关节镜下前交叉韧带重建保留与不保留胫骨残端的Meta分析

孙毅马欣楠王昕吕松岑

1哈尔滨医科大学附属第二医院骨外科（黑龙江哈尔滨150010）

2哈尔滨医科大学体育学部

关节镜下前交叉韧带重建保留与不保留胫骨残端的Meta分析

孙毅1马欣楠1王昕2吕松岑1

1哈尔滨医科大学附属第二医院骨外科（黑龙江哈尔滨150010）

2哈尔滨医科大学体育学部

目的：对比分析关节镜下重建膝关节前交叉韧带（ACL）保留残端与不保留残端治疗膝关节前交叉韧带损伤患者的临床疗效。方法：计算机检索2010～2015年2月收录在Pubmed数据库、Embase数据库、ISI Web of Science数据库、中国知网数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）等数据库的临床研究，检索语种为中文、英文。纳入的随机或半随机的临床对照试验为关节镜下ACL重建保留与不保留残端的临床效果比较，由两名工作人员分别提取数据、对纳入的研究进行质量评估。采用STATA11.0统计软件进行统计分析并得出结论。结果：最终纳入15篇文献，共包含1192例患者。两种术式在Lachman试验［RR=1.07，95%CI=0.99～1.16，P=0.070］方面差异无统计学意义，术后轴移试验［RR=1.10，95% CI=1.01～1.19，P=0.024］、国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC）评分、KT-2000评分和Lysholm评分具有统计学差异。结论：关节镜下重建ACL保留残端有利于患者膝关节的功能恢复，可获得良好的临床效果。

关节镜；前交叉韧带；重建；Meta分析

下肢前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤常见。ACL损伤会引起膝关节的旋转和前后向不稳，如果损伤后不及时修复，会出现关节不稳、半月板损伤、关节软骨退变、创伤性关节炎等并发症［1］。随着运动医学的发展，关节镜微创技术成功应用于骨外科领域，关节镜下ACL重建术成为治疗ACL损伤的首选。与传统的手术方式比较，此术式具有创伤小、术后疼痛轻、疤痕小、住院时间短、进行功能锻炼较早等特点［2］。在关节镜下重建ACL是否保留残端存在较大分歧，目前，国内外对于两种手术方式的临床对照研究较少。在选择上，术者及患者对两种手术方式无明显偏向。本研究对近5年来关节镜下重建ACL是否保留残端治疗ACL损伤的临床对照实验研究进行系统评价，目的是比较两者的优缺点，为临床选择术式提供参考依据。

1　资料与方法

1.1文献检索

采用英文关键词 “anterior cruciate ligament reconstruction”、“remnant preserving”与中文关键词 “前交叉韧带重建”、“保留残端”全面检索2010年起截止到2015年2月收录在Pubmed数据库、Embase数据库、ISI Web of Science数据库、中国知网数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）等的临床对照研究。

1.2纳入标准

（1）文献明确提及研究对象为关节镜下前交叉韧带重建患者；（2）文献中患者根据治疗措施明确分为保留残端组和不保留残端组；（3）文献的结局变量为轴移试验、Lachman试验、国际膝关节评分委员会分级（IKDC）评分、KT-2000评分和Lysholm评分，且均提供了可供分析的原始数据；（4）纳入文献语言类型为中文和英文。

1.3排除标准

（1）摘要、病例报道、评论、会议及综述类文章；（2）研究未设立抵抗组和敏感组；（3）重复报告、质量差以及报道信息太少（连续性变量中均值、标准差等具体数据无法获得）等无法利用的文献。

1.4纳入文献、提取数据与质量评价

分别由两名评价人员按纳入、排除标准阅读检索所获文献的题目、摘要，筛选文献。一同核对从纳入文献中提取的数据，如有分歧，可通过第三位评价人员评价或由两人共同讨论解决。评价的主要内容：（1）题目、作者、发表时间；（2）研究对象、病例数目、干预措施及质量控制；（3）轴移试验、Lachman试验、IKDC评分、KT-2000评分和Lysholm评分。纳入的方法学质量评价按Cochrane评价员手册指南5.0.2进行。

1.5统计方法

采用STATA11.0统计软件进行研究分析。Meta分析时选用率比（rate ratio，RR）及其95%可信区间（95% confidence interval，95%CI）作为合并效应值。在合并统计量之前对这些研究进行异质性检验，异质性检验结果P≥0.10，可以认为这些研究具有同质性；相反，P＜0. 10，则认为这些研究具有异质性。同时，以I2来衡量研究异质性的大小，计算公式为I2=［Q－（K－1）］/Q×100%，其中Q值为异质性检验中的卡方值，K为纳入研究的课题数。I2=0.0%，认为纳入研究的文献完全没有异质性；I2＜50.0%，认为纳入研究的文献异质性比较低；I2≥50.0%，则认为纳入研究的文献有明显的异质性。当各文献间无明显异质性时（P≥0.10且I2＜50.0%），采用固定效应模型合并数据；当各文献间有明显异质性时（P＜0.10或I2≥50.0%），采用随机效应模型合并效应量。用z（u）检验来检验Meta分析中合并效应量是否具有统计学意义，若P＜0.05，则认为合并效应量有统计学意义；若P≥0.05，则认为合并效应量无统计学意义。使用森林图判断实验组及对照组是否具有统计学差异，使用定性的漏斗图法以及定量Begg's检验和Egger's检验文献有无发表偏倚。当观察到漏斗图不对称时，则说明纳入的研究具有发表偏倚，不对称越明显表示偏倚越大。

2　结果

2.1文献检索及筛选结果

共获得文献248篇，其中，计算机检索230篇、手工检索18篇。经计算机软件去重，阅读文题和摘要，排除不符合纳入标准的文献178篇。进一步阅读全文，最终纳入15篇文献，共1192例患者。文献筛选流程见图1。

图1　文献筛选流程

2.2纳入研究的基本特征（表1）

表1　纳入研究的基本情况

2.3纳入研究的方法学质量（表2）

表2　纳入研究的方法学质量评价

2.4Meta分析结果

2.4.1术后轴移试验

6项研究比较了实验组和对照组术后轴移试验的差异，Meta分析森林图见图2。异质性检验显示P=0. 804、I2=0.0%，采用固定效应模型分析，结果显示RR=1. 10、95%CI=1.01～1.19、P=0.024，实验组比对照组术后轴移试验阴性发生率高，差异具有统计学意义，实验组在减少术后轴移试验阳性发生率上具有明显的优势。Meta分析漏斗图见图3，漏斗图对称，纳入的文献不存在发表偏倚，同时Begg秩相关检验所得P=0.452，Egger线性回归法所得P=0.299，均提示不存在发表偏倚。

图2　实验组和对照组术后轴移试验meta分析森林图

图3　实验组和对照组术后轴移试验meta分析漏斗图

2.4.2术后Lachman试验

6项研究比较了实验组和对照组术后Lachman试验差异，Meta分析森林图见图4。异质性检验显示P=0. 559、I2=0.0%，采用固定效应模型分析，结果显示RR=1. 07、95%CI=0.99～1.16、P=0.070，实验组与对照组术后Lachman试验差异无统计学意义。Meta分析漏斗图见图5，漏斗图对称，因此纳入的文献不存在发表偏倚，同时Begg秩相关检验所得P=0.452，Egger线性回归法所得P=0.907，均提示不存在发表偏倚。

图4　实验组和对照组术后Lachman试验meta分析森林图

图5　实验组和对照组术后Lachman试验meta分析漏斗

2.4.3术后IKDC评分

7项研究比较了实验组和对照组术后IKDC评分差异，Meta分析森林图见图6。异质性检验显示P＜0. 001、I2=93.5%，采用随机效应模型分析。结果显示两组随访三个月SMD=2.12、95%CI=1.30～2.93、P＜0.001，随访六个月SMD=4.22、95%CI=2.13～6.31、P＜0.001，随访9个月SMD=5.72、95%CI=3.19～8.24、P＜0.001，随访12个月SMD=2.52、95%CI=0.79～4.24、P=0.004，随访＞12个月SMD=1.19、95%CI=0.02～2.35、P=0.046，因此实验组术后各个随访时间点IKDC评分显著高于对照组。由图7可知，漏斗图对称，因此纳入的文献不存在发表偏倚，Begg秩相关检验所得P=0.133，Egger线性回归法所得P=0.158，均提示不存在发表偏倚。

图6　实验组和对照组术后IKDC评分meta分析森林图

图7　实验组和对照组术后IKDC评分meta分析漏斗

2.4.4术后KT-2000评分

3项研究比较了实验组和对照组术后KT-2000评分差异，meta分析森林图为图8。异质性检验显示P=0. 025、I2=73.0%，采用随机效应模型分析。结果显示两组随访3个月SMD=-0.343、95%CI=-0.634～0.052、P=0. 021，随访6个月SMD=-1.304、95%CI=-1.821～0.787、P＜0.001，随访9个月SMD=-1.545、95%CI=-1.875～1. 214、P＜0.001，随访12个月SMD=-0.874、95%CI=-1. 711～0.037、P=0.041，随访＞12个月SMD=-1.510、95% CI=-2.150～0.871、P＜0.001，因此实验组术后各个随访时间点KT-2000评分显著低于对照组。由图9可知，漏斗图对称，因此纳入的文献不存在发表偏倚，同时Begg秩相关检验所得P=1.000，Egger线性回归法所得P=0.660，均提示不存在发表偏倚。

图8　实验组和对照组术后KT-2000评分meta分析森林图

图9　实验组和对照组术后KT-2000评分meta分析漏斗图

2.4.5术后Lysholm评分

13项研究比较了实验组和对照组术后Lysholm评分差异，meta分析森林图见图10。异质性检验显示P＜0.001、I2=94.6%，采用随机效应模型分析。结果显示两组随访＜1个月SMD=0.182、95%CI=-0.332～0.696、P=0. 488，3个月SMD=1.616、95%CI=0.423～2.809、P=0.008，随访6个月SMD=4.080、95%CI=2.218～5.941、P＜0.001，随访9个月SMD=4.682、95%CI=1.670～7.693、P=0.002，随访12个月SMD=1.600、95%CI=0.452～2.749、P=0. 006，随访＞12个月SMD=1.849、95%CI=0.847～2.851、P＜0.001，因此除术后＜1个月，实验组余各个随访时间点Lysholm评分均显著低于对照组。由11可知，漏斗图不对称，因此纳入的文献可能存在发表偏倚，同时Begg秩相关检验所得P=0.077，Egger线性回归法所得P=0. 017，提示可能存在发表偏倚。

图10　实验组和对照组术后Lysholm评分meta分析森林图

图11　实验组和对照组术后Lysholm评分meta分析漏斗

3　讨论

3.1ACL重建解剖学研究

Fu［18］，Van Eck［19］通过组织学的观察研究发现ACL具有两分支束，主要有后外侧（PL）和前内侧（AM）功能束，其中PL主要控制膝关节的旋转，AM主要控制膝关节的前后向移动。ACL的主要供血动脉是膝中动脉，此外，膝中下动脉和下外动脉通过脂肪垫为ACL供血。经过测量，ACL的胫骨止点前后径为15～18.5 mm、宽10～13 mm，股骨止点长约18 mm、宽9 mm［20］，胫骨平台后缘后交叉韧带止点前方的一个切迹是ACL止点的解剖学标记点［21］。Georgoulis［22］、Tsuda［23］通过解剖学研究发现ACL内部存在来自胫后神经的Ruflni小体、Paeinian小体、Golgi小体机械感受器，这些机械感受器兴奋可以激发本体感觉的功能，引起神经肌肉的反射，利于维持膝关节的稳定。

3.2本组研究的经验体会

本研究纳入的15篇文献中，有6篇应用随机对照实验，从患者术后的轴移试验、Lachman试验、IKDC评分、KT-2000评分和Lysholm评分对保留与不保留残端的两种术式的疗效进行比较。轴移试验主要评价膝关节旋转的稳定性，发现从伸膝到稍屈曲的过程中，胫骨相对于股骨的突然移位，本研究结果轴移试验在实验组阴性发生率高，说明关节镜下ACL重建术保留残端能够更好地建立膝关节旋转的稳定性。Lachman试验用来检查ACL损伤导致的胫骨向前或身后的过度活动，阳性说明前交叉韧带完全断裂，本研究两种术式并无统计学差异，说明两种术式在保证膝关节的稳定性方面效果相同。术后膝关节功能的恢复是术者及患者评价手术的关键环节，影响着患者的心理和术后康复，术后IKDC评分、KT-2000评分（随访3月、6月、9月、12月）、Lysholm评分（随访1月、3月、6月、9月、12月、大于12月）作为研究数据，结果显示两术式在术后膝关节康复方面有显著性差异，表明通过关节镜下ACL重建术保留残端不仅能够更好地建立膝关节的稳定性，还可以更好地促进膝关节功能的恢复。

关节镜下ACL重建所采用的移植物无血供，在体内需经历缺血坏死、再血管化、增生重塑的过程。ACL的供血主要来自膝中动脉及周围脂肪垫的小动脉［24］。Gohil［25］通过研究证明保留胫骨残端、髌下脂肪垫和周围滑膜对于重建韧带具有重要意义。关节镜下ACL重建术失败的另一个重要原因是骨隧道的扩大，引起骨隧道扩大的因素包括异体肌腱的免疫排斥反应、骨细胞坏死、金属异物、细胞因子介导的非特异性炎症反应［26］。Lee等［2］研究发现可以通过保留胫骨残端避免骨隧道的扩大，重建移植物和胫骨残端紧密贴合，防止关节液外漏，从而减弱炎症因子介导的溶骨作用。保留ACL残端及周围滑膜组织，可以最大限度地保存局部血供和ACL本体感受器。有学者认为［27］保留ACL残端不利于隧道的解剖定位，还有可能引起髁间凹的撞击。本研究认为，可以通过术前的MRI检查了解ACL止点形态、术中关节镜下标记足印区、采用前内侧入路定位股骨隧道、提高手术技术等方面来避免膝关节髁间凹的撞击并发症。

通过本研究可知，关节镜下ACL重建术保留胫骨残端在维持膝关节的稳定性方面与不保留胫骨残端差异无统计学差异，保留胫骨残端在术后患者康复、恢复关节活动松弛度的评分上与不保留胫骨残端具有显著的统计学差异。

4　结论

关节镜下重建ACL保留残端有利于患者膝关节的功能恢复，可获得良好的临床效果。随着运动医学微创观念的深入、技术的不断成熟以及广大患者对手术效果越来越高的预期，关节镜下ACL重建术保留胫骨残端将成为ACL损伤的主要治疗方式。

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2015.03.05

吕松岑，Email：lvsongcen@yahoo.com