急性胃穿孔患者胃大部分切除术疗效观察及对预后的影响研究

陈龙

急性胃穿孔患者胃大部分切除术疗效观察及对预后的影响研究

陈龙①

目的：探讨急性胃穿孔患者采用胃大部分切除术治疗的临床效果及对预后的影响。方法：回顾性分析本院2013年3月-2014年5月收治的急性胃穿孔患者102例，将行单纯修补术治疗的53例患者作为对照组，行胃大部分切除术治疗的49例患者作为观察组，对比两组临床治疗效果、住院时间、住院费用、术后并发症发生情况、复发情况等。结果：观察组临床治疗总有效率为95.9%，并发症发生率为10.2%，与对照组的92.5%、11.3%比较差异无统计学意义（P＞0.05），且两组住院时间、住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组溃疡复发率为4.1%，无再次穿孔情况发生，低于对照组的20.8%、7.5%，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：单纯修补术或胃大部分切除术治疗急性胃穿孔的效果相当，能有效改善患者临床症状，促进病情恢复，但临床治疗时对条件符合及在患者允许的条件下，应尽量选择胃大部分切除术治疗，以防止溃疡复发导致再次穿孔发生。

急性胃穿孔； 单纯修补术； 胃大部分切除术； 临床效果； 预后

胃穿孔为临床常见急腹症之一，多见于胃溃疡，为其常见严重并发症之一，由多种因素所导致，具有起病急，病情严重等特点，其临床症状主要表现为上腹部持续剧烈疼痛、并迅速蔓延至右下腹及全腹部，且伴有恶心、呕吐等症状，而患者常心慌气短、面色苍白、四肢冰凉、血压下降等［1-3］。若不及时治疗，胃内容物溢出进入腹腔后可引起腹膜炎，甚至发展为细菌性腹膜炎，致使患者出现剧烈疼痛情况，导致其休克，危及患者生命安全［4］。临床针对胃穿孔主要采用外科手术治疗，包括单纯缝合修补术及胃大部切除术等。如何选择一种安全可靠的治疗方式一直是临床研究者关注的热点及重点［5-6］。鉴于此，笔者回顾性分析了102例患者的临床资料，现报告如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月-2014年5月本院收治的急性胃穿孔患者102例，对其临床资料进行回顾性分析，将行单纯修补术治疗的53例患者作为对照组，行胃大部分切除术治疗的49例患者作为观察组，对照组年龄27～75岁，穿孔时间2～9 h，穿孔直径0.1～1.2 cm；观察组年龄26～73岁，穿孔时间1～10 h，穿孔直径为0.1～1.1 cm。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者一般临床资料比较

1.2 纳入与排除标准 患者均符合《内科学》［7］制定的关于急性胃穿孔的相关诊断标准，穿孔时间在24 h以内；临床主要表现为：多数患者上腹部持续性剧烈疼痛，腹肌紧张，严重者表现为板状腹，压痛明显，肠鸣音减弱经腹部平片扫描后内镜检查确诊为急性胃穿孔；资料完善，签署知情同意书，无相关手术禁忌证［8］。排除标准：排除心肝肾功能严重障碍者、恶性肿瘤者、凝血功能障碍者、精神疾病者、资料不完善者、全身性严重疾病者、血液系统疾病者及未签署知情同意书者［9］。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行单纯胃穿孔缝合术治疗，具体方法如下：术前置胃肠减压管，全麻下进行手术，在患者上腹部位正中行一切口，切开皮肤及下层组织后探查腹腔情况，确定穿孔部位，将患者腹内渗液、胃内容物等清理干净，以充分暴露患者溃疡穿孔部位，并使用生理盐水对腹腔进行冲洗，然后在距离穿孔边缘2 cm的部位采用可吸收线对胃壁全层进行缝扎，以大网膜将穿孔部位缝合并做结扎填塞，术后给予抗生素预防感染。

1.3.2 观察组 行胃大部分切除术治疗，具体方法如下：术前置胃肠减压管，全麻下进行手术，在患者上腹部位正中行一切口，切开皮肤及下层组织后进入腹腔，对腹腔情况进行探查，确定病变部位，然后将胃结肠韧带切断，并游离胃小弯、胃大弯，根据患者具体情况行包括溃疡在内的胃远端胃大部切除术，若患者为高位溃疡，则将穿孔缝合后行胃远端胃大部切除术，切除之后将十二指肠端关闭，术后给予抗生素预防感染。

1.4 疗效分析 根据患者临床症状及胃镜检查结果等对患者治疗效果进行评价：（1）治疗后患者腹部疼痛、腹肌紧张等临床症状及体征基本消失，食欲恢复正常，胃镜检查提示患者胃黏膜组织已恢复正常，胃酸分泌处于正常状态，则为临床治愈；（2）治疗后患者临床症状及体征较治疗前明显改善，胃镜检查提示患者胃黏膜组织明显好转，胃酸分泌基本恢复正常，则为有效；（3）治疗后患者临床症状及体征与治疗前比较无明显差异，甚至加重，则为无效［10］。总有效率=治愈率+有效率。

1.5 评价标准 观察两组住院时间、住院费用及术后并发症发生情况。术后对患者进行随访，随访时间为2年，所有患者均完成随访，观察两组溃疡复发情况及再次穿孔发生率。溃疡症状复发情况采用Visick分级方法进行评价：Ⅰ级表示患者营养状态很好，无胃肠道症状；Ⅱ级表示患者营养状态良好，无胃肠道症状，功能正常；Ⅲ级表示手术效果较好，其溃疡症状基本消失，偶有腹泻、腹胀等情况发生；Ⅳ级表示患者溃疡复发，营养状态较差［11］。复发率=Ⅳ级例数/总例数×100%。

1.6 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，等级分类资料行Ridit检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较 观察组治愈35例，有效12例，临床治疗总有效率为95.9%；对照组治愈30例，有效19例，总有效率为92.5%，两组临床治疗总有效率比较差异无统计学意义（u=-1.566，P=0.0586），见表2。

表2　两组患者临床治疗效果比较 例（%）

2.2 两组住院时间及住院费用比较 观察组住院时间及住院费用与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组住院时间及住院费用比较（x-±s）

2.3 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为10.2%，与对照组的11.3%比较差异无统计学意义（ χ2=0.032，P=0.8566），见表4。

表4　两组术后并发症发生情况比较

2.4 两组溃疡复发情况及再次穿孔发生率比较 观察组Ⅳ级2例，溃疡复发率为4.1%（2/49），无再次穿孔情况发生；对照组Ⅳ级11例，溃疡复发率为20.8%（11/53），再次穿孔发生率为7.5%（4/53）。两组溃疡复发情况及再次穿孔发生率比较差异均有统 计 学 意义（ χ2=6.3646、3.8491，P=0.0116、0.0498）。

3　讨论

胃十二指肠溃疡为临床消化科常见、多发疾病之一，是指位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损，以嗳气、反酸、不同程度上腹疼痛为主要表现，具有病程长、易复发的特点［12-13］。急性胃穿孔为消化道溃疡常见并发症之一，多发生于球部壁，以腹痛、恶心、呕吐等为临床主要表现，具有起病急、病情发展迅速、病情严重等特点［14］。迄今为止其发病原因仍不是十分清楚，目前普遍认为与饮食不节、紧张与劳累、免疫抑制剂、年龄、创伤等存在十分密切关系［15］。有关研究表明其发病机制可能为：在慢性溃疡的病理基础上，受饮食、药物、疲劳、情绪等因素的影响，溃疡活动期病变逐渐加深，对胃壁形成侵蚀，由黏膜至浆膜，最终发生穿孔［16］。溃疡穿孔后，胃内容物可进入腹腔，高度的酸碱性物质可影响腹腔环境，引起化学性腹膜炎；若不及时治疗，可发生细菌感染，转变为细菌性腹膜炎，对患者健康及安全造成严重影响［17］。

手术治疗是目前治疗急性胃穿孔的理想选择，能快速改善患者临床症状，减轻患者痛苦，提高其生活质量。单纯修补术与胃大部分切除术为临床治疗急性胃穿孔的常用手术方式，但临床针对这两种治疗方式一直存在一定的争议［18］。有学者认为急性胃穿孔采用单纯修补术治疗后的复发率较高，而有学者则认为术后辅以抗幽门螺杆菌药物等药物治疗能取得较好的治疗效果［18-20］。王展福等［21］以78例患者进行研究，其中38例行胃大部分切除术治疗，40例行单纯修补术治疗，结果发现：单纯修补术治疗者手术时间、胃肠功能恢复时间、临床疗效等优于行胃大部分切除术治疗者（P＜0.05）。徐国志等［4］以88例患者进行研究，分别采用胃大部分切除术与单纯修补术治疗，结果发现：两组患者临床疗效无明显差异，且术后对患者进行为期5年的随访发现：胃大部分切除术患者溃疡复发率及再次穿孔发生率均低于单纯修补术治疗者，他认为在条件允许及患者同意的情况下应尽量选择行胃大部分切除术治疗，以降低溃疡复发率，防止再次穿孔的发生。

本次研究以102例急性胃穿孔患者进行分析，分别采用胃大部分切除术与单纯修补术治疗，结果发现：观察组临床治疗总有效率为95.9%，并发症发生率为10.2%，与对照组的92.5%、11.3%比较差异无统计学意义（P＞0.05），且两组住院时间、住院费用比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明两种治疗方式治疗急性胃穿孔效果显著，能有效缓解患者临床症状，改善患者生活质量。此外本组在患者治疗后对其进行为期2年的随访，发现：观察组溃疡复发率为4.1%，无再次穿孔情况发生，对照组溃疡复发率为20.8%，再次穿孔发生率为7.5%，两组溃疡复发情况及再次穿孔发生率比较差异显著（P＜0.05）。本次研究同徐国志等［4］研究结果基本一致，由此可见，与单纯修补术治疗相比，胃大部分切除术治疗的远期效果更佳，能有效降低溃疡复发率及再次穿孔的发生率，对改善患者预后具有重要意义。这可能是由于胃大部分切除术可将穿孔部位及溃疡病灶完全切除，通常情况下1次手术即可完全治愈溃疡和穿孔，从而有效降低溃疡复发率，防止再次穿孔发生［22］。但值得注意的是并不是所有的患者均适合胃大部分切除术治疗，需掌握严格禁忌证，避免对患者造成不良后果。相关学者曾指出，急性穿孔的预后治疗效果与发病时间、是否存在感染性休克、临床症状及体征等存在十分密切的关系，若患者穿孔时间较长，且合并水肿、腹腔脓肿等症状，则可采用为大部分切除术治疗，以达到根治性治疗的目的［23-24］。

综上所述，单纯修补术或胃大部分切除术治疗急性胃穿孔的效果相当，能有效改善患者临床症状，促进病情恢复，但临床治疗时对条件符合及在患者允许的条件下，应尽量选择胃大部分切除术治疗，以防止溃疡复发导致再次穿孔发生。

［1］梅策略，黄孟，黄冰成，等.胃大部分切除术与单纯修补术治疗急性胃穿孔的疗效比较［J］.广东医学，2013，34（15）：2387-2388.

［2］薛玉龙，刘建洛.单纯修补术与胃大部分切除术治疗急性胃穿孔临床分析［J］.中国实用医药，2012，7（7）：75-76.

［3］张富军.浅谈胃穿孔的病因与治疗［J］.中外医学研究，2012，10（14）：132.

［4］徐国志，彭艺，李冬生，等.胃大部切除术在急性胃穿孔中的应用条件及疗效观察［J］.中外医学研究，2013，11（15）：17-18.

［5］许杰民.单纯修补术与胃大部分切除术治疗急性胃穿孔疗效对比［J］.中国卫生产业，2012，14（10）：136.

［6］吴畏难，陈正.观察单纯修补术与胃大部分切除术治疗急性胃穿孔的效果［J］.中国卫生标准管理，2015，13（26）：47-48.

［7］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版，北京：人民卫生出版社，2012：60-62.

［8］王春山，曲云.胃大部分切除术与单纯修补术治疗急性胃穿孔的方法及效果［J］.吉林医学，2013，34（2）：219.

［9］辛占良.单纯修补与胃大部分切除术治疗急性胃穿孔的疗效对比［J］.河南外科学杂志，2012，18（3）：90-91.

［10］郭德超.胃大部分切除术与单纯修补术治疗急性胃穿孔疗效的比较分析［J］.浙江创伤外科，2014，19（1）：63-64.

［11］ Zhang L P，Chang R，Matthews B D，et al.Incidence，mechanisms， and outcomes of esophageal and gastric perforation during laparoscopic foregut surgery：A retrospective review of 1，223 foregut cases［J］.Surgical Endoscopy，2014，28（1）：85-90.

［12］杨勇，徐鹏燕.胃大部分切除术与单纯修补术治疗急性胃穿孔的临床效果观察［J］.基层医学论坛，2015，11（28）：3922-3923.

［13］曾赟裘.单纯修补术与胃大部分切除术治疗急性胃穿孔疗效比较［J］.延边医学，2015，13（11）：19-20.

［14］王恒挺，梁廷明.胃大部分切除术和单纯修补术治疗急性胃穿孔的临床疗效比较［J］.中国医药指南，2015，13（14）：74-75.

［15］向波.不同术式治疗急性胃穿孔的临床疗效观察［J］.中国医学创新，2013，10（24）：55-57.

［16］王健.胃穿孔患者术后及并发症的护理［J］.中国医学创新，2008，5（30）：74.

［17］张红林，成忠了.手术治疗胃癌急性穿孔36例疗效分析［J］.中国医学创新，2010，7（25）：56-57.

［18］海笑，李富荣.腹腔镜下行胃十二指肠穿孔修补术68例的临床分析［J］.中国医学创新，2011，8（20）：52-53.

［19］孟晓林.单纯修补与胃大部分切除治疗急性胃穿孔对比分析［J］.中外医学研究，2015，13（12）：155-156.

［20］林铁汉，林凯鸿，黄泽宝，等.腹腔镜治疗150例胃穿孔临床疗效观察［J］.中外医学研究，2013，11（21）：28-29.

［21］王展福，黄许森，王方等.不同术式治疗急性胃穿孔的临床效果观察［J］.海南医学，2012，23（11）：26-27.

［22］ Kim M ，Jeon S W，Cho K B，et al.Predictive risk factors of perforation in gastric endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer： A large， multicenter study［J］.Surgical Endoscopy，2013，27（4）：1372-1378.

［23］ Zhang X L，Sun G，Tang P，et al.Endoscopic closure of experimental iatrogenic gastric fundus perforation using overthe-scope clips in a surviving canine model［J］.Journal of Gastroenterology and Hepatology，2013，28（9）：1502-1506.

［24］ Yoo J H，Shin S J，Lee K M，et al.Risk factors for perforations associated with endoscopic submucosal dissection in gastric lesions： Emphasis on perforation type［J］.Surgical Endoscopy，2012，26（9）：2456-2464.

Observation the Efficacy of Subtotal Gastrectomy on Patients with Acute Gastric Perforation and

Influences on Prognosis

/CHEN Long.//Medical Innovation of China，2016，13（25）：011-014

Objective：To explore the clinical effects of subtotal gastrectomy applied and treated on patients with acute gastric perforation and its impacts of prognosis.Method：102 patients with acute gastric perforation admitted by the hospital from March 2013 to May 2014 were retrospectively analyzed，53 patients were treated with simple repairs as control group，49 patients were given subtotal gastrectomy as the observation group.The clinical outcomes，stay length，hospitalization cost and the incidence and recurrence of postoperative complications in two groups were compared.Result：The total effective rate and the occurrence rate of observation group were respectively 95.9% and 10.2%，when compared to those indexes in the control group of 92.5% and 11.3%，the differences were not statistically significant（P＞0.05）；the comparisons in hospital stay and hospital cost of two groups compared，the differences were no statistically significant （P＞0.05）.The recurrence rate of ulcers in the observation group was 4.1%，no perforation condition reoccurs， being lower that control group of 20.8% and 7.5%，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Simple repair or subtotal gastrectomy deliver equivalent effects in treating acute gastric perforation， and both of them can effectively improve clinical symptoms of patients，promote the recovery of diseases， but subtotal gastrectomy treatment is preferentially chosen greatest extend when qualifications are met and the patients are allowed during clinical treatment to prevent the recurrence of ulcer and causing the occurrence of perforation.

Acute gastric perforation； Simple repair； Subtotal gastrectomy； Clinical effects；Prognosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.25.004

2016-01-15） （本文编辑：周亚杰）

①广东省信宜市人民医院 广东 信宜 525300

陈龙

First-author’s address：Xinyi People’s Hospital，Xinyi 525300，China