女子足球运动员前交叉韧带重建术后康复策略1例报告

檀志宗李男刘新宇任雪

上海体育科学研究所（200031）

女子足球运动员前交叉韧带重建术后康复策略1例报告

檀志宗李男刘新宇任雪

上海体育科学研究所（200031）

1　病例资料

国家少年女子足球队员，15岁，身高166 cm，专项训练5年。2012年6月训练中发生非接触性左侧膝关节损伤，经过MRI诊断为左膝关节前交叉韧带（ACL）断裂，合并内侧副韧带和外侧半月板部分撕裂，于2012年9月在北京大学第三医院实施手术，在全麻下行膝关节ACL重建、髁间凹成形术。取自体半腱肌与股薄肌肌腱行ACL单束重建，及外侧半月板缝合。

2　康复过程

2.1术前康复治疗阶段

2.1.1伤后急性处理

运动员在损伤过程中听到明显的关节内响声，经过队医现场检查后，初步诊断为可能ACL断裂，随即冰敷，绷带加压固定，回医务室患肢抬高休息。伤后3天，白天每间隔2～3小时，冰敷15分钟。3天后，去医院拍MRI明确诊断。

2.1.2术前康复（3个月）

主要目标：消肿止痛，促进内侧副韧带愈合，在支具固定的前提下，逐渐恢复并保持膝关节活动度，减缓局部肌肉萎缩。

伤后第1周，患侧肢体加压固定，抬高患肢，每天4～6次15分钟冰敷；伤后第2周开始，隔天1次，取坐位，下肢浸泡在10～12℃冷水中做关节活动度练习，每次15分钟。

早期康复训练内容：伤后股四头肌静力性收缩练习，每次3～6组，每组20次，每次3～5秒。伤后3周开始采用水下康复训练，在28℃水池的深水区（186 cm）中进行蹬伸练习（腰部绑浮力泡沫圈，确保人浮在水中，处于几乎无负重状态），间断性训练每次20分钟；随后过渡到126 cm浅水处行走，双侧微蹲练习和半蹲练习，维持膝关节屈伸肌群力量。伤后6周，开始陆地练习，包括器械练习和自由重量练习，如闭链的蹬腿练习、微蹲练习、橡皮带的抗阻练习以及半蹲走等。负荷循序渐进，每次康复训练时间为1小时，训练后及时冰敷或冷水浸泡15分钟。

2.2术后康复阶段

2.2.1术后急性期（术后0～3周）

康复目标：消炎止痛、消肿，恢复被动活动度。

术后第1周在医院，输液消炎防止感染，同时通过加压包扎和冰敷消肿，利用支具固定膝关节于完全伸直位。术后1周出院，两周拆线。由于合并半月板修复术，在术后7～10天使用双拐行走，之后利用单拐直至3周后除去拐杖。

第2、3周的康复重点是逐渐恢复关节被动活动度。在支具固定下，逐渐改善膝关节的被动活动度，尤其尽早达到完全伸膝活动度，屈膝达60°。采用负重持续牵拉恢复伸膝活动度：患者仰卧，下肢伸直，脚后跟下垫高，在大腿的近髌骨处放置2～5 kg沙袋，进行低负荷长时间的膝关节拉伸。要求每天4次，每次12～15分钟。运动康复训练采用股四头肌静力性收缩练习，以及在支具固定下的直腿抬高练习，20次/组，共3组，每天训练3次，训练后及时冰敷15分钟。

随着术后拆线，进一步恢复髌骨活动度和膝关节屈伸活动度。采用多方向的推髌运动，以尽快恢复髌骨的活动度，防止髌骨周围软组织的粘连和疤痕组织的形成。本阶段要求完全恢复伸膝活动度，屈膝活动度达到125°。

2.2.2神经肌肉控制能力恢复阶段（术后4～10周）

康复目标：逐渐恢复神经肌肉控制能力和自信心，完全恢复屈膝活动度。

每次康复训练前，要进行活动度练习和推髌活动，再进行15分钟的生物电刺激结合关节活动度练习，重点是关节位置重置和自感用力度练习。

利用各种本体感觉训练仪器和微蹲练习来提高关节的本体感觉和神经肌肉系统的控制能力。若患者在稳定界面上有较好的双腿微蹲的姿势控制能力，可以从术后第4周开始在平衡垫、泡沫垫或斜板等不稳定的界面上进行渐进性的微蹲练习。要求膝关节在0～30°范围内微蹲，并维持2～3秒。通过采用单腿平衡练习、侧滑步练习（可水中进行），以及患侧单腿站立，健侧下肢触及前后和侧方的圆锥体来提高下肢的控制力。也可以抬高膝关节至髋关节水平，跨过前后和侧方的障碍物，轻轻地屈膝落地，在泡沫垫上进行横向弓箭步，单腿站立接抛球运动，进一步练习下肢的稳定性。

神经肌肉控制性训练的另一个目的是恢复患者自信心，通过振动平台上的单腿平衡性训练，以及与辅助人员之间的抛球练习，或人为干扰增加不稳定性和训练难度，来帮助患者提高患肢的控制能力和自信心。

2.2.3功能性提高阶段（术后11～16周）

康复目标：纠正步态和提高负重能力。

随着下肢控制能力的提高和功能能力的改善，患者从术后第11周开始进行快走和慢跑练习。开始时每周3次的水下跑台练习，水深126 cm，每次40分钟，速度由慢到稍快。第14周开始过渡到陆地减重跑台练习，减重从30%到5%，并结合短时陆地慢跑练习。通过水下和陆上的摄像反馈系统，实时纠正错误动作，强调动作的对称性，通过改善屈髋角度和提高自信心来建立正确的步态。

负重练习能够降低膝关节的疼痛，提高膝关节的稳定性。因此，本阶段通过合理的负重练习来提高大腿肌群的力量和围度。为了减轻膝关节的负荷，采用闭链的康复形式，如杠铃下蹲、单腿蹲、靠墙蹲、前方与侧弓步、上下台阶，以及仰卧蹬腿练习等。在选择提高下肢功能的训练方法时，要考虑ACL的张力，如采用下蹲起和弓箭步练习时，要求躯干前倾来更多地募集腘绳肌和臀肌，不仅降低了ACL张力，又能提高膝关节控制内外翻的能力。从术后第15周开始，加强肌肉肥大性练习，负荷控制在75%～85%最大负荷，每组6～12次，共3组。同时每周安排2～3次等速肌力练习，角速度选择90°/秒，每组10次，共6组，尽快恢复患肢的围度和最大力量。

采取低强度的跳跃练习来提高患膝的承受能力，训练方法包括踝跳、原地跳、侧方跳、旋转跳等。每周3次，每次20分钟，动作要求脚尖先落地，落地时微微屈膝。

2.2.4重返赛场康复阶段（术后17～28周）

2.2.4.1专项动态稳定与核心力量训练期（术后17～18周）

康复目标：按照专项要求提高核心稳定和下肢动态稳定性。

本阶段要求运动员有能力控制重心的稳定，包括减速制动、维持平衡和姿态，以及在预定的方向上加速的能力。主要任务是在不稳定状态下提高核心稳定性和下肢动态控制力。做到动作可控，对称协调。

核心力量训练可以采用平衡球和悬吊训练来提高动态核心稳定性，如在平衡球上进行腹桥、侧桥和背桥练习，利用悬吊进一步提高动作的难度，加强动作的协调和平衡能力。并逐渐把足球训练融入到平衡性训练中来，如单腿站（用患侧站立）在平衡垫上颠球，传接不同方向的来球练习等。落地技术练习，如跳箱、障碍跳时，要求落地稳定、轻柔、可控，并由双侧过渡到单侧。下肢稳定性康复训练还采用了在足球场上的跑步练习，由无球跑动过渡到带球跑动，通过改变跑步的距离、次数和速度来不断的提高训练量和训练强度。选择后退跑来减轻髌股关节的负荷，有效地增加股四头肌和腘绳肌的力量，最终形成无痛的对称性冲刺步态。每次选择8～10个动作，动静结合，每周5次，每天1次，共90分钟。

2.2.4.2基础力量与灵敏性训练期（术后19～21周）

康复重点是根据足球专项特点提高基础力量和灵敏性，为专项技术训练做准备。

良好的核心力量和动态稳定性是专项灵敏性和力量练习的基础。通过改变训练变量如负荷、次数、组数，来合理安排力量训练课，每周3次，负荷为最大负荷的85%～95%，每组2～6次，共3组，选择负重深蹲、硬拉、弓步蹲、上挺、单腿蹲等。注重动作的合理性和安全性，以及强度的渐进性。

同时结合足球专项，提高线性跑能力。每周安排3次球场的间歇性线性冲刺训练，以及在无预设口令提示下，突然减速和制动练习，并通过阻力带增加阻力，每次60分钟，从而获得足球专项速度和无氧能力，也能延迟肌肉的疲劳，改善动作效率和缓冲能力。

另一项重点是灵敏性练习，突出下肢在负重姿势下的稳定性，包括膝关节内外翻和旋转控制力。采用患侧起跳头球，各种灵敏性训练如无球时的“T”练习，横向快速移动、内外脚背带球绕杆等足球专项技术。在灵敏性训练过程中，逐渐提高身体前后、侧向和旋转的可控性。在控制性力量提高的前提下，逐渐加快动作速度，同时做到骨盆和上体可控，如不同方向上的负重弓箭步练习，以及在口令指导下的各种静止姿态如卧位或站立位突然起动冲刺练习，或在患侧支撑的情况下，踢回不同方向的来球练习等。灵敏性练习与力量练习合理匹配，每周3次，每次60分钟。

2.2.4.3专项速度与爆发力训练期（术后22～24周）

康复目标：提高爆发力，尤其专项爆发力。

采用各种增强式训练来提高下肢爆发力和动态控制力。既要结合足球专项，也要提高训练强度和量，包括快速起动技术、跳跃能力、变向技术、过人技术和带球突破技术等。在跑步技术中融入加速与减速技术，要快慢结合，强调变向性、爆发性或快速抢断和切入能力，因此，在足球场上，一般选择冲刺距离为10～25米，时间3～5秒，进行快速起动、短距离冲刺、切入、加速和身体旋转等练习。下肢爆发性练习由无接触性练习过渡到有身体接触性的双脚跳起或单脚跳起争球练习，各种弓步跳、团身跳和分腿跳练习，由可控的正面抢断过渡到侧向或背后追赶式抢断等，在身体接触中，做好可控的减速变向控制练习，加强了长传球练习，包括无人干扰和有人防守情景下练习等。

专项速度与爆发力训练，每周4～5次，每次90分钟，包括充分的准备活动和整理活动，训练内容60分钟，每个动作3～5次，要求注意力高度集中，尽全力，动作规范。

2.2.4.4重返训练场适应期（术后25～28周）

康复目标：完全融入队伍合练，参加正常训练和比赛。

循序渐进地融入全队的日常训练和比赛。首先参加没有身体接触或对抗的技术训练，包括准备活动和传接球练习，以及各种灵敏性和跑动练习，重点是提高专项动作的经济性，有利于专项技术与运动能力的最大化发展。接下来参加小范围的对抗练习，在身体上和心理上做好全面对抗训练的准备，逐渐从可控状态向不可控状态转变。再次，参加全队的日常训练，适应不同的训练强度。最后，参加全队的队内半场比赛，甚至逐渐参与全程的比赛，或选择性地参加正式比赛。

通过1个月的适应性训练和比赛，该队员能够正常随队训练和比赛，逐渐学会“忘记患侧”，做到身心上的全面康复。

2.3康复效果的测试与评估

在整个康复过程中，康复效果的测试与评估贯穿其中：包括形态学测量和功能性测试。形态学测量有大腿放松围测量和体重及体成分测试；功能性测试有Lysholm膝关节评分、单腿下蹲起、等速肌力测试和下肢爆发力测试。

2.3.1形态学的测试与评估

2.3.1.1大腿放松围

测量方法：运动员取坐位，下肢平放，放松伸直，小腿稍微垫高，利用卷尺取髌骨上沿3 cm处进行围度测量，测量结果如表1所示。

表1　健侧、患侧大腿围度对比

2.3.1.2体重及体成分测量

采用韩国产Inbody 3.0体成分分析仪进行测试，所有测试均在早饭前空腹进行，要求受试者穿运动短裤和短衫，测试结果如表2所示。

表2　术后体重及体成分

2.3.2功能性指标测试

2.3.2.1Lysholm膝关节评分［1］

利用Lysholm膝关节ACL重建术后的功能症状表现来进行评分，动态监控运动员的身体功能情况，如表3所示。

表3　术后康复阶段Lysholm评分

2.3.2.2单腿下蹲起测试

动作要求：采用固定的Smiss杠铃架来完成单腿下蹲起测试，要求双手握杠，脚后跟位于杠杆的正下方，抬头挺胸，眼睛平视前方，不同的康复阶段测试结果如表4所示。

表4　患侧支撑固定式单腿下蹲起评估

2.3.2.3下肢肌力测试

（1）膝关节屈伸等速肌力测试

采用Iso-Med 2000等速肌力测试系统对膝关节屈伸肌群进行测试与分析，测试角速度为60°/s，测试结果见表5。

表5　健、患侧伸膝肌群等速向心肌力（N.m）比较

表6　健、患侧屈膝肌群等速向心肌力（N.m）比较

（2）下肢爆发力测试与分析

分别采用测力台和场地测试来评估下肢爆发力。反向纵跳（CMJ）反映垂直方向上的能力，而立定跳远和单腿跳距离反映水平方向上的能力，测试结果如表7～9所示。

表7　下肢CMJ能力（cm）比较

表8　立定跳远（cm）能力比较

表9　健、患侧3步单腿跳距离（m）的比较

3　分析

本例足球运动员ACL术后康复过程中，手术医生提供了详细的手术档案记录，明确了康复时的运动禁忌症，并定期复查，为术后的康复提供了临床上的保障。足球体能教练实时参与到整个康复计划的制定和实施过程中，尤其结合足球专项特点和技术要求，提高了康复计划的专项性、科学性和个性化。同时在康复理念和具体康复方法的运用方面，结合了国际上最先进的康复理念，如早期水下有氧训练、动作模式训练、减重跑台训练，以及把生物电刺激与活动度练习有机结合起来，均有利于早期功能的恢复。整个康复计划过程划分细致，目标明确，并严格遵循渐进性和康复手段的多样性。

阶段性的测试与评估贯穿于整个康复训练阶段，包括形态学指标和功能性指标的动态监控。形态学指标包括大腿放松围和体成分的测试。在形态指标上，随着康复进程的发展，体脂率由23.9%下降到了20.9%，而体重和肌肉质量均适度增加，同时大腿放松围度达到40.4 cm，两侧形态上几乎没有差异。在身体功能上，通过Lysholm评分、单腿下蹲起、膝关节屈伸肌群等速肌力测试，以及下肢爆发力测试等方法来评估下肢动态功能。Lysholm评分能够帮助我们了解运动员的主客观康复情况，查找存在的主要问题。到术后7个月时，Lysholm评分为99分，仅屈膝活动度稍差于健侧，达到了健康水平。患侧股四头肌的形态和肌力恢复是ACL重建术后是否康复的黄金指标［2］。随着负重单腿下蹲起能力的不断提高，从术后3个月开始，膝关节屈伸峰力矩水平呈现平稳上升趋势，并达到同龄队员的水平。在术后6～7个月时，患侧与健侧之间的肌力差距均低于10%，符合两侧均衡性的要求，是正常参与专项训练的重要依据之一。另外，通过下肢爆发力测试包括CMJ、立定跳远和单腿跳，通过在纵向上与受伤前比较，在横向上与同龄队员比较，以及自身两侧对称性的比较，均达到了健康同龄女足运动员的要求。

本例足球运动员ACL重建术后第7个月能够完全正常随队训练和比赛，并参加了全运会青年女足的比赛和全国同年龄组的联赛，与手术的成功、康复计划的科学制定、密切结合专项特点的康复训练以及科学而直观的阶段性评价密不可分。将临床治疗、一般性康复、专项体能康复和体能训练有机结合起来，遵循科学化、个性化和渐进性康复原则，做到个性化康复训练有手段，康复成效有评价，确保了该运动员健康重返赛场。

［1］Wright RW.Knee injury outcomes measures.J Am Acad orthop Surg，2009，17（1）：31-39.

［2］Kvist J.Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury：current recommendations for sports participation.Sports Med，2004，34（4）：269-280.

2014.03.01

檀志宗，Email：tanzhz@126.com