腹部外科全麻病人围手术期深静脉血栓的预防策略

强济华，杨民，周瑛，许小强

1.江苏宜兴市第二人民医院普外科，江苏宜兴 214220；2.江苏宜兴市第二人民医院麻醉科，江苏宜兴 214220

腹部外科全麻病人围手术期深静脉血栓的预防策略

强济华1，杨民1，周瑛1，许小强2

1.江苏宜兴市第二人民医院普外科，江苏宜兴 214220；2.江苏宜兴市第二人民医院麻醉科，江苏宜兴 214220

目的 探究腹部外科全麻病人围手术期深静脉血栓形成 (深静脉血栓)的有效预防策略。 方法 对该院2013年5月—2015年5月期间，在院就诊治疗的150例患者腹部外科全麻围手术期间，对可能形成深静脉血栓的患者进行分组实验治疗，其中综合预防组：50例，在围手术期间进行Kendall SCDTMExpress感应抗血栓压力系统与药物预防相结合等深静脉血栓预防方式；常规预防组：50例，在围手术期间只是药物预防深静脉血栓预防的方式；对照组：50例，未采用预防措施。并测试在围手术期进行预防性治疗的效果。 结果 经过对这150例患者深静脉血栓情况进行分析，得出以下结果，综合预防组:50例患者中深静脉血栓的发生率仅为2%（1/50），常规预防组：50例患者中深静脉血栓的发生率仅为6%（3/50），对照组：50例患者深静脉血栓的发生率达16%(8/50)。结论 围手术期采用Kendall SCDTMExpress感应抗血栓压力系统与药物预防相结合等深静脉血栓预防方式能够有效预防深静脉血栓形成。

腹部外科；全麻病人；深静脉血栓；围手术期；预防策略

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是常见的腹部外科术后并发症之一[1]，指血液在四肢深静脉腔内不正常的凝结，DVT的形成率呈逐年的上升趋势。国外学者报道称，伴发DVT形成的患者早期死亡率可达3.8%。而DVT是导致肺栓塞的重要因素，严重威胁到患者生命安全[2]，有43%的死亡病例发生在栓塞形成1 h内，且在当前医疗水平下，深静脉血栓的治疗率虽高，治愈率却低，故对腹部外科全麻病人围手术期DVT的形成采取有效的预防策略十分重要。该文对该院2013年5月—2015年5月收治的150例腹部外科全麻手术的病人，采用Kendall SCD Express感应抗血栓压力系统同时结合药物预防等方法，降低DVT的发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院2013年5月—2015年5月全身麻醉下行腹部外科手术的150例患者进行分组治疗。其中，男64例，女86例；年龄40～85岁，平均64岁。所有患者术前3个月内未服用影响凝血功能的药物，无凝血功能障碍，无血栓栓塞性疾病。术式：腹腔镜胆囊、胆总管手术101例，胃大部分切除术11例，结直肠癌根治术16例，无张力疝修补术14例，阑尾切除术6例，后腹膜肿瘤切除术1例，肝脏手术1例。150例患者随机分为综合预防组（n=50）、常规预防组（n=50）、对照组（n=50）。综合预防组男23例，女27例，年龄41～84岁，平均65岁；常规预防组男20例，女30例，年龄41～85岁，平均61岁；对照组男22例，女28例，年龄40～83岁，平均62岁。3组患者在年龄、性别、麻醉、手术术式等方面比较无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

对该院2013年5月—2015年5月份期间，在院就诊治疗的150例患者腹部外科全麻围手术期间，对可能形成DVT的患者进行分组实验治疗，其中综合预防组：50例，在围手术期间进行Kendall SCDTMExpress感应抗血栓压力系统与药物预防相结合等深静脉血栓预防方式；常规预防组：50例，在围手术期间只是药物预防DVT预防的方式；对照组：50例，未采用预防措施。并测试在围手术期进行预防性治疗的效果。

1.2.1 综合预防组治疗方法 患者入院后，详细询问既往病史，包括是否存在原因不明的腿部疼痛、红肿，是否存在既往静脉血栓史、动脉硬化史及循环系统疾病史，是否长期卧床等。针对患有慢性心脑血管疾病、糖尿病等深静脉血栓高危人群，术前应特别注意对其进行针对性的检查，完善凝血七项、肢体血管彩超等，判断患者心脏、肢体、盆腔、腹腔等处有无血栓。

表1 术后DVT的临床观察指标和彩超检查

①Kendall SCDTMExpress感应抗血栓压力系统。使用Kendall SCDTMExpress感应抗血栓压力系统，在麻醉诱导前安置好该感应抗血栓压力系统，设置每15～20 min使用1次至术毕患者清醒，术后48～72 h继续使用该系统，3次/24 h[3]。医生、护士也可每日至少3次的帮助病人自跟腱处向上进行比目鱼肌、腓肠肌的挤捏运动，使得在静脉血管的回流方向上形成压力梯度，以此来加速静脉回流。

②药物预防 术后采用抗凝的药物来降低血液的黏稠度，在患者用药期间应密切观察出血倾向，并对血小板的凝血功能进行检查。采用低分子肝素钙 (国药准字号H20000706)，术前2～12 h之间，剂量：4 000 IU，采用皮下注射1次，术后12 h相同剂量皮下注射1次，之后4 000 IU/d皮下注射1次，直至下床活动。另外，术后应避免使用止血药。

③其他辅助治疗。指导患者在术后进食高蛋白、高纤维、低脂低盐的食物，以保持大便的通畅，减少患者用力排便导致腹压升高进而影响下肢静脉回流。指导陪护按摩或挤捏肢体、抬高肢体、鼓励病人尽早下床活动，并使用适合患者自身的弹力袜，刺激腿部肌肉，以加速静脉回流。下肢DVT的症状较为隐蔽，做好临床观察十分必要，同时每日为患者进行Homan征及Neuhof征检查，以便能够及早发现下肢深静脉血栓。

1.2.2 常规预防组 只在围手术期间使用药物预防DVT的方式，具体方法同上。

1.2.3 对照组 未采用预防措施。

1.3 统计方法

应用SPSS 17.0统计学软件包对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有发生DVT的病例，均在术后第5天出现下肢疼痛、肿胀，Homans征阳性，经彩超检查确诊为深静脉血栓。结果见表1。

综合预防组DVT发生率为2%，常规预防组DVT发生率为6%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。综合预防组DVT发生率为2%，对照组DVT发生率为16%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。常规预防组DVT发生率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组深静脉血栓发生率比较

3 讨论

3.1 DVT的形成及预防

近年来，随着医学理论和医疗技术的日益完善，全身麻醉已被广泛用于各医院的各类腹部外科手术。全身麻醉不仅会使病人的心理、生理功能造成紊乱，也会有DVT形成的危险，其DVT发生风险比椎管内和硬膜外麻醉高[4]。DVT的形成，是指由红细胞、白细胞以及血小板和纤维蛋白在静脉内形成的血液凝块。其形成主要与患者血流缓慢，血液处于高凝状态及血管内膜的损伤有关，而血管壁的损伤在DVT的形成过程中起到了十分重要作用。任何引起静脉损伤、静脉血流停止及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞的危险因素[5]。所有外界的危险因素最终都通过这3个因素中的一个或多个引发DVT，腹部手术也不例外[6]。因此，该文采取的围手术期DVT的综合预防措施，从不同的侧面减轻血流缓慢，降低血液的高凝状态及修复血管内膜损伤，取得了良好的预防效果。2016版中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中也明确指出围手术期DVT具体预防措施：①机械预防：弹力袜，间歇性充气加压泵。②药物预防：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠。

3.1.1 DVT形成的易患因素 ①年龄：＞40岁者，随着年龄的增长血液中的凝血因子活性逐渐增高，所以DVT随年龄的增大而逐步增高，有报道80岁人群的DVT发病率是30岁人群的3倍。②制动：长期卧床者更易患深静脉血栓。③静脉血栓史：有23%～26%的DVT病人有静脉血栓史，且研究表明新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。④恶性肿瘤、癌症化疗：19%～30%的深静脉血栓患者合并有恶性肿瘤。⑤血型：A型血的人最容易患深静脉血栓，相对而言O型血患DVT的风险最小。⑥炎症性肠病：临床上常有肠炎病人合并肺栓塞的报导。⑦系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮常合并动静脉血栓的形成。

3.1.2 DVT危险等级 ①高危组：超过70岁（含）的病人进行腹部中型手术，超过40岁（含）的病人进行腹部大手术，均伴或不伴有临床危险因素。②中危组：55～70岁的病人进行腹部非复杂性手术，无临床危险因素；＜55岁的病人进行腹部大手术，无临床危险因素。③低危组：40～55岁的病人进行腹部非复杂性手术，无临床危险因素。

3.1.3 不同危险等级的不同预防方法 ①高危组：采用机械性预防（包括弹力袜和间歇气体压迫装置）和药物预防（包括普通肝素和低分子肝素）相结合的方法。②中危组：在术后活动的基础上可以视自身情况增加机械性预防，可在没有抗凝禁忌证的前提下选择药物抗凝。③低危组：术后有效的活动即可降低发病率。

3.2 围手术期DVT的诊断难点

①术后病人常缺乏肢体症状，医生多注意术后切口愈合情况及原发病情，不注意检查难以发现DVT。②部分医务人员对深静脉血栓尤其是围手术期DVT相关知识认识不足及预防护理知识培训缺乏[7]，护理及查房期间常重点关心与手术直接相关的身体部位及原发病的病情而忽视了对深静脉血栓的检查。③全麻病人术后搬动存在困难，对临床检查身体造成困难。

3.3 围手术期DVT的检测

对围手术期DVT的诊断的确存在一定的难度，但只要医护人员能够仔细检查患者的相关体征 （如患者肢体有轻度肿胀、腓肠肌有压痛感）,及时发现DVT其实不难。而临床上彩超多普勒超声是诊断DVT的首选方法[8-9]，这种方法对中央型的DVT检测率可高达94%，对周围型DVT的检测率也可达88%。

3.4 围手术期DVT的预防

①DVT的高发病率以及其隐匿存在的危害，使人们深刻地意识到在围手术期预防DVT的重要性。如无预防措施，普通外科手术病人DVT发生率为10%～40%,其中60～80岁不作预防DVT发生率为：26%,80岁以上不作预防DVT发生率为：33.33%[5]，该实验对照组中DVT发生率为16%。DVT与肺栓塞的形成有十分密切的关系,研究表明，近50%的DVT病人伴有没有症状的肺栓塞，同时发现有80%的肺栓塞病人患有DVT，因此，有专家认为DVT是肺栓塞的预兆[1]。有证据表明，若采取合适的围手术期预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，肺栓塞相对风险可降低近2/3[10]。本实验中综合预防组DVT发生率（2%）明显低于对照组（16%）及常规预防组（6%），组间差异有统计学意义 （P＜0.05）。②DVT治疗效果不佳。由于DVT在临床上不易被及时发现，加之其治疗效果不尽如人意。与此同时，由DVT导致肺栓塞的发生率和死亡率也较高；并且，DVT也有可能发展成为肺动脉高压，从而成为慢性DVT的后遗症。③针对诸多与DVT的相关危险因素，采用针对性预防干预措施。物理方法除了使用间歇性充气加压泵、弹力袜等，其他一些方法也简单易行，如将卧床病人应从被动翻身、按摩或挤捏肢体、抬高肢体等尽早过渡到下床活动等主动运动。这些措施均有利于静脉回流，有效预防的深静脉血栓的形成[11]。④全麻手术前应全面了解患者的身体情况和血小板凝血功能。⑤对于患者存在的DVT高危因素，如年长、糖尿病、心脑血管疾病、有既往血栓病史等，应努力取得患者及家属的积极配合。DVT高危患者手术前及术后应使用用低分子肝素钙（4 000 IU），以减轻患者的凝血倾向，且在术后避免止血药的使用[12]。⑥术后应避免患者膝下垫枕，以免垫枕影响小腿的深静脉回流。⑦术后应将患者的床尾抬高15°，待患者病情基本稳定者术后24 h内开始活动四肢，护士或家属帮助患者自跟腱处向上进行比目鱼肌、腓肠肌的挤捏运动，使得在静脉血管的回流方向上形成压力梯度，同时患者可在床上做屈趾运动及背屈运动、内外翻运动、旋转足踝的运动等，以此来加速静脉回流[13]。⑧如患者在术后出现下肢水肿症状，腓肠肌深压有痛感，双下肢相对应的平面周径相差0.5 cm以上的应警惕DVT的发生。⑨如患者术后需长期输液，应尽量避免在患者同一部位的同一静脉处反复进行穿刺。

因此，腹部外科全麻病人通过围手术期采用下肢间断加压装置的物理方法和使用低分子肝素钙这类抗凝药物方法等干预手段能有效地预防术后DVT发生，促进医患关系良性发展。

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Prevention Strategy of Perioperative Deep Venous Thrombosis in Patients Undergoing Abdominal Surgery Under General Anesthesia

QIANG Ji-hua1，YANG Ming1，ZHOU Ying1，XU Xiao-qiang2
1.Department of General Surgery,the Second People's Hospital of Yixing City,Yixing,Jiangsu Province,214220 China;2.Department of Anesthesiology,the Second People's Hospital of Yixing City,Yixing,Jiangsu Province,214220 China

Objective To explore the anesthesia patients of abdominal surgery peroperative period deep vein thrombosis(DVT)of effective prevention strategies.Methods In our hospital during May 2013 to May 2015 05 month 05 month,the hospital treated 150 cases of patients with abdominal surgery under general anesthesia during the perioperative period,the deep vein thrombosis patients were divided into experimental treatment,the comprehensive prevention group:50 cases,Kendall SCDTMExpress induction antithrombotic pressure system and drug prevention the combination of deep venous thrombosis prophylaxis in perioperative period;routine prevention group:50 patients in the perioperative period only drugs in the prevention of deep vein thrombosis;control group:50 cases,with no preventive measures.And to test the effect of prophylactic treatment in perioperative period.Results After the 150 patients with deep venous thrombosis were analyzed,and obtained the following results,comprehensive prevention group:50 cases of patients with deep vein thrombosis rate was only 2%(1/50),conventional prevention group:50 cases of patients with deep vein thrombosis rate was only 6% (3/50),the control group:50 patients with deep venous thrombosis incidence rate was 16%(8/50).Conclusion Perioperative using Kendall SCDTMExpress induction antithrombotic pressure system and the combination of drugs in the prevention of deep venous thrombosis prevention can effectively prevent deep venous thrombosis.

Abdominal surgery；Patients with general anesthesia；Deep venous thrombosis；Perioperative period；Preventive strategy

R47

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.04.25

2016-10-18；

2016-11-20

强济华（1972.1-），男，江苏宜兴人，本科，副主任医师，研究方向：胃、结直肠。