2014年我院门诊硫酸依替米星注射液处方点评与结果分析

北京医院（100730）王志宏 郑宇静

清华大学第一附属医院（100016）王默然

依替米星作为国内首创的半合成氨基苷类抗生素，具有广谱抗菌性质，其作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成，从而起到抗菌作用。临床主要用于革兰阴性杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌属、奇异变形杆菌、沙门菌属、流感嗜血杆菌等敏感菌株所引起的呼吸道、泌尿生殖系统、腹腔、皮肤和软组织等部位感染以及败血症等[1]。也可作为创伤、手术前后感染治疗或预防性用药。

1 资料与方法

1.1 资料 查询我院信息管理系统2014年1月～2014年12月期间门诊患者使用硫酸依替米星注射液的处方记录。按上述条件筛选出处方1646份，并对上述处方的合理性进行统计分析，分析内容包括对硫酸依替米星注射液的适应证、给药途径、用法用量、联合用药等合理性的判定。

1.2 方法 点评药物为硫酸依替米星注射液，严格参照其药品说明书、临床指南及有关文献对处方的合理性进行点评分析，分析内容包括患者基本信息、诊断、并发症、药名、规格、剂量、频率、给药方式、疗程、联合用药、配伍禁忌、合理性等判定因素。

1.3 数据统计 利用Microsoft Excel 2010对处方的分析结果进行统计。

2 结果

在点评的1646张处方中，问题处方有301份，占处方总数的18.29%。其中，其他用药不适宜项问题最为突出，共100份，占问题处方总数的33.22%；其次为适应证不适宜问题处方共98份，占问题处方总数的32.56%；门诊处方超过7日用量且特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的问题处方有48份，占问题处方总数的15.95%；联合用药不适宜的处方数47份，占问题处方总数的比例为15.61%。此外还有医生处方未写诊断或诊断书写不全的10例；用法、用量不适宜的4例；药品剂型或给药途径不适宜的3例。由于每份处方可能存在多于一种问题，因此统计存在某一种问题的处方总数大于实际处方总数（具体问题类型及比例见附表）。

3 讨论

3.1 其他用药不适宜情况 此类问题主要为硫酸依替米星注射液应用于丹毒治疗的情况，因我院信息管理系统（PASS系统）无与此类问题相适宜的不合理选项，故归为其他不适宜情况。此类问题比较突出，共100份，占问题处方总数的33.22%，全部处方的6.08%，故单独进行分析。

丹毒(erysipelas)俗称“流火”，是由A族B型链球菌引起的皮肤及皮下组织的一种急性炎症，常表现为境界清楚的局限性红肿热痛，好发于颜面及下肢，可有头痛、发热等全身症状。丹毒的治疗原则是选用有效而又足量的抗生素。首选青霉素，每日320万单位，静脉滴注。至少要连续滴注10天，决不能仅输液2～3日，体温恢复正常就停药，否则很容易复发。只有坚持输液10日以上才能根治，防止复发[2]。硫酸依替米星注射液并非治疗丹毒的首选药物，对青霉素过敏者可适当选用其他抗生素，如万古霉素等。但由于丹毒属于复杂性皮肤感染，加上抗生素、糖皮质激素的滥用，丹毒患者的病灶内可产生耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株，临床上常规使用的抗耐万古霉素已不能完全控制感染，可造成严重后果，甚至患者死亡。目前，很多临床试验发现，达托霉素和利奈唑胺是现在最常用的耐万古霉素肠球菌的新型抗生素[3]。Whang等[4]在临床试验中得出，达托霉素和利奈唑胺对抗耐万古霉素肠球菌菌株显效，说明两种药物都可以用于耐万古霉素肠球菌感染的丹毒患者。故硫酸依替米星注射液也并非治疗丹毒的次选及主要药物，为了避免抗生素滥用导致的细菌耐药性的产生和发展，应合理应用抗生素，应首选青霉素治疗丹毒。可采用中西医结合疗法即青霉素合用外用药的治疗方法，如赵钢[5]等用巴曲酶小金胶囊联合抗生素治疗丹毒，陶豫新[6]用酒精湿敷配合抗生素治疗丹毒，王莉[7]等用七叶皂苷钠联合抗生素治疗复发性丹毒，虽然可借鉴的临床案例较少，但是都有较好的治疗效果。

附表 2014年度硫酸依替米星注射液存在问题统计表

3.2 适应证不适宜问题 适应证不适宜问题共98份，占问题处方总数的32.56%，全部处方的5.95%。此类问题也比较突出，应当引起重视。处方点评中的主要存在的适应证不适宜问题主要有两种情况，一种是与适应证完全不相关，处方上的诊断仅为症状或体征，无法明确是否有应用抗生素指征的，如腹痛，右下腹痛，腹痛待查，咳嗽，颈部肿物，肠梗阻，甲状腺检查，突聋，发热，大量蛋白尿，胆总管增宽等，这一类大多为医生填写诊断不全或病人诊断未明确无法填写明确诊断的；一种是无适应证用药或超说明书用药的，如静脉炎，静脉炎是指静脉血管的急性无菌性炎症，伴感染时可斟酌使用抗生素，一般情况下采用外敷或改善生活方式等物理治疗，且根据硫酸依替米星注射液说明书，未见其适应证中包含静脉炎。此外还有神经炎、脊髓微循环障碍、过敏性鼻炎、干燥性鼻炎、高血压、糖尿病、腮腺炎等明确无适用指征的，这部分也可能是医生开具诊断不全造成。

3.3 处方超7日用量或特殊情况未注明 按照卫生部《处方管理办法》：门诊处方应不超过7日常用量，急诊处方不超过3日常用量。处方超量主要为无特殊情况下，门诊处方超过7日用量急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。此类问题共48份，占问题处方总数的15.95%，全部处方的2.92%。主要为医生未按规定规范开具药品，或者外地患者自诉要求多开等情况。

3.4 联合用药不适宜问题 此类问题共47份，占问题处方总数的15.61%，全部处方的2.86%。在处方点评中，主要问题为医生将头孢丙烯与硫酸依替米星注射液合用治疗咽喉炎，咽炎，喉炎等。

咽喉炎的致病因素复杂，主要分为病毒感染和细菌感染等感染因素以及物理因素。细菌感染以链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌为主，其中以A组乙型链球菌引起者最为严重，细菌或毒素进入血液，甚至发生远处器官的化脓性病变，称为急性脓毒性咽喉炎。根据说明书，头孢丙烯主要用于化脓性链球菌性咽炎/扁桃体炎。肺炎链球菌、嗜血流感杆菌（包括产β-内酰胺酶菌株）和卡他莫拉菌（包括产β-内酰胺酶菌株）性中耳炎、急性鼻窦炎。由肺炎链球菌、嗜血流感杆菌（包括产β-内酰胺酶菌株）和卡他莫拉菌（包括产β-内酰胺酶菌株）引起的急性支气管炎继发细菌感染和慢性支气管炎急性发作。金黄色葡萄球菌（包括产青霉素酶菌株）和化脓性链球菌引起的非复杂性皮肤和皮肤软组织感染。依替米星作为国内首创的半合成氨基苷类抗生素，具有广谱抗菌性质，临床主要用于革兰阴性杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌属、奇异变形杆菌、沙门菌属、流感嗜血杆菌等敏感菌株所引起的呼吸道、泌尿生殖系统、腹腔、皮肤和软组织等部位感染以及败血症等[2]。一般情况下，联合用药指征为：①不明原因的严重感染。②混合感染。③难治性感染。④需长时间用药的感染。⑤为了增强疗效。⑥为了减轻不良反应。虽繁殖期杀菌药头孢丙烯与静止期杀菌药依替米星在理论上有协同作用，无论从抗菌作用机制方面还是动物实验，均支持氨基糖苷类药与细胞壁活性药物（如氨苄西林等）联用时可产生协同作用，但临床治疗革兰阴性菌感染时，未发现协同作用即未证实氨基糖苷类药与β-内酰胺类药联用的价值[8]，但在咽喉炎的治疗上也无具体文献和理论支持头孢丙烯与硫酸依替米星联用，且咽喉炎也并非不明原因的严重感染，头孢丙烯为二代头孢菌素类，具有肾毒性，硫酸依替米星通常的不良反应为耳毒性、肾毒性、神经肌肉接头阻滞、过敏反应[9]等，大量随机对照试验的Meta分析结果显示，联用氨基糖苷类药不增加广谱抗菌药物β-内酰胺类药抗革兰阴性菌感染的协同作用，即不增加治疗的有效性，细菌耐药率相似，而可能使不良反应增加[10]，为避免不良反应应尽量减少联用。

3.5 医生处方未写诊断或诊断书写不全 造成此类问题的主要原因是医生疏忽，使得未写诊断或者处方诊断填写不全，虽然占问题处方和全部处方的比例比较小，但也应该引起重视，说明我院部分医生对于病人诊断结果的不重视，会给患者带来混乱和不便，应尽力避免。

4 结论

综上，硫酸依替米星是一种毒性较低、安全的氨基糖苷类抗生素，其抗菌谱广，抗菌活性强，交叉耐药少，对多种病原菌有良好的抗菌作用，单一用药和联合用药均有较为满意的临床疗效；而且不良反应少，安全性高，具有较好的临床应用价值[9]。但是我院在其临床应用上仍有不足和需要改进的地方，为降低患者在疾病治疗中的不良反应与经济负担，使治疗安全，有效，经济，应对硫酸依替米星的使用更加合理化正规化。