Endovascular treatment of lower limb atherosclerosis obliterans by drug-perfused balloon or retrograde femoral artery angioplasty

ZHI Kang-kang, LIU Yan-dong, YANG Fu-tang, HUANG Tong, BAI Jun, ZOU Si-li, WU Yong-fa, WU Jian-jin, JI Xiang-guo, QU Le-feng

Department of Vascular Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China



Endovascular treatment of lower limb atherosclerosis obliterans by drug-perfused balloon or retrograde femoral artery angioplasty

ZHI Kang-kang, LIU Yan-dong, YANG Fu-tang, HUANG Tong, BAI Jun, ZOU Si-li, WU Yong-fa, WU Jian-jin, JI Xiang-guo, QU Le-feng*

Department of Vascular Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China

Objective： To analyze the effectiveness and safety of the treatment strategies for vascular restenosis after stent implantation in atherosclerosis obliterans (ASO). Methods： The clinical data of 5 cases who had received drug-perfused balloon from January to July in 2016 and 15 cases who had received femoral artery retrograde endarterectomy from June 2012 to July 2016 after presenting reocclusion or restenosis atherosclerosis lesions were reviewed retrospectively. The effects of surgery and complications in follow-up period were analyzed. The effectiveness, availability and safety of the above two methods were assessed. Results： The 20 patients had acquired an adequate blood perfusion in their distal limbs and got warmer on their feet after underwent drug-perfused balloon and stent implantation or femoral artery retrograde endarterectomy. In addition, they could have good palpitation in dorsal artery of feet and have better feelings on account of relieving pain. In the follow-up, no restenosis case had been found among them. Conclusions： The application of the stent angioplasty after using drug-perfused balloon and femoral artery retrograde endarterectomy on vascular restenosis after stent implantation in atherosclerosis lesions proved to be effective and safe, greatly reducing the restenosis or reocclusion frequency.

atherosclerosis obliterans; stent implantation; restenosis; femoral artery retrograde endarterectomy; drug-perfused balloon

下肢动脉粥样硬化闭塞症(atherosderosis obliterans, ASO)是一种伴随全身其他部位动脉粥样硬化的疾病，具有发病率高、致残程度高的特点。国内研究[1]报道，ASO发病率约为10%，且逐年上升，并呈年轻化发病的趋势。目前，患病群体以老年人为主，其中70岁以上人群发病率达20%。疾病严重程度不同，患者不一定表现为肢体缺血，仅有0.6%～9.2%的患者出现临床症状。目前，该疾病的主要治疗方式是球囊扩张后支架植入术，该术式操作时间短、创伤小、疗效快，但支架植入术后支架内再狭窄的发生率较高。下肢ASO在进行腔内治疗后1年内有40%～60%的再狭窄率，患者远期预后受到严重影响[2-3]。虽然目前针对支架植入术后支架内再狭窄的病例治疗方案很多，如单纯球囊扩张、植入裸支架、植入覆膜支架、植入药物涂层支架等，但上述治疗方案远期效果并不确切。我院近年来采用药物灌注球囊支架及股动脉逆行内膜剥脱术治疗60例下肢ASO支架植入术后支架内再狭窄，疗效确切，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年6月1日—2016年7月1日在我院诊治的ASO支架植入术后再狭窄患者20例，其中男性12例，女性8例；年龄58～80岁，平均68.7岁。20例患者中，合并冠心病2例，高血压19例，2型糖尿病3例；有吸烟史者17例。

支架植入术后血管再狭窄诊断标准：患肢足部发凉，原间歇性跛行症状好转后又出现间歇性跛行，夜间出现静息痛。20例患者下肢动脉CT血管成像(CTA)、数字减影动脉造影(DSA)发现支架内血栓形成，血管再度狭窄、闭塞，病变管腔内径较术后小于50%；出现再狭窄闭塞时间为4～25个月，平均9.2个月。

病变类型：20条患肢中狭窄性病变16条，闭塞性病变4条；病变长度5.4～18 cm，平均(10±3.4) cm。按照病变TASC Ⅱ分型分类[4]，其中应用TASC Ⅱ 主-髂动脉病变分型7例：球囊灌注2例、股动脉剥脱5例，C型6例、D型1例；应用TASC Ⅱ 股-腘动脉病变分型13例，球囊灌注3例，股动脉剥脱10例，B型8例、C型5例。根据Fontaine缺血分级，Ⅱ级8例，Ⅲ级11例，Ⅳ级1例。术前患肢踝臂指数(ABI)值为0～0.73，平均值0.36±0.18。术前所有患者均经ABI评估、下肢CTA、DSA确诊。1.2治疗方法

1.2.1药物球囊灌注后支架植入术5例再狭窄患者行药物球囊灌注，均予以局部麻醉。根据病变复杂程度预估手术时间，从而判断是否导尿。其中4例患者术前进行导尿。术前根据影像学资料及体格检查情况选择穿刺途径，进行药物球囊灌注的患者均选择对侧股总动脉入路。穿刺成功后置入5F短鞘，引入猪尾导管和泥鳅导丝至第1腰椎体，造影观察双侧髂动脉病变情况，随即翻山至对侧髂动脉、股动脉，交换6F翻山鞘至对侧髂外动脉，然后进行鞘内造影观察对侧股总动脉、股深动脉、腘动脉、远端膝下动脉、足背动脉情况，看是否存在狭窄、闭塞等情况，判断支架位置和支架内、支架远近端是否有血栓形成。选用4F MPA(美国Cook公司)导管配合导丝缓慢通过支架内再狭窄段，超选至腘动脉远端，造影证实位于真腔后，导入相应的球囊扩张支架内以及支架近远端狭窄，再次造影判断有无残余狭窄、夹层形成。造影提示较前明显好转后，选择使用药物球囊灌注或支架植入术。其中7例导丝超选至远端较困难，用导丝成袢技术并换用性能更佳的导管后，均通过远端。

进行药物球囊灌注时，选用TAPAS血管内封闭导管系统(APMTD公司)将其输送至支架远端5 cm处，近远端打开球囊阻断血流后充以10 mL配制好的紫杉醇(5 mL)、0.9%氯化钠溶液(10 mL)和造影剂(10 mL)混合液；5 min后抽回药物直至继续抽吸血液10 mL后停止抽吸防止药物残留，沿近端按同样方法在球囊阻断下行药物灌注(图1A)；抽吸10 mL血液后，分别在远端以及近端支架狭窄处植入覆膜支架和裸支架。再次造影，观察狭窄是否解除、支架形态是否良好、有无造影剂外渗。5例手术后狭窄均解除、无造影剂外渗、支架形态良好,术后DSA复查血流通畅。

图1　药物球囊灌注治疗狭窄病变DSA下所见

1.2.2股动脉逆行内膜剥脱术15例行股动脉逆行内膜剥脱术，均予以全麻。常规消毒病变侧腹股沟区，于病变侧腹股沟韧带上方约5 cm、股骨头外侧约1/3处切开，逐层分离患侧股动脉，触摸股总、股深、股浅动脉搏动情况；用吊带分别悬吊股总、股深、股浅动脉控制血流，用阻断钳阻断股总、股深动脉，顺行切开股总、股浅动脉3～4 cm，查看有无血液反流；将Fogarty导管(美国爱德华公司)引入股浅动脉20 cm，取出血栓，然后进行逆行内膜斑块剥除。取出斑块后进行股浅动脉造影，查看股浅动脉通畅情况。确定血管通畅后，用6号缝线将心包补片与股动脉缝合，留置引流管，逐层关闭切口。

1.2.3术后用药 术后患者常规应用贝前列腺素钠片(20 μg ，3次/d)、阿司匹林(100 mg，1次/d)或氯吡格雷(75 mg， 1次/d)、他汀类药物(20 mg， 1次/d)，3种药物均口服至少3个月。

1.3术后随访患者术后3个月、6个月及1年来院复查，均评估ABI，CTA检查目标血管通畅情况。如果出现患肢足部发凉、原间歇性跛行症状好转后又出现间歇性跛行或原有间歇性跛行症状加重、夜间再次出现静息痛、远端动脉搏动减弱或消失、ABI明显下降，应考虑支架植入术后支架内再狭窄、闭塞可能，行下肢CTA、DSA造影，明确病变情况。

2　结　果

2.1手术效果及术后情况药物球囊灌注后支架植入术以及股动脉逆行内膜剥脱术均取得良好效果。术中无血栓向远端脱落现象，无血管破裂。患者术后一般情况良好，无特殊不适主诉，症状不同程度缓解，表现为间歇性跛行距离增大、静息痛消失、缺血肢体皮温较前升高、远端动脉搏动可触及。术后根据Fontaine缺血分级，Ⅰ级14例、Ⅱ级6例。术后有1例患者出现患侧小腿穿刺点周围皮下淤血，为行药物球囊灌注联合支架成形术者。8例患者术后出现患侧肢体轻度肿胀、胀痛，其中药物球囊灌注后支架成形术后1例，股动脉逆行内膜剥脱术7例。该8例患者经保守治疗后，并发症缓解或消失。住院期间无恶性心血管事件发生。

2.2随访情况20例获得随访，随访率100%。随访时间3～45个月，平均(24.2±8.1)个月。术后3个月平均ABI为0.81±0.26、术后6个月为0.79±0.27、术后1年为0.74±0.31，较术前(0.36±0.18)均增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。随访期间，5例行药物球囊灌注后支架成形术的患者以及15例行股动脉内膜剥脱术患者术后恢复良好，随访期无不适主诉，查下肢CTA以及DSA未发现血管狭窄情况。

3　讨　论

血管腔内治疗具有创伤小、效果好等优点，在下肢ASO中的应用越来越广泛。当病变位于髂-股动脉处时，应首选腔内治疗[5]。虽然不断改进术式、更新材料，腔内治疗术后发生血管内再狭窄、闭塞依然是亟待解决的难题。有研究[6]报道，腔内治疗下肢ASO术后3年内的狭窄率为50%～70%。

下肢ASO腔内治疗后再狭窄、闭塞主要由病变处内膜过度增生和血栓形成引起。在下肢动脉再狭窄闭塞的过程中，内膜增生是再狭窄或闭塞的特征性病变[5]。临床上针对支架术后再闭塞采用的治疗方法有多种，其中最常用的有球囊扩张成形术、腔内支架植入术等。其他腔内手术，如低温球囊扩张、药物涂层球囊扩张、生物可降解性支架术、膨体聚四氟乙烯(ePTFE)覆膜支架术、腔内斑块旋切术以及开放手术[7]的远期疗效仍确切。其中，开放手术创伤大、并发症多。近年来，基因和干细胞治疗成为腔内支架术后再狭窄治疗的一个研究热点，受到广泛关注[8]，但是该类方法目前未在临床开展。

本研究对支架植入术后再狭窄的ASO患者采用药物灌注球囊或股动脉内膜逆行剥脱术。药物灌注球囊采用紫杉醇抑制内膜过度增生，针对支架术后再狭窄的根本原因进行治疗。Schainfeld等[9]用紫杉醇药物涂层球囊治疗下肢ASO再狭窄病变，术后1年再狭窄率为19.5%，而单纯球囊扩张术后再狭窄率为71.8%。这说明药物球囊灌注治疗支架植入术后再狭窄的效果较好。颈动脉内膜剥脱术是颈动脉狭窄的标准治疗方法。内膜剥脱是治疗动脉粥样硬化病变的有效方法。该手术的有效性证实内膜和中膜之间存在腔隙[10]。由此推断，若剥离下肢动脉粥样硬化病变处增生内膜和平滑肌，疏通狭窄血管，可能改善患肢血运，且远期效果较好。股动脉内膜逆行剥脱术与颈动脉内膜剥脱术相似，疗效确切，术后并发症少，尤其适用于髂股动脉病变。由于切开股动脉取栓后逆行剥脱斑块会对股动脉造成很大的创伤，如果直接原位缝合，可能增加术后再狭窄的风险，所以选择补片成形术来减小血管张力，降低远期股动脉再狭窄发生概率。在选择补片上需要查看补片材料是否与人体组织相容、是否会引发免疫排斥反应、是否易引发原位感染、材料的抗张强度以及顺应性是否与人体的血管组织相近。Papakostas等对颈动脉内膜切除术(CEA)中的补片材料进行了研究，238例患者(256条颈内动脉狭窄病变)用牛心包补片进行血管减张缝合，随访期(12～144个月)内患者无死亡，术后30 d内卒中发生率为1.2%(3/256)、颅神经损伤发生率为4.3%(11/256)，随访期内主要的手术相关并发症(再狭窄、动脉瘤、感染)发生率为3.5%(9/256)，无患者发生免疫排斥反应[11]。本研究中下肢ASO支架植入术后再狭窄行股动脉逆行内膜剥脱术15例患者的手术效果确切，术后症状明显改善，术后再狭窄发生率低，均未发生再狭窄、感染、动脉瘤形成、免疫排斥反应。

综上所述，药物球囊灌注后支架植入术及股动脉逆行内膜剥脱术治疗下肢ASO支架植入术后再狭窄安全有效，远期并发症发生率低，值得推广。此外，下肢动脉支架置入术需注意以下几点：(1)控制动脉硬化高危因素，加强随访，合理采用上述两种腔内治疗术式，以提高疗效，降低术后再狭窄发生率；(2)引导患者戒烟，注意控制血糖、血压，以更有效地预防支架置入术后再狭窄、闭塞的发生。

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[本文编辑]廖晓瑜， 贾泽军