心肌血流储备分数指导下短支架在冠脉长病变中的临床应用研究*

黄炫生冯力张励庭吴颖张劲

心肌血流储备分数指导下短支架在冠脉长病变中的临床应用研究*

黄炫生①冯力①张励庭①吴颖①张劲①

目的：观察心肌血流储备分数（FFR）指导下短支架在冠脉长病变中的临床应用。方法：选取本院在2014年1月-2015年1月期间收治的60例冠脉长病变患者作为研究对象，根据随机数表法将所有患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组患者给予以长药物支架（DES）植入，观察组患者在FFR测定指导下，选择最严重部位后予以DES植入，术后严格规范药物治疗，分别随访30 d、3个月、6个月及1年，观察记录患者住院时间、支架使用数量及随访中主要心脏不良事件。结果：对照组和观察组患者植入支架成功率均为100%（30/30），比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者植入支架数量和住院时间均显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访1年，观察组患者支架心绞痛、再狭窄率和再次再建术的发生率显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：FFR指导下短支架应用于指冠脉长病变，可显著降低患者住院时间和支架使用数量，且显著降低心绞痛、支架再狭窄及再次血运建术等不良事件的发生率。

冠状动脉； 长病变； 心肌血流储备分数； 短支架； 临床应用

冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）已经成为治疗冠心病的重要方法，冠脉病变长度＞20 mm称为冠脉长病变，约占冠脉介入治疗的20%，药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）的应用使得再狭窄率相对于裸支架时代明显降低［1-3］。但长支架的应用对长病变的预后带来不良影响，导致分支血管闭塞，支架内血栓发生率升高，微栓塞及无复流现象，支架内再狭窄率的升高［4-5］，如何有效治疗并改善冠脉长病变预后成为一个热点研究方向［6-7］。自Pijis等［8］首次提出心肌血流储备分数（myocardial fractional flow reserve，FFR）概念以来，研究表明FFR是一项用于评价冠状动脉病变的可靠指标［9］。选取本院在2014年1月-2015年1月期间收治的60例冠脉长病变患者作为研究对象，观察FFR指导下短支架在冠脉长病变中的临床疗效，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料 选取本院心血管内科在2014年1月-2015年1月期间收治的60例冠脉长病变患者作为研究对象，根据随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组30例。对照组：男21例，女9例；年龄45～78岁，平均（64.2±7.6）岁；不稳定型心绞痛11例（36.67%），稳定型心绞痛6例（20.00%），陈旧性心肌梗死7例（23.33%），急性心肌梗死6例（20.00%）；合并高血压者14例，高血脂者13例，吸烟史者9例。观察组：男23例，女7例；年龄47～77岁，平均（66.3±7.8）岁；不稳定型心绞痛12例（40.00%）、稳定型心绞痛7例（23.33%）、陈旧性心肌梗死6例（20.00%）、急性心肌梗死5例（16.67%）；合并高血压者16例，高血脂者11例，吸烟史患者10例。纳入标准：（1）患者年龄＞18岁；（2）血管病变长度＞20 mm；（3）病变血管直径2.25～4.00 mm；（4）靶病变狭窄≥70%；（5）病变血管≤3个。排除标准：（1）靶病变内有未处理血栓的患者；（2）6个月内有植入支架的患者；（3）预计存活时间小于1年的患者；（4）对阿司匹林和氯吡格雷有禁忌证的患者；（5）血清肌酐高于177 μmol/L；（6）左心室射血分数（LVEF）小于0.4或心功能分级Ⅲ级（纽约心脏病学会NYHA）以上；（7）严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤的患者。两组患者的性别、年龄及合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过广东省中山市人民医院伦理委员会批准，且所选患者均自愿作为受试对象，并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组患者予以长支架（DES）植入，观察组患者在FFR测定下，选择最严重部位后予以短支架（DES）植入，术后严格规范药物治疗。

1.2.1 冠脉造影 两组患者均给予桡动脉或者股动脉途径行冠状动脉造影，血管内径采用HICOR血管分析软件（德国西门子）定量计算机分析法（QCA）进行测量。为使冠脉达到最大舒张程度，造影前使用100～300 μg硝酸甘油，造影剂注入使用5～7F导管，注入口为冠状动脉开口处，注入后对冠状动脉行多体外造影，右冠脉行右前斜位、左前斜位投照，左冠状动脉行左前斜位、后前位、右前斜位、头位以及足位等造影。

1.2.2 FFR测定 FFR是向冠脉内注入腺苷使血管达到最大充血水平后，通过压力导丝测得，所测冠脉压力（狭窄血管远端）与主动脉压之比。具体操作方法如下：使用5～7F指引导管达到冠状动脉开口处，再通过指引导管将校准后的压力导丝导入至冠状动脉内，直到感受器位置处于病变近端，并通过调整换能器的高度，使得压力导丝和导管所测压力值相等。

1.2.3 药物治疗 造影前，所有患者均给予剂量为300 mg的氯吡格雷和300 mg阿司匹林，维持剂量为氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林300 mg/d。术后给予患者氯吡格雷75 mg/d长期服用，术后1个月内服用阿司匹林300 mg/d，术后1个月以后将其剂量降低为100 mg/d。在植入支架前，所有患者均静脉注射剂量为8000～10 000 U的普通肝素，且根据手术时间追加剂量（1000 U/h）。术后根据患者状况，给予皮下注射低分子肝素（剂量为5000 U，12 h/次）。

1.3 病情判定标准 对造影复查的靶病变影像采用德国西门子HICOR血管分析软件定量计算机分析法测量，计算支架内最小管腔内径、病变节段内最小管腔内径、支架内晚期管腔丢失及节段内晚期管腔丢失。支架内再狭窄标准为靶血管直径狭窄＞50%［10］。

1.4 观察指标 记录两组患者最小血管腔径、病变血管长度、植入支架长度。术后随访30 d、3个月、6个月及1年，观察主要心脏不良事件（包括心绞痛发作、病变加重、支架再狭窄、再次再建术的发生率、猝死）。

1.5 统计学处理 使用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1 两组患者的相关情况比较 治疗后，对照组和观察组患者DES支架植入成功率均为100%（30/30），比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在血管病变数、血管病变位置、血管病变平均长度、完全闭塞、狭窄程度以及术后最小管径等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者所使用造影剂用量、植入支架数量以及植入支架长度等方面显著低于对照组患者，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者的相关情况比较

续表1

2.2 两组患者术后住院时间比较 术后观察组患者平均住院时间为（2.12±0.43）d显著小于对照组的（3.05±0.64）d，两组比较差异有统计学意义（t=3.216，P=0.024）。

2.3 两组患者不良事件发生情况比较 出院后两组患者随访率均为100%（30/30）。随访1年内，对照组患者出现7例心绞痛，其中1级心绞痛3例、2级心绞痛2例、3级心绞痛2例，4例经药物治疗好转，3例进行再次再建手术；观察组患者出现2例心绞痛，其中1级心绞痛1例、2级心绞痛1例，经药物治疗后均好转，两组比较差异有统计学意义（ χ2=4.235，P=0.002）。观察组患者术后1年内支架再狭窄率和再次再建术的发生率显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（ χ2=7.965、5.364；P=0.001、0.002）。两组患者术后1年内病变加重率和猝死率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　随访中患者不良事件发生情况 例（%）

3　讨论

冠状动脉长病变是心血管介入治疗领域内的一个研究热点和难点，冠脉长病变的复杂性，增加了介入治疗操作的难度及术后患者并发症的发生率，且术后心绞痛发作、病变加重、支架再狭窄、再次再建术的发生率及猝死等不良事件发生率较高［11-13］。其治疗方法主要为通过长球囊扩张、长BMS重叠植入及DES，长球囊扩张、长BMS重叠植入治疗后，患者近、远期再狭窄率过高，临床疗效欠佳［14-15］。药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）的出现极大地改善了冠脉长病变的治疗现状，支架表面覆盖的药物层可以定量、不间断的药物，显著地抑制中膜平滑肌细胞及血管内皮细胞的增殖，对降低靶病变血运重建率及再狭窄率疗效显著，且心脏不良事件发生率显著下降，因此采用DES治疗冠状动脉长病变在临床上得以推广［16-17］。但随着该技术在临床上大规模应用，其存在的不足之处也逐渐显现，如支架重叠部位的平滑肌细胞增值药物及抗内皮细胞过量、支架金属杆及载药聚合物的刺激对再狭窄事件发生率等产生严重不良影响，这些不良影响逐渐成为影响DES临床疗效的痼疾。抗内膜增殖药物、载药聚合物涂层、支架平台及支架结构的应用在一定程度上改善了DES应用的临床疗效［18］。同时随着冠状动脉介入治疗（PCI）在临床上的广泛应用，冠脉造影也越来越多的应用于病变的诊断和指导治疗。

传统的冠脉造影只能在直观上评估血管病变的狭窄程度，无法评估这种狭窄是否产生临床缺血，进而决定是否需要进行以及何时进行冠状动脉介入治疗。心肌血流储备分数（FFR）通过测定冠脉内压力评价冠脉血流，可以此作生理功能上判断冠脉狭窄及其对血管功能的影响，并考虑是否对病变施行血运重建，因此心肌血流储备分数在监测和指导PCI，尤其是支架植入术，具有明显的优势［19-20］。相关学者的一项注册研究显示，在IVUS的指导下，选用短支架仅支撑病变严重的部位，其发生再狭窄和需再次再建术的发生率较选用长支架组明显降低［18］。故笔者选取本院在2014年1月-2015年1月期间收治的60例冠脉长病变患者作为研究对象，观察FFR指导下短支架在冠脉长病变中的临床疗效。本研究结果表明，经过术后1年随访FFR指导下短支架应用于指冠脉长病变，可显著降低患者住院时间和使用支架数量，及心绞痛、支架再狭窄、再次再建术等不良事件的发生率。

综上所述，FFR具有操作简单，且重复性好，可以很好地评价心肌缺血的功能狭窄程度，指导短支架在冠脉长病变中的临床疗效显著。

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Clinical Application Study of Short Stents in Coronary Artery Long Lesions by Myocardial Fractional

Flow Reserve Guided

/HUANG Xuan-sheng，FENG Li，ZHANG Li-ting，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：045-048

Objective：To evaluate the clinical application of short stents in coronary artery lesions by myocardial fractional flow reserve（FFR）guided.Method：From January 2014 to January 2015，60 patients with coronary artery long lesions were selected in our hospital，they were randomly divided into control group and observation group，30 cases in each group.The control group was treated with long drug-eluting stents implantation，observation group was treated with short stents under the guidance of myocardial fractional flow reserve.Strictly regulate drug therapy after surgery，hospitalization days，number of stents and adverse events of two groups were compared and followed 30 day，3 months，6 months and 1 year after operation. Result：The success rates of two groups were both 100%，the difference was no statistically significant（P＜0.05）. The implanted stent number and length of hospital stay in observation group were significantly lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Postoperative follow-up of 1 year，the incidence rate of angina pectoris，restenosis and build again of observation group were significantly lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Score of myocardial fractional flow reserve under the guidance of short bracket used in long coronary lesions，can significantly reduce the in-hospital time，number of stent，the angina pectoris，stent restenosis and blood supply again building the incidence of adverse events.

Coronary artery； Long lesions； Myocardial fractional flow reserve； Short stent；Clinical application

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.013

2016-05-17） （本文编辑：周亚杰）

2014年中山市科技立项项目（2014A1FC069）

①广东省中山市人民医院 广东 中山 528400

黄炫生

First-author’s address：The People’s Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528400，China