不同静注方案对剖腹产脊髓麻醉的血流动力学影响

陕西省商洛市中心医院麻醉科(商洛726000)

王军良



不同静注方案对剖腹产脊髓麻醉的血流动力学影响

陕西省商洛市中心医院麻醉科(商洛726000)

王军良

目的：探讨三种静脉输注方案对剖腹产脊髓麻醉后血流动力学的影响。方法： 3种静脉输注方案为6% 羟乙基淀粉 130/0.4(HES)胶体，两种晶体方案(乳酸林格液和0.9%氯化钠溶液)。双盲临床试验包括90例剖腹产健康产妇。产妇随机分配到乳酸林格液组(1000ml), 0.9%氯化钠组(1000ml)或HES组(7.5ml/kg)，均在脊髓麻醉前静注。比较三组血流动力学参数，包括血压和心率，脐带血液pH值和新生儿阿普加分数。结果：三组血流动力学参数基础值无显著差异(P>0.05)。HES组的低血压发生率和麻黄素需求量最低(P<0.01)。三组的脐带血液pH值或阿普加分数无显著性差异(P>0.05)。结论：HES比晶体方案更有效预防剖腹产脊髓麻醉后低血压，且阿普加分数和脐带血pH值无显著影响。

主题词麻醉，脊椎剖宫产术羟乙基淀粉/治疗应用氯化钠/治疗应用血流动力学

剖腹产脊髓麻醉具有许多优点。它起效迅速，能够阻断密集的神经传导途径[1]。同时，临床使用剂量小，几乎没有局部麻醉毒性，药物转移到胎儿风险也很小。但技术的缺点是麻醉时间有限且低血压发生率偏高[2]。晶体方案可有效预防产妇低血压，虽然便宜且操作容易，但是注入剂量更大，更费时。胶体在循环系统中可保持更长的时间且所需体积等于失血量。胶体的缺点之一是不利于止血剂系统，然而, 羟乙基淀粉不存在这个问题[3]。本研究比较6% 羟乙基淀粉 (HES)胶体，乳酸林格液(LR)和0.9%氯化钠溶液(NS)对剖腹产脊髓麻醉后血流动力学的影响。现分析报告如下。

资料与方法

1一般资料双盲入选剖腹产健康产妇90例，均符合入选标准：正常怀孕,孕龄超过37周,无高血压史，年龄>22岁。排除标准：脊髓麻醉任何禁忌证患者,妊娠晚期出血,身体质量指数(BMI)>30, 羟乙基淀粉过敏者,心肌病,身高<155cm，交感神经阻滞>T4水平。本研究获得患者知情同意书及医学伦理委员会批准。

2麻醉方法术前，每例产妇行标准监测血流动力学指标(无创血压、脉搏血氧仪、心电图)，记录基础血压(BP)和心率(HR)。随机将90例产妇分配到HES组,NS组和LR组。患者术前15min内分别注射乳酸林格液1000ml、NS组0.9%氯化钠1000ml，HES组6%羟乙基淀粉7.5ml/kg， 130/0.4(费森尤斯公司、德国)。产妇取侧卧位进行脊髓麻醉，25号Quincke针与脊椎L3～L4或L4～L5入针麻醉。0.5%高比重布比卡因蛛网膜下腔注射12mg。产妇立即转向仰卧位，棉签检查交感神经阻滞情况。

3观察指标SBP减少超过20%或BP少于100mmHg则认为低血压。静注5mg麻黄素纠正低血压。记录麻黄素总需求量及交感神经阻滞水平。记录脐带血液pH值和新生儿阿普加分数。

4统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均值±标准差表示，三组年龄、血压、心率、阿普加分数和脐带pH值之间的比较采用方差分析或Kruskal-Wallis检验；低血压发生率采用卡方检验；阿普加分数和脐带血液pH值采用Man-Whitney u检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结　果

1三组患者手术前后年龄、 BP 及 HR比较见表1～2。三组患者年龄、 BP 及 HR比较无显著性差异(P>0.05)。交感神经阻滞水平在T4～T6。脊髓麻醉后低血压患者31例。HES组收缩期低血压发生率和麻黄素需求量分别为13.3%，46.6%和40%，显著低于LR或NS组(P<0.05)。HES组舒张压、平均血压以及HR也低于其余晶体组(P<0.05)。

2三组产妇和新生儿血流动力学参数比较见表2。三组脐带血液pH值比较无显著性差异(P>0.05)，三组术后平均阿普加分数也无显著性差异(P>0.05)。

表1　三组患者术前年龄、BP 及 HR比较

表2　术后产妇和新生儿血流动力学参数±s)

讨　论

交感神经阻滞的心血管效应在某些方面与静脉注射α-β肾上腺素能阻断剂相似，均能引起心率和动脉血压的降低。交感神经阻滞的范围取决于神经阻滞的高度。这种交感神经阻滞术导致静脉和动脉血管舒张，舒张效应取决于有限的小静脉平滑肌[4]。交感神经阻滞引发的动脉血压下降，可通过静注晶体进行纠正。具体地说，250～2000ml 的阻滞水化疗法可暂时性增加前负荷，但心脏输出量未能持续升高动脉血压和预防低血压[5]。动脉血压降低程度取决于多种因素，包括患者年龄和血管内容量[6]。

低血压是体循环动脉压低于正常的总称。一般来说按常规测量法，测得成人肱动脉血压低于90/60mmHg(12.0/0.8kPa)时，可称为低血压。交感神经阻滞麻醉后许多患者发生低血压。低血压的发生率和严重程度取决于神经阻滞高度，产妇的位置，是否采取措施预防低血压。减少低血压风险的措施，包括静脉输液管理，避免动静脉压迫(左子宫位移)和麻醉后检测血压。静脉注射麻黄碱5～10mg可有效治疗低血压，最近的证据支持去氧肾上腺素治疗低血压[7]。

15～20ml的晶体溶液加压法是公认的低血压治疗方法[8]。然而，此法对脊髓麻醉期间血流动力学的影响，至今没有达成共识。虽然有争议，但是一些早期研究报告认为，不同的胶体溶液方案比晶体溶液更能减少脊髓诱发的低血压。本研究采用羟乙基淀粉作为胶体溶液方案，BP和HR更加稳定。

本研究结果表明：血流动力学变化与新生儿阿普加分数和脐带pH无相关性。提示产妇瞬间低血压与新生儿发病率无关。另一项研究发现：60例剖腹产产妇经脊髓麻醉后，胶体溶液和晶体溶液均可保持心输出量[9]。

总之，产妇脊髓麻醉后，HES比晶体溶液更能显著减少脊髓诱发的低血压，这将减少特殊药物的需求量(如：麻黄素等)。

[1]王胜利,王琼凤.剖宫产术椎管内麻醉后寒战反应对母婴的影响[J].陕西医学杂志, 2013，42(4):467-468.

[2]陈丽珍,常留辉,谢 红.脊髓麻醉相关的 L3～4 和 L4～5 横断面磁共振成像研究[J]. 牡丹江医学院学报,2014,35(5):83-84.

[3]陈楚如,黄慧雅,余小丽,等.剖宫产麻醉前预输高渗氯化钠羟乙基淀粉 40 注射液的护理[J].中国医药科学,2013,3(2):122-123.

[4]黄格,谭冠先,叶海洪,等.6% 羟乙基淀粉共同负荷联合麻黄碱预防高龄产妇剖宫产术硬膜外麻醉后低血压的观察[J].海南医学,2012,23(24):48-50.

[5]Alimian M, Mohseni M, Safaeian R,etal. Comparison of hydroxyethyl starch 6% and crystalloids for preloading in elective caesarean section under spinal anesthesia[J].Medical Archives,2014,68(4):279-281.

[6]齐立,俸军林,刘开祥,等.颈动脉支架术后血压变化相关因素分析[J].广西医科大学学报，2013,30(2):206-208.

[7]刘利佳,王秀菊,鄢 平.小剂量去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄素和输注羟乙基淀粉对腰硬联合麻醉剖宫产术中低血压的预防[J].中国医药科学,2012,2(20):93-94.

[8]曲英慧,朱莉,李晓光.血液透析中低血压的临床观察及护理[J].北方药学,2013, 10(6)：190-191.

[9]McDonald S, Fernando R, Ashpole K,etal. Maternal cardiac output changes after crystalloid or colloid coload after spinal anesthesia for elective cesarean delivery: a randomized controlled trial[J]. Obstetric Anesthesia Digest, 2012, 32(4): 238-239.

(收稿：2016-03-26)

R614.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.052