这两年各大指南中关于营养治疗的那些建议

徐赫男

这两年各大指南中关于营养治疗的那些建议

徐赫男

ADA糖尿病诊疗标准—2016（2016年发布）

相较于2015版，2016版指南将“Initial Evaluation and Diabetes Management Planning”和“Foundations of Care： Education， Nutrition，Physical Activity， Smoking Cessation，Psychosocial Care， and Immunization”两个章节合并为一章——“Foundations of Care and Comprehensive Medical Evaluation”（基础护理与综合评估），旨在强调综合评估、复诊、坚持生活方式及行为干预等基础措施的重要性。新指南指出，MNT的目标有三——达到和保持目标体重，达到个体化的血糖、血压和血脂目标，延缓或预防糖尿病并发症；同时强调MNT的个体化，认为通过实用的工具帮助患者养成健康的饮食习惯要比“纠结”于具体的宏量营养素、微量营养素或特定食物更有意义。具体建议见表1。

AACE/ACE糖尿病综合护理计划临床实践指南—2015（2015年发布）

该指南也建议所有糖尿病前期或糖尿病（包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他不常见类型的糖尿病）人群接受MNT，而且MNT必须个体化，通常应由接受训练的营养师或内科医生来进行评估和指导。具体建议见表2.

基于近期证据对2型糖尿病成人心血管疾病预防的更新：AHA与ADA科学声明（2015年发布）

该声明给出的营养治疗建议如下：

·超重或肥胖患者应减少能量摄入。（ADA证据等级A）

·所有糖尿病患者应接受个体化的医学营养治疗（MNT）。（ADA证据等级A）

·监测碳水化合物摄入是控制血糖的重要手段。（ADA证据等级B）

·用水果、豆类、蔬菜、全谷和乳制品来替代其他碳水化合物来源。（ADA证据等级B）

·地中海型饮食模式可改善血糖控制和心血管疾病（CVD）危险因素。（ADA证据等级B）

·与对一般人群的建议类似，应限制钠摄入至低于2300mg/d。（ADA证据等级B，需注意的是，AHA的建议是＜1500mg/d）

《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》（2015年发布）

同2010版指南一样，新版指南从糖尿病营养相关因素、MNT方法及管理、特殊人群的营养治疗及糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗等几个方面进行探讨。主要变化包括：新证据的更新；增加了临床治疗药物二甲双胍及α-葡萄糖苷酶抑制剂对营养的影响；在MNT方法中添加了碳水化合物计数法、餐前负荷等新的营养治疗方法；在糖尿病特殊情况及并发症中添加了糖尿病外科手术治疗与营养治疗、应激性高血糖等章节。（详见本期“临床指南”——编者注）

WHO《成人和儿童糖摄入量指南》（2015年发布）

该指南基于最新证据“强烈”建议在整个生命历程中减少游离糖摄入量，应减至摄入总能量的10%以内。最新证据包括：糖摄入量较少的成年人体重较轻，而饮食中糖分增加，体重就会增加；与含糖饮料摄入量较低的儿童相比，含糖饮料摄入量最高的儿童趋于超重或肥胖；游离糖摄入量占摄入总能量的10%以上时，龋齿发生率要高于游离糖摄入量低于总能量10%的人群。“强烈”建议指的是，在大多数情况下可以实行的政策，各国可根据建议采取行动，如结合当地现有食品和饮食习惯制定饮食指南，采取其它政策限制游离糖摄入，如加贴营养标签，开展消费者教育，管制游离糖含量较高食品和非酒精饮料的销售，对游离糖含量较高食品实行财税政策等；个人也可主动根据建议改变食物选择。

表1　ADA糖尿病医学诊疗标准—2016的营养治疗建议

表2　AACE对糖尿病患者的健康饮食建议

该指南还给出了将游离糖摄入量减至总能量5%以内的“条件性”建议。所谓“条件性”建议指的是，尽管证据质量不够强，但执行该建议的好处可能超过不良影响，因此需要与有关各方进行对话和磋商后，才能将建议作为一项政策予以落实。目前，对糖摄入量较低人群的流行病学研究很少，只有三项全国人口研究比较了糖摄入量占总能量5%以下的人群与糖摄入量占总能量5%至10%人群的龋齿率。WHO做出这项“条件性”建议就是认为这将减少龋齿，进而带来额外的健康益处，因为牙科疾病的治疗费用占富裕国家卫生预算的5%至10%，而在低收入国家，龋齿大多未获治疗，其治疗成本将超过用于儿童医疗保健的所有资金。

WHO计划开展以下方面的研究，以便在2020年对该指南做出更新：（1）摄入游离糖如何影响新陈代谢；（2）游离糖摄入量的变化如何影响远期健康；（3） 游离糖摄入量达到何种水平后会增加体重；（4）行为变化对减少游离糖摄入量的有效性；（5）不同糖摄入水平的龋齿风险。

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游离糖包括了由生产商、厨师或消费者在食品中添加的单糖和双糖以及天然存在于蜂蜜、糖浆、果汁和浓缩果汁中的糖分。由于缺乏内源性糖对健康的负面证据，WHO该指南的建议并不适用于新鲜水果和蔬菜中内源性糖的摄入。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.07.001