益气活血利水中药辅助雷珠单抗联合激光光凝治疗黄斑水肿临床观察

陶荣三　陈梦平　荆文涛

郑州市第二人民医院眼科，河南郑州450000

益气活血利水中药辅助雷珠单抗联合激光光凝治疗黄斑水肿临床观察

陶荣三陈梦平荆文涛

郑州市第二人民医院眼科，河南郑州450000

目的观察益气活血利水中药辅助雷珠单抗联合激光光凝治疗黄斑水肿的临床疗效。方法回顾性研究视网膜分支静脉阻塞（BRVO）继发黄班水肿（ME）患者60例（60只眼），随机分为两组。治疗组30例（30只眼），采用雷珠单抗玻璃体腔注射联合视网膜激光光凝，再服用益气活血利水中药，每日1剂，水煎分2次服，14 d为1个疗程，根据患者情况，每疗程之间相隔3～5 d，连用3个月；对照组30例（30只眼）采用雷珠单抗玻璃体腔注射联合视网膜激光光凝，不服用中药煎剂。在治疗后1周、1个月、2个月、3个月、6个月观察比较患眼最佳矫正视力（BCVA）、黄斑中心区视网膜厚度（CMT）及并发症。结果在治疗1周、1个月时，治疗组与对照组的BCVA、CMT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗2个月、3个月、6个月时，两组BCVA、CMT比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后未出现明显并发症。结论益气活血利水中药辅助雷珠单抗联合激光治疗BRVO继发ME安全有效，具有改善视力、稳定视力、减轻或消除黄斑水肿、防止黄斑水肿复发的作用。

视网膜分支静脉阻塞；黄斑水肿；雷珠单抗；激光光凝；中药

［Abstract］Objective To observe the clinical effect of Yiqi Huoxue Lishui Chinese medicine with ranibizumab and photocoagulation in the treatment of macular edema.Methods Retrospectively analyzed the 60 eyes of 60 patients who were diagnosed branch retinal vein occlusion（BRVO）related macular edema（ME），they were divided into two groups randomly.The 30 eyes of 30 patients of the treatment group were treated with ranibizumab and photocoagulation，and with Yiqi Huoxue Lishui Chinese medicine.The prescription was daily dose，water frying and 2 times one day，14 days was one treatment course.According to patients'condition，treatment courses interval was 3 to 5 days and lasted for 3 months.The 30 eyes of 30 patients in control group were treated with ranibizumab and photocoagulation.The best corrected visual acuity（BCVA），central macular retinal thickness（CMT）and complications between the two groups were compared after treatment（1 week，1 month，2 months，3 months，6 months）.Results At 1 week and 1 month after treatment，the difference of BCVA between two groups had no statistically significant（P＞0.05），and so did the CMT.At 2 months，3 months and 6 months after treatment，the differences of BCVA and CMT between two groups had statistically significant（P＜0.05）.There were no obvious complications after treatment.Conclusion The treatment of Yiqi Huoxue Lishui Chinese medicine with ranibizumab and photocoagulation on BRVO related ME is safe and effective.And it can improve BCVA，reduce ME，and prevent the recurrence of ME.

［Key words］Branch retinal vein occlusion；Macular edema；Ranibizumab；Photocoagulation；Traditional Chinese medicine

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是第二位常见视网膜血管性疾病，在国内40岁及以上人群中的发病率达1.6%［1］。临床主要表现为无痛性视力下降，引起视力下降的原因为RVO继发的黄斑水肿（macular edema，ME）［2］。长期ME可导致视网膜纤维化，引起永久性视力丧失［3］。对于ME的治疗，传统的黄斑格栅样光凝仍是主要的治疗手段，但对视力改善效果不明显；玻璃体腔注射雷珠单抗，可使ME明显减轻，患者视力提高，但雷珠单抗半衰期短，当药物作用时间过去后，ME又再次复发，患者需要重复注射，且即使多次注射，ME仍可再复发。针对此问题，本研究采用中西医结合的治疗方法，取得满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性研究2014年1月～2015年1月在我院眼底病三病区诊治的视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）继发ME患者60例（60只眼），其中男32例，女28例，年龄40～70岁。随机分为两组，治疗组30例（30只眼）应用雷珠单抗玻璃体腔注射联合视网膜激光光凝，1周后再服用益气活血利水中药水煎剂治疗；对照组30例（30只眼）应用雷珠单抗玻璃体腔注射联合激光光凝治疗。两组患者性别、年龄、病程分布、眼压、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、黄斑中心区视网膜厚度（central macular retinal thickness，CMT）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2纳入标准

诊断标准参考第8版《眼科学》教材［4］，所有患者均行BCVA、眼压、散瞳眼底检查，行荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）和光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查明确诊断，OCT测量CMT≥250 μm，符合具有临床意义黄斑水肿的诊断标准。

1.3排除标准

既往曾行玻璃体手术、玻璃体注药术及内眼手术者；既往曾行黄斑区格栅样光凝者；排除有黄斑前膜、黄斑裂孔、年龄相关性黄斑变性、病理性近视黄斑病变者。

1.4治疗方法

所有患者治疗前均被告知玻璃体腔内注射雷珠单抗的目的和可能发生的并发症，签署知情同意书。所有患者均先行雷珠单抗玻璃体腔注射，1周后再联合激光光凝治疗，同时治疗组服用益气活血利水中药辅助治疗。

所有玻璃体腔注射均由同一位经验丰富的医师在无菌手术室进行，治疗前3 d开始应用广谱抗生素滴眼液点眼，按内眼手术要求进行消毒和无菌操作，盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，结膜囊冲洗，使用1 mL注射器于角膜缘后3.5～4 mm睫状体平坦部垂直于巩膜表面，对准眼球中心进针，向玻璃体腔内注入雷珠单抗0.05 mL（0.5 mg），注射完毕后用无菌棉签压迫注射针口处片刻，防止药液返流及玻璃体嵌顿，检查眼压是否正常。术毕涂氧氟沙星眼胶并遮盖术眼。所有患者每月均行1次，共3次玻璃体腔雷珠单抗注射。雷珠单抗注射液，商品名（Lucentis/诺适得AG），NovartisPharmaSchweizAG生产，每瓶0.2mL，10mg/mL，进口药品注册标准JS20100025，进口药品注册证号S20110085。

激光光凝：应用532 nm的固体倍频激光，避开乳头黄斑束，距中心凹500 μm以外进行标准的C形黄斑区格栅样光凝。一般光凝1次，特殊情况间隔1个月后再进行1次。

治疗组患者激光后开始服用益气活血利水中药：黄芪、白术、当归、丹参、三七、川芎、水蛭、地龙、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、泽兰、益母草，随证加减，每日1剂，水煎液200 mL分2次服，14 d为1个疗程，连用3个月。气虚明显者重用黄芪、白术并加党参，以利气行血；瘀血明显者多用丹参、当归、川芎、水蛭、地龙，以利活血化瘀通脉；出血明显者多用三七；黄斑水肿明显和水肿反复者重用茯苓，多用猪苓、泽泻、车前子，可选用既能活血化瘀通脉，又有利水消肿作用的药物如泽兰、益母草、牛膝等；如有咳喘者还可加用葶苈子、大枣、麻黄等。

1.5观察指标

参考吴李鑫等［5］的方法拟定：视力：应用国际标准对数视力表检查BCVA；黄斑水肿的程度：采用OCT测量CMT；并发症：观察高眼压、眼内炎、视网膜脱离等的发生情况。所有患者治疗后1周、1个月、2个月、3个月、6个月进行随访，采用与治疗前相同的方法和设备进行观察。

1.6统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据分析，计数资料用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，不同时点进行分差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1　两组患者一般资料比较（±s）

表1　两组患者一般资料比较（±s）

组别n 性别男女年龄（岁）病程（月）眼压（mmHg）BCVACMT（μm）治疗组对照组P 30 30 17 15 13 15＞0.05 56.0±11.2 56.0±10.9＞0.05 3.1±1.1 3.1±1.2＞0.05 14.3±1.5 14.3±2.2＞0.05 0.13±0.02 0.14±0.03＞0.05 614±215 601±140＞0.05

2　结果

2.1两组患者不同治疗时间BCVA变化比较

两组治疗后BCVA均比治疗前提高。两组在治疗前、治疗1周、1个月时，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗2个月、3个月、6个月时，治疗组BCVA均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2两组患者不同治疗时间CMT变化比较

两组治疗后CMT均较治疗前下降。治疗组CMT随治疗时间逐渐下降，在治疗后6个月下降最明显；对照组CMT随治疗时间有下降、也有轻度反复；治疗组防止CMT反复的效果更为明显（P＜0.05）。两组间比较，治疗前、治疗1周、1个月时，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2个月、3个月、6个月时，两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3两组患者不同治疗时间眼压变化比较

治疗前后眼压均在正常值范围，两组患者治疗前后眼压变化差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4不良反应

两组患者均顺利完成治疗，未发现高眼压、眼内炎、白内障、视网膜脱离等明显的不良反应和并发症。

表2　两组患者不同治疗时间BCVA比较（±s）

表2　两组患者不同治疗时间BCVA比较（±s）

注：*表示与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

组别n治疗前治疗1周治疗1个月治疗2个月治疗3个月治疗6个月治疗组对照组t值P值30 30 0.13±0.02 0.14±0.03 -1.24 0.22 0.15±0.03*0.15±0.01*-0.07 0.95 0.39±0.04*0.38±0.04*0.53 0.60 0.47±0.06*0.39±0.05*5.13 0.0001 0.48±0.06*0.40±0.08*4.47 0.0001 0.49±0.05*0.42±0.08*3.82 0.0001

表3　两组患者不同治疗时间CMT变化比较（±s，μm）

表3　两组患者不同治疗时间CMT变化比较（±s，μm）

注：*表示与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

组别n治疗前治疗1周治疗1个月治疗2个月治疗3个月治疗6个月治疗组对照组t值P值30 30 614±215 601±140 0.28 0.780 523±163*598±140 -1.91 0.060 380±180*422±106*1.13 0.270 264±46*307±74*-2.75 0.008 256±37*299±62*-3.36 0.002 253±44*326±69*-4.87 0.000

表4　两组患者不同治疗时间眼压变化比较（±s，mmHg）

表4　两组患者不同治疗时间眼压变化比较（±s，mmHg）

组别n治疗前治疗1周治疗1个月治疗2个月治疗3个月治疗6个月治疗组对照组t值P值30 30 14.3±1.5 14.3±2.2 -0.05＞0.05 15.4±1.7 15.9±1.9 -1.28＞0.05 14.1±1.4 14.4±2.3 -0.18＞0.05 14.2±1.7 14.5±2.2 -0.46＞0.05 14.1±1.3 14.5±1.8 -0.40＞0.05 14.3±1.3 14.4±1.9 -0.04＞0.05

3　讨论

RVO继发性ME的病理生理机制是多因素共同参与的过程，一是由于视网膜静脉血液回流受阻，导致毛细血管及毛细血管后小静脉压力升高，同时静脉回流受阻导致组织缺血，毛细血管无灌注区出现，继而促使血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）释放，血视网膜屏障破坏，引起血管通透性增加，最终导致ME［6，7］。有实验证明，RVO患者眼内的VEGF含量增加，且与ME严重程度相关。雷珠单抗通过抑制VEGF的表达，从而抑制眼部新生血管的形成，降低血管通透性，减少血管渗漏，减轻ME［8］。近两年临床上多采用雷珠单抗联合激光光凝来治疗ME，取得较好疗效，尽管如此，ME仍会复发，临床上患者多次进行雷珠单抗注射除费用过高之外，反复注射还可增加心血管事件、玻璃体腔出血和眼内炎的潜在风险。

临床研究证实，关于BRVO继发性ME的治疗，玻璃体腔注射雷珠单抗联合激光光凝治疗的效果优于单纯玻璃体腔注药组和单纯激光组［9，10］。而中医药在治疗BRVO继发ME方面有较多优势和较好的临床经验［11，12］。本研究旨在应用雷珠单抗联合激光光凝治疗的同时加以中药治疗，观察其在改善视力和促进ME消退、防止黄斑水肿复发中的作用，结果显示此方法有较好疗效。

BRVO继发性ME属中医眼科学“络损暴盲”、“视瞻昏渺”、“内障水肿”范畴。“凡治血者必先以祛瘀为要”，因此，BRVO的治疗以“活血化瘀为主”［13］。ME发生于眼底黄斑部位，黄斑位于眼底的中央，“中央黄色，入通于脾”，黄斑区归属于足太阴脾经，故黄斑区的病变多与脾经相关。脾主统血，脾主运化，无论血液运行或水谷津液输布运化均与脾相关。故该病发生多责之于脾的功能异常所致，该病先出现血液运行障碍之血络阻塞，继之出现水液运行障碍之水湿停聚，血不利则为水，患者多有脾肺气虚、瘀血阻络、血瘀水停、眼底水肿与出血同在的临床表现，病证属本虚标实。张沧霞等［11］认为RVO继发性ME多因肝脾肾三脏功能失调、津液停滞所致，并将其分为气滞血瘀、肝阳上亢和气虚血瘀三个证型。

本研究依据治病求本的原则制定出益气通脉、活血化瘀、利水消肿的方药，现代医学研究证实，黄芪、川芎、丹参等药物具有保护血管内皮的功效，可改善组织缺血缺氧状况［14-16］；水蛭可以延长凝血时间、减少血小板凝集，从而降低全血黏度、改善血液流变学指标［17］。方中黄芪补益脾肺之气使气足血行，黄芪兼有利水消肿作用，当归养血活血，川芎、赤芍、丹参、三七、地龙、水蛭活血化瘀通脉，地龙通络利尿，善于通行经络血脉，三七功善止血又能化瘀生新，有止血不留瘀、化瘀不伤正的特点，长于促进出血的吸收。补气行气活血通脉诸药合用，针对本病病因，静脉血管阻塞而设；茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿消肿，茯苓、白术健脾、运化水湿、即谓“崇土制水”，茯苓、猪苓、泽泻、车前子直达膀胱淡渗去湿，善于通利水道；泽兰、益母草、川牛膝既能活血祛瘀，又能利水消肿起到活血利水双重作用，诸药合用，标本同治，共奏益气通脉、活血化瘀、利水消肿之效。本方合用，达到了温阳活血化瘀利水之功效，促进ME消退，防止其复发。

本研究结果表明，治疗组在BCVA恢复、ME消退、控制ME复发方面有较好疗效，表明治疗BRVO继发性ME采用以一药为主、一种方法为主、中西结合多种方法联合应用的治疗措施是行之有效的方法。中西药合用可能起到互补或协同作用。由于本研究样本量较小，随诊时间不长，还需要更多病例和更长的随访时间观察评估。

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Clinical research Yiqi Huoxue Lishui Chinese medicine with ranibizumab and photocoagulation in the treatment of macular edema

TAO RongsanCHEN MengpingJING Wentao
Department of Ophthalmology，the Second People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou450000，China

R774.5

B

1673-9701（2016）21-0079-04

2016-05-15）