9]认为卒中后焦虑抑郁的发生与心理和社会因素有关，卒中患者因生活自理能力下降、家庭社会支持不到位、缺乏安全感等不良因素导致产生焦虑、抑郁情绪。

目前学者一致认为，影响患者焦虑抑郁的主要因素包括性别、对并发症的恐惧心情、住院产生的高额费用等，而焦虑抑郁程度又与脑卒中相关并发症发生率密切相关，存在并发症的患者更容易出现各种心理障碍如焦虑、抑郁[10]。魏平等[11]提出，脑卒中患者抑郁情绪越明显，认知功能障碍越重。卒中后抑郁患者表现出情绪低落，缺乏主动性，日常生活过分依赖，对治疗持怀疑态度，不能很好配合康复治疗，使原本出现的并发症进一步加重，二者是相互影响的[12]。柳兰仙等[13]研究发现脑卒中后抑郁症患者的肢体运动功能和ADL能力均下降。因此，医护人员应重视患者的焦虑情绪，多与患者进行沟通，及时介入教育指导，做好宣教工作，这样可以有效缓解患者的心理压力，促进其早日康复。

焦虑、抑郁的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗，非药物治疗主要包括重复经颅磁刺激、心理治疗、认知行为疗法、康复训练、高压氧治疗等。重复经颅磁刺激可改善卒中后抑郁患者的抑郁症状、睡眠障碍及神经功能缺损状况，可以有效提高患者ADL。高压氧疗法能减轻卒中患者的神经功能缺损程度，在一定程度上修复受损的神经元或神经通路，对抑郁的发生和发展起到预防或治疗作用，可作为一项抗抑郁辅助治疗方法应用[14-15]。虽然大量的研究证实非药物治疗使卒中偏瘫患者的焦虑抑郁情绪及ADL均有不同程度改善，但是国外有报道称偏瘫患者平均每天接受康复治疗的时间为75 min[16]，而国内患者康复治疗时间仅为30～45 min，且传统“一对一”康复训练方式只是治疗师在“驱动”锻炼，患者不能够积极主动参与到康复训练中，治疗师布置的作业任务，患者不能保质保量完成，甚至有情绪障碍的患者根本不愿接受布置的作业任务。魏国荣等[17]在国内首次提出集体康复训练模式这一概念，并进行了相关的研究，发现接受集体训练者与未接受集体训练者在回病房后的时间支配有明显差异，接受集体训练者自我锻炼时间延长、主动性增强、自理能力提高。本研究结果同样证明了这一点，经过4周常规康复训练后，偏瘫患者ADL评分虽然较前提高，但是对照组与观察组相比较还是有显著差异。

集体训练并不是新概念，最早是由引导式教育演变而来，而引导式教育又是一种以集体训练为特点的方法，经过此方法训练的患者自理能力提高，目前引导式教育方法更多应用于小儿脑瘫康复[18]。游菲等[19]研究发现常规康复干预基础上辅以小组模式康复训练，能进一步促进脑卒中偏瘫患者上肢功能恢复，提高其日常生活活动能力，同时对改善患者焦虑、抑郁情绪具有显著疗效。杨君建等[20]针对轻中度抑郁症患者给予集体康复训练，发现干预6周后患者抑郁情绪较前明显改善。本研究结果显示，经过4周集体康复训练干预后观察组患者焦虑、抑郁患病率明显下降，且ADL评分明显提高。说明集体康复训练对于改善偏瘫患者焦虑抑郁情绪及ADL能力均明显优于常规康复训练。分析可能是由于：①集体康复训练模式引入共同学习机制，患者之间在康复治疗时以及治疗后经常会交流心得体会，这样能增加患者康复治疗的积极性，有利于缓解焦虑情绪；②集体康复训练模式引入了竞争激励机制，功能恢复相对较好患者向其他团队成员传授经验，对功能恢复较差的患者采用奖励的方法激励向优秀者学习，这样能提升患者康复的自信心，减轻脑卒中后抑郁程度；③集体康复训练模式由治疗师进行引导，针对患者在康复治疗中的消极情绪进行合理疏导，消除产生不良情绪的诱因，充分调动了患者的主观能动性，使其积极配合康复治疗；④集体康复训练模式会定期对患者及家属进行集体康复教育，针对如何做好二级预防、如何有效预防并发症等内容进行讲解。

总之，集体康复训练模式旨在给患者营造一个积极向上、轻松愉悦的康复训练环境，这样会提高患者主动参与性，增强康复信心，有助于患者整体功能康复。需要指出的是集体康复模式并不仅仅局限于患者同时进行相同的训练内容，而是可以让恢复较快的患者来引导其他患者，辅助治疗师进行指导工作，训练期间或训练结束后患者之间相互交流，分享经验，有助于身心放松。但是，如何优化集体康复训练模式还需要进一步深入探讨。

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(本文编辑：许卓文)

Effect of group rehabilitation therapy on anxiety， depression and ADL for patients with hemiplegia following stroke

MA Jiang1， YAN Xiao -Li2， HUANG Jie1， HAN Zhen-ping1*，ZHANG Yu-Hong1， XIE Peng-Cheng1

(1.Department of Rehabilitation Medicine， the First Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province，Shijiazhuang 050011， China； 2.Department of Orthopedic Center， the Third Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050051， China)

hemiplegia; rehabilitation; anxiety; depression

2016-02-23；

2016-03-16

河北省医学科学研究重点课题(ZL20140240；20150902)

马将(1982-)，男，山西朔州人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学博士研究生，从事脑老化与认知功能障碍疾病诊治研究。

。E-mail:mjyxlmj@163.com

R682.22

A

1007-3205(2016)09-1001-05