介入治疗后冠心病防治面面观

史大卓

我国近3亿人罹患心血管疾病，年死亡人数达300多万，冠心病是其中最重要的因素。药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和介入治疗（PCI）是冠心病治疗的三架“马车”。介入治疗近30年多年来迅速普及，成为目前缓解心绞痛和降低急性心肌梗死死亡率的有效、快捷的治疗方法。有统计资料显示，2013年，我国介入治疗的冠心病患者超过40万例，并且以15%～30%的年增长率增长。面对这一新的庞大的冠心病人群，如何有效预防其心血管病事件发生，成为现代冠心病领域的一个挑战。

介入治疗适应哪些冠心病人群？

一是慢性稳定型心绞痛。稳定型心绞痛是一种常见的冠心病类型，主要表现为有规律地发作心绞痛，常为运动、情绪激动等诱发，且每次发作诱因、持续时间、疼痛性质和部位等基本不发生变化。介入治疗干预稳定性心绞痛的目的在于改善心肌缺血、缓解患者症状，但有临床研究证明，介入治疗并不能改善轻、中度稳定型心绞痛患者的长期预后。因此，针对轻、中度稳定型心绞痛患者，首先应考虑应用药物治疗；对于重度稳定型心绞痛、严重影响生活质量的患者或药物治疗不能控制心绞痛发作的患者，则应考虑介入治疗。二是不稳定型心绞痛。主要包括：（1）首次发作的心绞痛，且多疼痛较重，含服硝酸甘油难以迅速缓解；（2）在慢性稳定性心绞痛的基础上，近1个月心绞痛发作次数明显增加，发作时间明显延长，疼痛程度较以往明显加重；（3）在休息、安静状态下发作的心绞痛，一般持续时间较长；（4）急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。上述几种类型均属不稳定型心绞痛，在没有禁忌症的情况下，药物治疗无效或效果不明显，应进行介入治疗。冠脉介入治疗可降低不稳定型心绞痛患者的心血管事件的发生，提高患者生存质量，改善预后。三是急性心肌梗死。急性心肌梗死根据其发作时心电图ST段是否抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。STEMI发病急，急性期行冠脉介入治疗能有效开通闭塞血管，挽救濒死心肌，减少心梗面积，显著改善预后；对于NSTEMI患者，如果病情稳定，且没有明显血流动力学改变，择期冠脉介入治疗可减少介入相关并发症的发生；若患者血流动力学不稳定，因心肌缺血坏死导致心力衰竭或心源性休克等，则需紧急行冠脉介入治疗。

介入治疗后存在的问题

不少患者认为，介入治疗是“根治性”冠心病的手术，可一劳永逸地解决冠心病，这是最常见的一个误区。随着冠脉介入治疗技术的不断发展，新型药物涂层支架、可降解药物涂层支架以及药物洗脱球囊等的出现，术后的并发症逐渐降低，但支架内再狭窄、支架血栓等并发症仍是临床需要面对的严重问题。一是介入治疗后支架再狭窄。冠状动脉支架植入术后，由于局部炎症反应、血管内皮的增生、血管重构及其他原因，导致部分患者发生支架内再狭窄。虽然新型药物洗脱支架的应用使支架内再狭窄发生率降低，但目前术后6个月支架再狭窄发生率仍在3%～9%左右。二是冠状动脉支架内血栓。冠脉支架植入术后，部分患者因为抗血小板药物抵抗（阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗）、支架植入后内皮细胞结构和功能损伤、局部血栓高负荷等因素，可能存在支架内血栓形成的风险。目前，血栓弹力图检测可及时发现相关风险，为药物调整提供参考依据，减少支架内血栓的风险。三是支架植入术后无复流。对于急性心肌梗死患者，急诊介入治疗时，由于患者体内凝血机制异常、纤溶系统紊乱、血小板活化、血管内皮功能障碍及粥样硬化斑块碎片到血管远端等因素，导致血管狭窄解除后心肌组织水平血流灌注减慢甚至无血流。无复流是介入术严重的并发症，是影响患者预后的一个主要危险因素。四是介入术前后心理障碍。目前我国冠心病支架植入术患者每年50万左右。据有关研究发现，部分患者在介入治疗前后，会出现明显的焦虑或抑郁，日益引起临床关注。患者经历手术和基础疾病的双重心理应激，焦虑症和抑郁症发生率增加，据报道可达30%以上。这种不良的心理反应会直接影响患者术后健康的恢复，并成为目前介入术后心血管不良事件发生的一个危险因素。

介入治疗后药物治疗

一是西药治疗介入术后常规使用双联抗血小板治疗，需要服用两种抗血小板药物，如无不良反应及明显禁忌症，阿司匹林需要终身服用。除阿司匹林外，还需要加用另一种抗血小板药物，目前常用的为氯吡格雷，新型抗血小板药有替格瑞洛等，进一步减少了支架血栓的发生风险。目前双联抗血小板治疗的时间，裸金属支架植入后双联抗血小板治疗一般为3个月，药物洗脱支架植入术后双联抗血小板治疗一般为12个月。他汀类降脂药是介入术后需长期服用的药物，患者对该药存在一些错误认识：一些人在检查血脂“正常”以后，就停止服药，这是大的错误。一方面，冠心病患者血脂水平和普通正常人不同，除非特殊情况，即使血脂水平“正常”，也要长期服用此类药物；另一方面，此类药物还有稳定斑块、降低炎症反应等作用，可改善心血管疾病预后。他汀类降脂药主要包括辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀钙等。此外，RASS系统阻断剂、β受体阻断剂等也是冠心病治疗的重要药物，特别是对心肌梗死的患者；但不是所有患者都需要或都能耐受此类药物。为此，需遵医嘱服用。常用药物如卡托普利、福辛普利、氯沙坦、厄贝沙坦、美托洛尔、比索洛尔等。二是中医中药治疗。中医药尤其是活血化瘀中药对冠心病介入术后患者，显示有较好的效果：如活血化瘀中药可以显著改善冠心病患者心肌供血，降低支架后再狭窄；在与西药联合应用后，不仅可降低心血管事件的发生率，且不增加降低出血风险、减少西药胃黏膜损伤。因此，在西药常规治疗基础上，结合合理的中药治疗是进一步改善患者预后的一个选择。受患者自身条件或医疗条件限制不能服中药汤剂者，可考虑中成药治疗。目前上市的治疗冠心病的中成药有上百种，其适应症各不相同，患者应根据自身情况，在医生指导辨证下选用适合于自己的中成药，不应盲目相信广告宣传和他人的服药经验，他人服用有效的药物不一定对自己有效，有些还可能产生不良的后果，需要引起充分的注意。

定期随诊是改善预后的一个基础环节

介入术后及时定期复诊，医生会根据患者个体情况，复查相关检查，调整药物的剂量。需要注意的是，很多冠心病患者的用药剂量并非固定不变，中药处方更需要随着症状和时间的变化而变化。药物剂量、血压变化、血糖变化以及生活习惯改变等都可能对机体产生影响，要随诊监测，但要在医生指导下实施，切忌盲目根据症状变化随意改变药物的种类和剂量。

健康掌握在自己手中

健康的生活方式是介入术后冠心病患者改善预后的基石，所有药物治疗都应建立在健康生活方式的基础上，具体有以下几个方面：一是运动。介入后患者对运动的耐受能力不同，和心脏功能、血管狭窄程度、支架开通情况等有关。有的患者术后的运动可逐渐恢复至正常健康状态，而有的患者可能恢复不到原来的水平，这需根据医生建议调整运动量，不能短期内突然增加运动量。二是饮食。应遵循低盐低脂的原则，多食用新鲜蔬菜、水果、鱼肉、豆制品和奶制品等，不宜吃动物内脏及其他高脂肪、高胆固醇食物。与此同时还应当限制酒精摄入量。三是戒烟。吸烟作为心血管疾病的独立危险因素，不仅可能加速动脉粥样硬化进程，还能直接导致冠脉损害、痉挛等。所以，冠心病患者，尤其是介入术后患者必须戒烟。四是控制体重。高血压、糖尿病、高血脂，都可继发于肥胖。用体重（kg）/身高（m）?，计算体重指数（BMI），正常值为18.5～23.9，>24称为超重，>28称为肥胖。如果存在超重、肥胖，就需要减肥。五是保持乐观情绪。部分介入后冠心病患者会合并心理问题，包括焦虑、抑郁等，不良情绪可能会加重、诱发心肌缺血发作，所以保持乐观情绪十分重要。可以通过培养健康的兴趣爱好如绘画、书法、雕刻等，保持情绪舒畅，放松紧张情绪。六是监测血压、控制血糖。冠心病介入术后，需要同时控制血压、血糖，不能忽视了这些环节。不然，会导致心血管病事件的发生。七是不要过分相信营养保健品。随着各种信息技术的普及，冠心病患者接触到的信息越来越多，而且为了吸引人们注意，部分广告过分夸大效果，误导消费。多数保健品对疾病没有确切疗效，甚至服用不当还会产生不良反应，延误病情，进一步损害患者健康，对患者造成不可挽回的身体和经济损失。

（作者为中国中医科学院西苑医院副院长、研究员，九三学社中央科普委员会副主任）