社康心血管脑卒中一级预防策略及双向转诊临床路径

庄义浩　李文静　唐悌　陈海波

[摘要]目的 探讨社康中心进行心血管疾病患者脑卒中危险分层的可能性及与三甲医院双向转诊的模式。方法 选取社区心血管疾病的脑卒中风险人群2000例为研究对象，在社康中心采用氟明翰卒中风险评估量表进行首次危险分层后转送三甲医院进行二次危险分层，比较两次危险分层差异性，随机将患者分为两组，均由心内科医师制定治疗干预方案，其中社康中心干预组1126例后期在社康中心随访和调整方案，三甲医院干预组874例在三甲医院随访和调整方案，观察比较两组患者6个月及1年相互转诊状况及干预治疗率，达标率。结果 社康中心与三甲医院对脑卒中风险分层无统计学差异（x2=0.157，P>0.05），干预随访6个月及1年由三甲医院转诊至社康中心者高于由社康中心转诊至三甲医院者（x2=42.341、26.570，P<0.05），社康中心血压控制率为69.8%，三甲医院血压控制率为73.1%，差异无统计学意义（x2=0.712，P>0.05）。结论在社康中心对脑卒中风险人群进行危险分层筛查准确率良好，建立与三甲医院双向转诊的便利通道，以三甲医院心内科医生干预方案为基础，干预患者后期治疗和随访，具有良好的社会价值和经济价值，值得推广应用。

[关键词]脑卒中；预防；转诊；社康中心

[中图分类号]R743.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）02-139-04

脑卒中是目前世界范围内人口死亡的重要原因和成人残疾的首要因素，对脑卒中的一级预防是通过对脑卒中风险人群进行监控和危险因素干预，目前国内外在社区中心进行脑卒中危险因素的监控和预防性干预已上升至社会问题，但对社区中心与三甲医院分层评估和治疗干预的模式探讨较为少见，本研究即探讨了在社康中心进行心血管疾病患者脑卒中危险分层的可能性及与三甲医院双向转诊的模式，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2013年9月～2014年5月梅林一村筛查的社区心脑血管疾病脑卒中风险人群2000例为研究对象，所有患者均在卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会制定脑卒中8项危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟、体重超重、缺乏运动、卒中家族史）中3项及以上。其中男1246例，女764例，年龄在46～71岁，平均年龄（56.8±5.1）岁。所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2风险分层及干预方法

所有患者入选后均在社康中心和健康小屋中采用氟明翰卒中风险评估量表形式对高危人群进行分层评估，将患者划分为三层，其中低危10年内卒中风险低于6%，中危10年内卒中风险6%～10%，高危10年卒中风险高于10%，然后将患者送至三甲医院进行二次评估，并由三甲医院的心内科医生开处药物干预方案，其中高血压患者给予长效钙拮抗剂或肾素一血管紧张素系统拮抗剂治疗。随机数字表法将患者分为两组，其中社康中心干预组1126例后期在社康中心随访和调整方案，三甲医院干预组874例在三甲医院随访和调整方案，治疗6个月对患者进行定期随访，做出治疗调整，继续治疗干预6个月，且已取得三甲医院伦理委员会批准。

1.3观察指标

观察比较患者首次在社康中心危险分层结果与三甲医院危险分层结果差异性，观察比较两组患者治疗干预6个月、1年中相互转诊状况，分析其转诊原因，观察两组患者中未转诊者治疗1年后危险因素治疗率、达标率和差异性因素。

1.4统计学方法

数据均用SPSS17.0统计分析软件包进行处理。计数数据采用x2检验，危险分层结果采用配对x2检验。且P<0.05时为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1危险分层结果差异比较

社康中心与三甲医院危险分层结果比较见表1。由此可见两危险分层结果经配对x2检验，差异无统计学意义（x2=0.157，P>0.05）。

2.2社康中心一三甲医院相互转诊分析

社康中心干预组与三甲医院干预组患者干预随访6个月及1年相互转诊情况分析见表2。由此可见干预随访6个月及1年由三甲医院转诊至社康中心者高于由社康中心转诊至三甲医院者（P<0.05），患者由社康中心转诊至三甲医院主要原因包括血压控制不稳定、干预药物方案调整等，患者由三甲医院转诊至社康中心主要原因包括就诊不便、医保问颢等。

2.3治疗干预结果及相关因素分析

两组患者治疗干预结果及相关因素分析见表3。由此可见社康中心治疗率为91.0%，略低于三甲医院干预治疗率的92.5%，但无统计学差异（x2=0.581，P>0.05），社康中心血压控制率为69.8%，三甲医院血压控制率为73.1%，差异无统计学意义（x2=0.712，P>0.05），两组患者血压控制情况与患者文化程度、医疗保险是否享受、健康教育、首选固定复方制剂降压药物、联合用药等因素有关。

3.讨论

近年来随着我国社会快速发展、城市化进程加快，体力活动越来越少，久坐少动的生活方式逐渐增加，同时我国人口的逐渐走向老龄化，老年人口增多，脑卒中已经上升为全国致死率第二的常见病、多发病，其高致残、高致死率严重的危害患者的生命健康，影响其生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的医疗、经济和社会负担。对脑卒中患者进行大范围风险筛查和早期危险因素干预控制是减少脑卒中发生的必要手段，但是由于脑卒中基础高危人群数量大幅度增长的趋势，对脑卒中患者进行三甲医院筛查和干预治疗，需要耗费大量的医疗资源和成本，社康中心的建立以社区为中心的医疗服务为脑卒中高危人群筛查和干预随访的新途径。

社康中心与三甲医院分层评估和治疗干预模式建立的可行性关键点在于危险分层的准确性和敏感性、治疗干预效果的可保障性，同时了解患者在社康中心与三甲医院治疗干预中的双向转诊临床路径也为合理的分配医疗资源和满足患者需求提供了理论基础，本研究显示，通过社康中心和健康小屋的一次脑卒中危险分层后将患者送至三甲医院进行二次危险分层，两次评估风险分级无显著性差异，采用氟明翰卒中风险评估量表量化评估风险分层中，患者基本信息、合并症情况、血压水平、心血管疾病情况均可得到良好的测量和信息收集，准确率高，三甲医院二次危险分层中高危，非高危人群变异少，由此可见在社康中心对脑卒中危险因素人群进行风险分级有较强的可行性和准确性。而在三甲医院心内科医生开处药物干预治疗控制脑卒中危险因素的随访治疗干预中，由于三甲医院就诊人数较多，患者就诊不便的情况较为严重，很多患者在经过以月为频率的随访治疗后，药物治疗方案变化较少，在血压、血脂、血糖控制平稳的基础上，较多患者选择转为社康中心进行治疗和随诊，而只有少部分社康中心干预患者在突发血压控制不稳，或其他疾病合并发生时，选择转诊至三甲医院，两种转诊案例发生率较少。

从社康中心干预患者治疗率及核心危险因素血压控制的情况与三甲医院干预结果比较可以看出，二者干预效果无明显差异，由于社康中心医疗资源较为充足，患者就诊较为方便，因此与患者沟通过程更为便捷，对患者治疗率的控制主动性更强，而更为频繁的血压、血糖监测能够较为全面的为患者平稳的控制危险因素提供全面和及时的调整，虽然医疗设备和经验略低于三甲医院，但整体治疗率与血压控制率与三甲医院无明显差异。由此可见，在社康中心对脑卒中风险人群进行危险分层筛查可行性佳，建立与三甲医院双向转诊的便利通道，以三甲医院心内科医生干预方案为基础，干预患者后期治疗和随访，具有良好的社会价值和经济价值，值得推广应用。