髓内钉治疗胫腓骨骨折的临床应用价值

许俊民

江西省吉水县人民医院，江西吉水331600

髓内钉治疗胫腓骨骨折的临床应用价值

许俊民

江西省吉水县人民医院，江西吉水331600

目的研究髓内钉治疗胫腓骨骨折的临床应用价值。方法选择我院骨科2013年5月～2015年3月住院接受治疗的81例胫腓骨骨折患者，采用分层随机化法将81例患者分为外固定组和髓内钉组。外固定组采取的手术方式为外固定支架固定治疗；髓内钉组则给予交锁髓内钉进行手术治疗，对比治疗效果。结果（1）髓内钉组相比于外固定组骨折愈合优良率更高，其中，外固定组75.00%，髓内钉组95.12%（P＜0.05）；（2）髓内钉组手术治疗后出血、骨不连、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松动、关节功能障碍等并发症的发生率更低（P＜0.05）；（3）术前两组生活质量评分、独立生活能力评分相似（P＞0.05）；术后两组生活质量评分、独立生活能力评分与术前比较明显改善（P＜0.05）。但髓内钉组改善明显高于外固定组（P＜0.05）。（4）髓内钉组骨折愈合时间、住院时间、住院费用明显少于外固定组（P＜0.05）。结论髓内钉治疗胫腓骨骨折的临床应用价值高，可有效提高骨折愈合率，缩短骨折的愈合时间，促进患者术后自理能力和生活质量的提升，值得推广。

髓内钉；胫腓骨骨折；骨折畸形；生活质量；优良率

［Abstract］Objective To study the clinical application value of intramedullary nail in the treatment of tibial and fibula fractures.Methods 81 cases of fracture of tibia and fibula were treated in our hospital from May 2013 to March 2015. Patient group method:stratified randomization.81 patients were divided into two groups:external fixation group and intramedullary nail group.The external fixation group was treated with external fixation，and the intramedullary nail group was treated with interlocking intramedullary nail.The intervention results were contrasted.Results（1）Compared with the external fixation group，the excellent rate of intramedullary nail group was higher than that in the external fixation group，the external fixation group was 75.00%.Intramedullary nail group was 95.12%（P＜0.05）；（2）The incidence of complications of fractures such as surgery after hemorrhage，nonunion，fracture malunion，end infection，loosening，joint dysfunction of intramedullary nail group were lower（P＜0.05）；（3）Before operation，two groups quality of life scores，independent life ability score were similar（P＞0.05）；after the operation，the two groups scores of quality of life，independent life ability score with operation were improved obviously（P＜0.05）.But the improvement of intramedullary nail group was significantly higher than that of external fixation group（P＜0.05）；（4）The union time，length of stay，hospital costs of intramedullary nail group were significantly less than that of external fixation group（P＜0.05）.Conclusion Intramedullary nail clinical application value in the treatment of fracture of tibia and fibula，can effectively improve the fracture healing rate，and shorten fracture healing time，promote the patients self-care ability and the quality of life improved，and is worthy to be popularized.

［Key words］Intramedullary nail；Fracture of tibia and fibula；Fracture deformity；Quality of life；Excellent and good rate

胫腓骨骨折为常见骨折类型，多为开放性下肢外伤。胫腓骨骨折治疗方式较多，但目前临床关注的焦点在于选择何种骨折端固定方式。临床上胫腓骨骨折多采用外固定支架和交锁髓内钉固定这两种方式，各有优缺点［1，2］。其中，髓内钉对骨膜影响小，更符合生物力学原则，遮挡效应理想，固定牢靠，有利于术后早期锻炼，但其无法用于远近端胫骨骨折骨骺未闭合的患者，且髓内钉有一定阻拦作用，应力过强也容易导致主钉断裂，破坏骨内膜血运。外固定支架操作比较简单，对软组织干扰少，对开放性骨折、多发创伤性骨折效果好，但固定强度低，容易出现骨质缺损和术后骨折块移位。本研究探讨了髓内钉及外固定支架治疗胫腓骨骨折的临床应用价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择我院骨科2013年5月～2015年3月住院接受治疗的81例胫腓骨骨折患者。按分层随机化法将81例患者分为外固定组和髓内钉组两组。所有患者无既往骨折史，无合并凝血障碍等系统性和全身疾病。骨折位于胫骨平台下6 cm至踝关节平面上5 cm之间。

41例髓内钉组患者中：男28例，女13例；年龄24～62岁，平均（42.34±5.71）岁。体重41.6～82.6 kg，平均（53.13±1.23）kg。其中，摔伤所致10例，交通事故所致23例，其他包括钝器打击伤等8例。7例患者为闭合型骨折，34例患者为开放型骨折。其中，左侧骨折13例，右侧骨折28例。受伤至手术时间最短1 d，最长7 d，平均（3.45±1.21）d。40例外固定组患者中：男28例，女12例；年龄23～62岁，平均（42.13±5.21）岁。体重41.7～82.1 kg，平均（53.13±1.23）kg。其中，摔伤所致11例，交通事故所致22例，其他包括钝器打击伤等7例。6例患者为闭合型骨折，34例患者为开放型骨折。其中，左侧骨折12例，右侧骨折28例。受伤至手术时间最短1 d，最长7 d，平均（3.34±1.24）d。两组患者骨折原因、年龄、性别、骨折部位、骨折类型、受伤至手术时间等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者给予连续硬膜外麻醉，采取仰卧位进行手术。

外固定组采取手术方式为外固定支架固定治疗，手术全程在C型臂X线机下复位，进钉点结合骨折部位进行选择，并选择适当的外固定支架，经皮钻孔进入，将螺纹钉进入，并对外固定支架进行调整，确保螺钉锁紧。若合并软组织损伤，需进行皮瓣移植、择期植皮，手术后10周可取出外固定支架，并进行动力性固定。

髓内钉组则给予交锁髓内钉进行手术治疗。所有患者麻醉方式采取连续硬膜外麻醉，止血采取气囊，从胫骨前外缘将小腿前外侧切开，对骨折端组织进行清理，清理骨折端组织，在骨膜剥离时确保剥离范围尽可能小，复位骨折断端，骨折端用骨钳进行临时固定，关节屈曲角度70°～90°，在髌骨下极间、胫骨结节正中取纵向切口，促进髌韧带内侧胫骨结节上斜坡的显露，在胫骨结节后上进行扩髓和扩孔，减轻髓腔内压力，避免损伤血运。采用扩髓器进行髓内钉安装，髓内钉插入到骨髓腔，复位处理骨折断端，将骨钳取出。复位成功后，将髓内钉置入，确保骨折断端完全接触。

两组术后均予抗生素常规预防感染，治疗7 d，术后根据恢复情况，7～14 d后可拆线，并逐步开展关节功能锻炼。

1.3观察指标与疗效评价标准

观察指标：（1）骨折愈合优良率、手术治疗后出血、骨不连、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松动、关节功能障碍等并发症的发生率；（2）术前、术后患者生活质量评分、独立生活能力评分。（3）患者骨折愈合时间、住院时间、住院费用。

疗效评价标准：优：治疗后患侧肢体无缩短，骨折端对位大于90°，骨折部位没有出现成角移位，患侧肢体功能完全恢复；良：治疗后患侧肢体缩短低于2 cm，骨折端对位大于80°，骨折部位前后角度在10°以内，未见侧方成角，患侧肢体功能基本恢复；差：达不到上述标准［3］。

生活质量评分用SF-36量表评估，共36个问题，8个生存质量因子，总分100分，分数越高，生存质量越高［2］。

独立生活能力采用ADL量表评估，0分表示ADL完全依赖，100分表示ADL正常，分数越高，独立生活能力越高。

1.4统计学方法

研究数据统计软件为SPSS21.0软件；计数资料以%形式表示，采用χ2检验。计量资料以（±s）形式表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者骨折愈合优良率比较

髓内钉组相比于外固定组骨折愈合优良率更高（χ2=6.923，P＜0.05），其中，外固定组优10例，占25.00%，良20例，占50.00%，差10例，占25.00%，优良30例，占75.00%。髓内钉组优29例，占70.73%，良10例，占24.39%，差2例，占4.88%，优良39例，占95.12%。

2.2两组患者并发症发生率比较

髓内钉组出血、骨不连、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松动、关节功能障碍分别有2例、0例、0例、1例、0例、1例，发生率为9.76%；外固定组出血、骨不连、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松动、关节功能障碍分别有3例、2例、2例、4例、3例、7例，发生率为52.50%，髓内钉组手术治疗后出血、骨不连、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松动、关节功能障碍等并发症的发生率更低（χ2=13.134，P＜0.05）。

2.3两组患者术前术后生活质量评分、独立生活能力评分比较

术前两组生活质量评分、独立生活能力评分相似（P＞0.05）；术后两组生活质量评分、独立生活能力评分与术前比较明显改善（P＜0.05），但髓内钉组改善明显高于外固定组（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者术前术后生活质量评分］独立生活能力评分比较（±s）

表1　两组患者术前术后生活质量评分］独立生活能力评分比较（±s）

注：与干预前比较，#表示P＜0.05（髓内钉组：t=4.923、5.024；外固定组t=3.013、3.864）；与外固定组术后比较，*表示P＜0.05（t=4.193、4.814）

组别n 独立生活能力评分生活质量评分髓内钉组41外固定组40术前术后术前术后38.95±2.92 78.22±3.59#*38.75±2.91 57.11±3.94#54.97±1.72 85.58±3.26#*54.85±1.16 67.28±1.12#

2.4两组患者住院时间、骨折愈合时间、住院费用比较

髓内钉组骨折愈合时间（4.12±1.14）个月、住院时间（8.95±2.92）d、住院费用（3638.95±422.42）元明显少于外固定组愈合时间（5.95±1.92）个月、住院时间（12.25± 2.85）d、住院费用（4738.16±674.64）元，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者住院时间］骨折愈合时间］住院费用比较（±s）

表2　两组患者住院时间］骨折愈合时间］住院费用比较（±s）

组别n 住院时间（d）愈合时间（月）住院费用（元）髓内钉组外固定组t值P值41 40 8.95±2.92 12.25±2.85 4.923 0.001 4.12±1.14 5.95±1.92 3.241 0.003 3638.95±422.42 4738.16±674.64 8.234 0.000

3　讨论

胫腓骨骨折多为高能量创伤所致，若合并软组织损伤或骨折断端粉碎，则临床症状更为严重，容易出现延迟愈合和骨折不愈合等情况，加上骨折断端血供不足，滋养血管损伤，关节固定时间过长，可出现关节僵硬症状。因而，对胫腓骨骨折的治疗应遵循早期患处血供和稳定性的维护和早期关节功能锻炼的原则［4，5］。

本研究中，外固定组采取的手术方式为外固定支架固定治疗；髓内钉组则给予交锁髓内钉进行手术治疗。结果显示，髓内钉组相比于外固定组骨折愈合优良率更高，其中，外固定组优10例，占25.00%，良20例，占50.00%，差10例，占25.00%，优良共30例，占75.00%。髓内钉组优29例，占70.73%，良10例，占24.39%，差2例，占4.88%，优良共39例，占95.12%（P＜0.05），且髓内钉组骨折愈合时间短于外固定组，本文的研究结果跟汪鹏［6］在《用交锁髓内钉内固定法治疗胫腓骨骨折的疗效观察》中的研究结果相似，其研究显示，交锁髓内钉内固定法治疗的患者其优良率和骨折愈合时间明显优于外固定组患者，与交锁髓内钉的优势相关，其在骨折远端加用锁钉，可预防骨折端旋转、重叠移位，有相对坚强的内固定，无需用石膏进行外固定，在术后可早期进行功能锻炼，可加速骨折愈合；另外，交锁髓内钉通过中轴线固定，其所受弯曲应力为零，且属于弹性固定，可对骨折端进行刺激，促使骨痂生长，因而可提高愈合率［7，8］。

本研究还显示，髓内钉组手术治疗后出血、骨不连、骨折畸形愈合、骨折端感染、固定松动、关节功能障碍等并发症的发生率更低（P＜0.05），这主要是因为交锁髓内钉固定骨折多数情况下可采用闭合复位，创伤较小，可降低感染风险，且用于中轴固定时，负重时可通过骨皮质和骨痂直接传导，不存在应力遮挡作用，可提高骨痂质量，在内固定取出后不容易发生再骨折等风险［9，10］。

另外，术前两组生活质量评分、独立生活能力评分相似（P＞0.05）；术后两组生活质量评分、独立生活能力评分跟术前比较明显改善（P＜0.05）。髓内钉组改善明显高于外固定组（P＜0.05），与髓内钉治疗加速骨折愈合、缩短骨折愈合时间和提高愈合优良率相关，骨折愈合的良好情况可提高患者的独立生活能力和生活质量［11］。

同时，髓内钉组住院时间、住院费用明显少于外固定组（P＜0.05），说明髓内钉治疗效果确切，通过减少并发症，加速康复，可缩短患者住院观察和康复时间，也减轻了患者的医疗负担，具有重大的经济和社会效益［12］。

但需要注意的是，髓内钉治疗虽然有明显优势，但也有相应的适应证，其一般适用于位于胫骨平台下6 cm至踝关节平面上5 cm之间的骨折，尤其是多段骨干、其他方式无法满意复位的不稳定型骨折，本研究所纳入患者均属于胫骨平台下6 cm至踝关节平面上5 cm之间的骨折。外固定支架临床多用于软组织条件不佳、粉碎性胫腓骨骨折或危重症胫腓骨骨折患者，对此类型患者，采取外固定治疗可减少手术操作对骨组织的破坏，有利于局部血运的保护［13-15］。

综上所述，髓内钉治疗胫腓骨骨折的临床应用价值高，只要把握手术适应证，可有效提高骨折愈合率，缩短骨折的愈合时间，且可规避和减少骨不连、骨折畸形愈合、骨折端感染等并发症的发生，对加速术后康复意义重大，有助于缩短住院时间，减轻医疗负担，同时，良好的解剖复位和功能恢复，也促进了患者术后自理能力和生活质量的提升。

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Clinical application of intramedullary nail in the treatment of tibia and fibula fracture

XU Junmin
Jishui People's Hospital in Jiangxi Province，Jishui331600，China

R687.3

B

1673-9701（2016）21-0069-03

2016-05-10）