弥漫性恶性腹膜间皮瘤18F-FDG PET/CT显像误诊1例分析

蒙建文,梁礼平,常凯敏



弥漫性恶性腹膜间皮瘤18F-FDG PET/CT显像误诊1例分析

蒙建文,梁礼平,常凯敏

腹膜肿瘤；间皮瘤；体层摄影术，X线计算机；体层摄影术,发射型计算机；脱氧葡萄糖/类似物和衍生物

1　病例介绍

患者，女性，43岁，42.6 kg，于半年前无明显诱因下出现咳嗽、咳少量白痰、有时为白色泡沫痰，无血痰，并反复出现午后发热，体温38～40 ℃，伴大量盗汗，消瘦明显，半年来消瘦超10 Kg，无腹胀、腹痛，大小便正常。既往否认肿瘤史，否认肺结核史。临床诊断：发热待查，恶性肿瘤待排，遂行PET/CT检查。采用西门子公司Biograph ture point 16型PET/CT检查(18F-FDG由安迪科公司生产，加速器为日本住友回旋加速器，放化纯度为98.5%)。CT的扫描参数为管电压130 kV，管电流110 mA，扫描层厚5 mm，螺距1.2，重建层厚3 mm。PET的扫描参数为2.0 min/床位，三维采集，OSEM法重建，矩阵512×512，利用CT扫描数据对PET图像进行衰减校正，分别从横断、冠状及矢状位进行图像显示及图像融合，勾画ROI并计算SUVmax(即标准化摄取比值)。患者检查前禁食>8 h，于肘正中静脉实际注射剂量为5.19 MBq/kg，注射后于昏暗房间静卧1 h，扫描范围为颅顶至股骨上段，分别行体部及头部扫描。PET/CT检查所见：CT见肝、脾周腹膜、壁腹膜、大网膜、小网膜、诸结肠系膜条带状、片状增厚，呈低密度，以盆腔内系膜为著，PET显像见增厚腹膜FDG代谢增高，SUVmax 6.5(图1)。CT见膈上数枚淋巴结，较大者约1.6 cm×0.9 cm，PET显像FDG代谢未见增高。PET/CT诊断：腹膜弥漫性病变，FDG代谢增高，考虑为结核性腹膜炎。为明确诊断，患者遂住院治疗，相关检查如下：血常规：白细胞计数13.6×109L-1，粒细胞百分比76.2%，淋巴细胞百分比10.3%，单核细胞百分比11.1%，嗜酸性细胞及嗜碱性细胞正常。C-反应蛋白151.18 mg/L。血清肿瘤指标：糖类抗原125(carbohydrate antigen125，CA125)1 250 U/mL，铁蛋白(ferritin，SF)573.3 ng/mL，癌胚抗原(carcino embryonie antigen，CEA)及甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)正常。结核抗体DNA测定<1 000 IU/mL。痰片找抗酸抗菌未检出。胸部CT未见明显异常。腹部B超示：胆囊息肉样病变，宫颈多发囊氏囊肿，左侧卵巢囊性回声，肝胰脾未见异常。电子结肠镜未见明显异常。临床诊断恶性肿瘤可能大，患者遂行腹腔镜下探查术+大网膜部分切除术。大网膜活检标本病理结果：初步考虑分化良好的乳头状间皮瘤，未见核证据，待免疫组织化学进一步诊断。免疫组织化学检查诊断：“大网膜活检标本”为弥漫性上皮型恶性间皮瘤(低度恶性)。

2　讨　论

本病例无石棉接触史，主要表现为反复午后发热，伴咳嗽、盗汗，明显消瘦。血常规检查白细胞、淋巴细胞及粒细胞均增高，C反应蛋白明显增高，表现为明显的炎症反应，但结核抗体DNA测定及痰涂片抗酸杆菌检测结果阴性。恶性腹膜间皮瘤一般表现为体质量减轻、腹胀、腹痛、消化不良、恶心及腹腔积液等，晚期可出现发热、恶病质、不完全性肠梗阻等，只有合并胸膜间皮瘤时才会出现咳嗽、胸痛等症状。而本病例胸部未见异常。本病例CT特点为：肝、脾周腹膜、大网膜仅表现为沿腹膜面的轻度、均匀增厚，未见结节或肿块形成；腹腔及盆腔内均未见积液。由于PET显像腹膜间皮瘤与腹膜结核均表现为FDG代谢增高，故从代谢角度无法区别病变的良恶性。

本病例PET/CT影像上大部分腹膜仅轻度均匀增厚，未见腹水，结合临床表现及化验结果，均与结核高度相似，导致误诊。

恶性腹膜间皮瘤是一种较少见的恶性肿瘤，占所有间皮瘤的3%～12%[1]，发生于腹腔的浆膜，属中胚层，起病隐匿，临床表现无特异性，容易与结核性腹膜炎及转移性癌混淆[2]。国外报道本病与石棉接触有关，而国内不少文献报道该病与石棉接触无关，且无石棉暴露史的病例发病率升高。非石棉致病因素有接触氟、结核性瘢痕、外照射、病毒感染和慢性炎症等。

腹膜间皮瘤的18F-FDG PET/CT表现为：腹膜弥漫性不规则、结节状增厚或局部肿块形成，相应病变部位呈结节状、团块状或片状放射性异常浓聚[3]；腹腔积液，量多少不等[4]，有文献指出，腹水的发生率高达90%，量多且顽固，常为血性渗出液[5]。有文献指出，恶性肿瘤患者腹水及血清肿瘤标记物包括CA125、CEA、AFP、SF联合检测，较正常水平增高[6]。陆东燕等报道，结核性腹膜炎与恶性腹膜病变(包括原发性和转移性)在FDG代谢上无明显差异[7]。因此，单纯行18F-FDG PET/CT诊断腹膜病变缺乏特异性，需结合临床及其他实验室检查。

对于结核性腹膜炎，一般为青少年患者，有结核病史，常伴有其他器官结核证据，腹膜均匀性增厚并强化，增厚腹膜少或无腹膜结节，腹腔淋巴结增大，增强扫描时肿大的淋巴结呈环状强化[8]。而对于腹膜转移瘤一般有原发肿瘤病史，确诊的关键在于寻找原发灶，而这正是PET/CT的优势。王晓燕等报道，PET/CT诊断腹膜转移瘤的灵敏度为94.1%，特异性为60%，阳性预测值为88.9%，阴性预测值为75%，准确性为86.4%，认为在诊断腹膜转移瘤方面，18F-FDG PET/CT是一种可靠的、准确性较高的无创性检查，有重要的临床应用价值[9]。

[1]Berk S,Dogan O T,Kilickap S,et al.Clinical characteristics，treatment and survival outcomes in malignant mesothelioma：eighteen years experience in Turkey[J].Asian Pac J Cancer Prey,2012,13(11)：5735-5739．

[2]陈金辉.恶性腹膜间皮瘤11例诊治体会[J].华北国防医药,2008,20(1):30-31.

[3]潘中允,屈婉莹.PET/CT诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2009:864-865.

[4]周康荣,严福华.腹部CT诊断学[M].上海:复旦大学出版社,2012:541-542.

[5]徐永波,蔡洪培.腹膜恶性间皮瘤及其治疗进展[J].国外医学·消化系统疾病分册，2004,24(2):117-119.

[6]解学芳,徐日,徐风亮,等.腹水肿瘤标记物联合检测鉴别良恶性腹水的临床应用价值[J].中国临床实用医学,2015,6(3):42-43.

[7]陆东燕,侯莎莎,丁恩慈,等.结核性与恶性腹膜弥漫性病变的18F-FDG PET/CT影像特征分析[J].国际放射医学核医学杂志,2014,38(6):398-402.

[8]袁明远,江治民,包相华,等.腹膜结核的CT表现对比分析及其鉴别诊断[J].放射学实践，2011,26(8):869-871.

[9]王晓燕,张祥松,陈志丰,等.18F-FDG PET/CT诊断腹膜转移瘤的临床价值[J].中华核医学，2010,30(2)：98-100.

(编辑:张慧茹)

2016-02-25

解放军第180医院PET/CT室，泉州362000

蒙建文(1982-)，男，主治医师

梁礼平.Emial:727392816@qq.com

R730.262；R735.5；R814.42

B

1672-4194(2016)04-0275-02