诺和灵30R笔芯在我院的临床应用

北京京煤集团总医院（102300）于忠华 曹红霞 刘建平

中国糖尿病发病趋势严峻，且防治状况不容乐观。原因主要有两方面。首先是目前我国专业糖尿病治疗机构、人员和设备等资源不足，无法与日益增长的糖尿病患者人数相适应，致使中国整体糖尿病诊治率还相对较低。据统计，我国糖尿病专科医生仅约1万多人，而在2001年的糖尿病确诊率仅为15%，治疗率为77%。其次是许多公众和患者对糖尿病防治知识认识不足，在糖尿病防治方面存在治疗不及时、用药选择和时机不当、擅自停药、频繁换药、忽视饮食、运动等误区，从而使得中国糖尿病患者的治疗效果不理想，心脑血管、肢坏死、肾功能衰竭等糖尿病并发症发生率高、发生早、发展严重。

糖尿病患者的血糖控制与糖尿病微血管并发症之间有着密切的关系，严格控制血糖可以有效地降低糖尿病并发症的发生率。在各种糖尿病药物中，胰岛素控制血糖最为直接有效。

诺和灵30R笔芯是一种通过基因重组技术，利用酵母菌基因重组工程生产的生物合成人胰岛素，它与普通胰岛素相比，与人体具有更多的相容性，抗原性大幅度的降低，对肝肾无毒副作用，而且有利于保护和改善病人的胰岛功能，越来越多的2型糖尿病病人愿意接受胰岛素治疗。

1 资料与方法

资料：我院2014年9月份诊断为糖尿病的门诊处方共计5523张。其中应用诺和灵30R笔芯治疗糖尿病的处方为1026张，占门诊糖尿病处方的比例为18.58%。方法：统计2014年9月份应用诺和灵30R笔芯治疗糖尿病的处方中患者年龄和性别，处方中诺和灵30R笔芯的使用数量，处方金额。根据2000年世界卫生组织提出的年龄划分法划分患者年龄，12岁以下为儿童，45岁以下为青年，45～59为中年，60以上者为老年。对单品种用药及处方金额，联合用药情况以及其他类型针剂治疗糖尿病处方金额进行比较。

2 结果

基本情况：我院2014 年9月份诊断为糖尿病的门诊处方为5523张，应用诺和灵30R笔芯治疗糖尿病的处方为1026张（占18.58%）。降血糖针剂单品种用药及金额排序见附表1，诺和灵30R笔芯位居首位。联合用药情况见附表2，以二联为主。糖尿病患者的性别和年龄情况见附表3。我院门诊糖尿病患者人群情况见附表4。

3 讨论

3.1 由附表1、附表2可知，在我院降血糖针剂中，诺和灵30R笔芯无论是从应用数量，还是消费总金额中，均名列第一位，说明诺和灵30R笔芯在我院降糖针剂中占据了主导地位。在诺和灵30R笔芯的应用中，单一用药占79.92%，说明其单一应用时可以满足大多数2型糖尿病患者的日常降糖需要。胰岛素自问世以来，一直为治疗糖尿病的重要药物。现在由基因工程技术生产的生物合成人胰岛素，治疗效果得到进一步提高。诺和灵30R笔芯为其中一种，它由酵母菌或大肠杆菌产生，是双时相低精蛋白锌胰岛素注射液，是短效和中效胰岛索混悬液的混合物，含有30%中效胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素混悬液的混合物，是生物合成人胰岛素。它与人体内源性胰岛素的氨基酸排列完全相同，其生物利用度明显高于动物胰岛素[4]。一项研究表明：诺和灵30R笔芯在治疗糖尿病控制血糖方面优于正规胰岛素[5]。其优点如下：①控制血糖能力最强，能够防止和延缓糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病周围神经病变的发生和发展。②促进高血糖症状的缓解，改善血脂水平，使高血糖状态在短期内得到控制，避免其对β细胞产生的糖毒作用，使受损的胰岛功能得到适当恢复。③在血糖良好控制的基础上，强化治疗可以产生较为积极的影响，可以使与糖尿病相关并发症的危险性降低12%，尤其是微血管并发症下降25%，心肌梗塞下降11%。④毒副作用最少，胰岛索(INS)是正常激素，不会有任何毒性，不损伤肝、肾。而任何口服药物都属外来物质，多少都会有药物毒性。⑤UKPDS(英国糖尿病前瞻性研究)研究表明，对2型糖尿病强化血糖控制可以减少其并发症发生，并明确重申，为减少并发症必须长期严格控制血糖使之正常或接近正常。

附表1 我院9月份降血糖针剂用药使用情况（按单品种金额）

附表2 我院9月份降血糖针剂单品种使用情况

附表3 我院9月份诺和灵30R笔芯联合用药情况

附表4 我院门诊糖尿病患者人群情况

3.2 由附表3可知，我院诺和灵30R笔芯与其它降糖药物联合应用时，以二联为主。其中与α-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)合用占诺和灵30R笔芯总使用量的9.06%，排第一位。现有多项研究已证明口服降糖药阿卡波糖联合胰岛素的应用比单独胰岛素治疗能更好地控制血糖[2]。

英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示控制血糖及HbA1c，对改善2型糖尿病的视网膜病变、肾脏病变及可能的神经病变有益，HbA1c每下降1个百分点，微血管并发症减少37%，与糖尿病相关的死亡率下降21%[1]。有证据证明餐后高血糖与心肌梗死发病率和死亡率相关，可使老年患者致命性心血管事件发生率升高2倍，是心血管独立危险因素 。诺和灵30R笔芯联合卡博平治疗2型糖尿病，既补充一部分外源性胰岛素，减轻β细胞的负荷，又利用卡博平改善IR，卡博平属于α-葡萄糖苷酶抑制剂，能延缓肠道葡萄糖的吸收，有效降低餐后血糖升高幅度，并改善IR，降低血胰岛素水平和血压，改善脂代谢[6]。两者联合治疗2型糖尿病，在保持患者全天血糖降低的情况下，更减少餐后高血糖，降低了糖尿病慢性并发症的危险。近年来大量文献报道餐后血糖是糖尿病慢性并发症的独立高危因素。餐后血糖持续增高使组织暴露于葡萄糖毒性中，葡萄糖毒性可导致大血管并发症的发生，亦可导致微血管并发症的发生。餐后2h血糖升高可以使糖尿病患者致命性心血管事件发生率升高2倍，餐后2h血糖降低2mmol/L，可以减少猝死的发生。治疗中主要的副反应为轻微的胃肠道反应，表现为腹胀、肛门排气增多等，坚持服药能耐受，不需停药。

阿卡波糖的应用还可以获得血糖控制之外的益处，STOP2N IDDM研究证实阿卡波糖使心血管事件的发生风险下降49%，使原发性高血压的风险下34%。总之，混合重组人胰岛素与午餐加用阿卡波糖治疗，适用于突出表现为午餐后血糖控制不良的2型糖尿病病人，特别是对血糖控制要求不是很高的伴心血管疾病的老年糖尿病病人。

由附表3可知，我院诺和灵30R笔芯与双胍类（二甲双胍）的合用量占诺和灵30R笔芯总使用量的7.02%，排第二位。

2型糖尿病患者早期通过控制饮食、适当运动及口服磺脲类药物多数可将血糖控制在正常范围，但随着用药时间的延长，Ⅱ型糖尿病中约有20%～30%的病人开始对口服磺脲药物治疗无效，出现磺脲类降糖药继发性失效。

诺和灵30R笔芯与人体产生的胰岛素结构完全一致，并且单组分纯度，用后不产生胰岛素抗体，能有效解决继发性失效的问题。二甲双胍为双胍类降糖药，其作用是增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，通过抑制糖原异生及糖原分解，可降低糖尿病的高肝糖生成率[3]。双胍类药物不影响血清胰岛素水平，对血糖正常者无降糖作用，它与诺和灵30R笔芯联用可加强后者的降糖作用，并减少诺和灵的用量[4]。

目前对于继发性失效患者采用诺和灵30R治疗进行统计学的测定。治疗1周后空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hBG）和糖化血红蛋白(HbALc)值明显下降。待高血糖控制平稳后，胰岛素用量可逐渐减少，逐步代之磺脉类药物，逐渐恢复胰岛素β细胞对磺脲类药物的敏感性，增加β细胞上磺脲类受体的数目及亲和力。部分患者最终可望完全停用胰岛素，恢复单用口服降糖药。

一项研究表明，诺和灵30R笔芯与二甲双胍联合治疗继发失效的2型糖尿病，可在短时间内将患者的空腹血糖和餐后2小时血糖均降至理想水平，部分患者治疗一段时间后，胰岛功能相对恢复，胰岛素用量逐渐减少[5]。

由附表3可知，诺和灵30R笔芯亦可与磺脲类降糖药（格列喹酮），非磺脲类胰岛素增敏剂（瑞格列奈），胰岛素增敏剂（罗格列酮）合用，在治疗2型糖尿病的过程中发挥特殊作用。

瑞格列奈是第一个被美国FDA批准的快速胰岛素促分泌剂(RIS)，具有恢复胰岛素早期分泌相以降低餐后高血糖与降低FFA的双重作用。瑞格列奈为减负型胰岛素促分泌剂，可延缓胰岛素细胞功能的衰竭。

诺和灵用文迪雅(罗格列酮)口服，可以减少诺和灵30R的剂量，改善胰岛素抵抗，减轻胰岛素β细胞负荷，使胰岛素细胞功能得到部分改善。

3.3 由附表4可知，我院糖尿病病人发病年龄集中在60岁以上。据调查，老年糖尿病的患病率为19.24%。胰岛素是老年糖尿病人常用降糖药物。老年糖尿病95%以上为非胰岛素依赖性的2型糖尿病，一般说来不需要胰岛素治疗，但是临床约有20%的老年糖尿病人饮食疗法及口服降糖药物不能控制，而需要用胰岛素治疗。应用胰岛素的老年糖尿病患者主要分为以下几类：①胰岛素依赖性的1型糖尿病人。②酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病人。③口服降糖药物失效的2型糖尿病人。④合并感染、创伤、大手术、脑血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等应激情况时，即使原来口服降糖药有良好效果，也要暂时使用胰岛素治疗。⑤饮食疗法不能控制，又不宜应用口服降糖药的2型糖尿病人。

由附表4可知，来我院就诊的糖尿病患者中未发现儿童患者，究其原因可能是因为我院地处郊区且规模有限。我院是一所三级合格的综合性质的郊区医院，由于医院规模及院内设施不太完备，检测手段有限等原因，可能导致儿童型糖尿病在我院很难确诊。另外由于患者的就医意识存在盲从性，可能大多数儿童型糖尿病患者直接到市里的三级医院就诊，从而造成我院儿童型糖尿病患者资源匮乏。

4 结语

糖尿病近年来发展迅猛，已成为威胁人类健康的最重要因素之一。糖尿病患者中近90%～95%是2型糖尿病，对2型糖尿病的合理治疗在糖尿病的治疗中有着极其重要的地位，控制好2型糖尿病有着极其重要的临床和社会意义。以诺和灵30R笔芯为代表的胰岛素在治疗2型糖尿病的过程中发挥着极其特殊的作用。如何正确指导患者使用胰岛素以及了解其相关知识是摆在我们眼前迫在眉睫需解决的问题。我们需要强化糖尿病教育或支持，使患者理解糖尿病的自然进程，从而更好地实现糖尿病以及并发症的控制，满足患者的个性化治疗需求和达到预期治疗效果，使患者尽可能地接近正常的生活状态。