个性化疼痛管理对胸部外伤患者疼痛干预的效果观察

宁琴荣陈玲欧阳卫黄丁兰郭日昌

个性化疼痛管理对胸部外伤患者疼痛干预的效果观察

宁琴荣①陈玲①欧阳卫①黄丁兰①郭日昌①

目的：探讨个性化疼痛管理对胸部外伤患者疼痛干预的效果。方法：选取2014年1-12月本院收治的胸部外伤患者198例作为对照组，2015年1-12月本院收治的胸部外伤患者198例作为试验组。对照组给予常规护理模式，试验组在对照组基础上给予个性化的疼痛管理，比较两组患者出院时的疼痛认知问卷调查情况，住院第1、3、6 d的疼痛评分、睡眠时间、Barthel指数评分及出院时患者对疼痛控制的满意度。结果：试验组疼痛认知问卷调查情况、疼痛评分、睡眠时间、Barthel指数评分及患者对疼痛控制的满意度均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论：对于胸部外伤患者，给予个性化的疼痛管理和疼痛认知教育能大大提高患者对疼痛的认知和患者住院期间的生活自理能力，有利于患者早日康复，值得临床应用。

个性化； 疼痛管理； 胸部外伤； 疼痛干预

First-author's address：Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Dongguan 523945，China

胸部损伤是临床上常见的损伤性疾病，创伤性胸部外伤的发生率一般为10%～15%，交通事故、高空作业、自然灾害事件等都是胸部外伤的重要原因［1］。胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%，肋骨骨折分为闭合性单处肋骨骨折、闭合性多根多处肋骨骨折和开放性肋骨骨折。闭合性肋骨骨折是临床上常见的胸部闭合性损伤，在不合并严重的血气胸和肺挫伤等胸腔脏器损伤的情况下，大多数只需要局部固定对症处理，肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力、呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染［2-3］。其处理原则为有效控制疼痛、呼吸管理及早期下床活动，理想的镇痛能够有效改善肺功能，降低肺部并发症及提高患者自理能力，使患者尽早恢复正常生活状态，缩短住院时间。胸部损伤不能预测是否能引起患者呼吸困难，但确实能引起患者疼痛和身体功能的局限性［4］。本研究选取本院2014年1月-2015年12月住院的396例患者，进行个性化疼痛管理的临床应用，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1-12月本院收治的胸部外伤患者198例作为对照组，其中男103例，女95例；年龄25～82岁，平均（50.5±4.0）岁；双侧肋骨骨折87例，外伤性血气胸49例，肺挫伤21例，胸腔积液20例，胸骨骨折4例，其他17例。选取2015年1-12月本院收治的胸部外伤患者198例作为试验组，其中男99例，女99例；年龄24～87岁，平均（48.3±4.0）岁；双侧肋骨骨折78例，外伤性血气胸60例，肺挫伤31例，胸腔积液17例，胸骨骨折3例，其他9例。入选标准：从急诊科直接收住院，不伴有脑外伤等严重疾病。排除标准：年龄＜14岁、有精神系统疾病、精神及认知功能障碍、老年痴呆症、昏迷及意识模糊、吸毒史患者、文化程度小学以下者。两组在性别、年龄及疾病谱方面比较差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 由责任护士依照胸科护理常规进行疼痛护理，主要指导深呼吸与有效咳嗽，卧床休息与床上翻身活动，饮食指导，心理护理，呼吸道管理，遵医嘱给予止痛药物并记录。

1.2.2试验组 由胸外科医师、麻醉科医师、疼痛护士共同参与的疼痛控制小组来负责，在常规护理模式的基础上，进行个性化疼痛管理［5］。从疼痛评估时机、个性化的疼痛护理措施、指导患者正确使用镇痛药物三方面展开，主要内容如下：（1）疼痛评估时机：患者入院时、每天9∶00～10∶00、患者主诉疼痛时、进行医疗护理操作时、改变体位时进行评估，并记录疼痛的每个分值，得出24 h的平均疼痛分值［6］。（2）实施个性化的疼痛护理措施：①建立患者的疼痛档案。入院时由疼痛护士对患者进行疼痛评估，记录疼痛发作的持续时间、疼痛性质、发作频率、伴随的症状、患者对疼痛的反应、对疼痛的认知、对患者睡眠和自理能力的影响、用药史等，建立初步的患者疼痛档案，根据每名患者的情况制定相适应的疼痛控制方案，住院期间根据疼痛控制效果进行实时调整［7］。②提供系统规范的疼痛健康教育［8］。入院时给患者发放“胸部外伤疼痛护理手册（患者篇）”，病房走廊宣传栏里有疼痛相关知识宣教、走廊宣教视频里循环播放疼痛知识讲座。由疼痛护士一对一地进行疼痛知识宣教，时间选择9∶00～10∶00，从疾病的层面讲疼痛的感受和体会，做哪些动作的时候会出现疼痛，如何可以帮助减轻疼痛的发生等患者切身体会的问题来开始［9］。让患者体会到医护人员的感同身受，与患者建立了最初的信任感，也提高了患者配合的依从性。让患者能明白护士相信他说的疼痛和到底有多痛，接下来可以教会患者如何判断疼痛的程度，什么情况下需要寻求医护的帮助。疼痛评估有数字评分法、语言描述法、脸谱判断法、行为疼痛评估量表、功能活动评分及简明疼痛量表等，本院针对成人统一选用的是数字疼痛评分法［10］。告知患者分别记录每天最高和最低疼痛的评分，还有每天的平均疼痛评分为多少，特别是爆发痛的时候，如果影响到休息，及时告诉医生护士处理。由患者将自己每天的疼痛评分告诉护士，得到正确真实的疼痛评分记录。③医护一体化的疼痛管理模式。改变已往被动的模式，转变为主动进行患者疼痛评估的模式，形成医护统一，在患者住院期间的查房、治疗、护理过程中进行。（3）指导患者正确使用镇痛药物。从入院的患者中了解到，大部分患者对疼痛药物的使用还存在比较大的错误认识，认为止痛药是痛的时候吃，不痛的时候不吃，等到急性爆发痛的时候，口服药又不能快速起效，就需要医生给予肌肉注射或静脉注射等止痛方式来缓解患者的疼痛［11］。患者的疼痛认知教育训练中，用药护理方面，告知其正确的是按时给药，规范化的疼痛治疗，听从医生的治疗方案，才能将疼痛控制到最好效果，快速恢复，缩短住院时间，早日康复出院。

1.3评价指标 （1）疼痛认知问卷调查：参照国际常用的初次疼痛评估工具、休斯顿疼痛情况调查表及咨询本院心理科的专家，自行设计疼痛认知问卷量表。共发放问卷198份，收回198份，有效率达100%。（2）疼痛评分：采用NRS数字疼痛评分量表，以24 h的平均疼痛评分记录，无痛评0分，轻度疼痛评1～3分，中度疼痛评4～6分，重度疼痛评7～10分。（3）睡眠时间：每天通过晚班查房和晨间护理询问患者夜间的睡眠时间。（4）日常生活活动能力Barthel指数评分：无需依赖评100分，表示无需他人照护；轻度依赖评61～99分，表示少部分需要他人照护；中度依赖评41～60分，表示大部分需他人照护；重度依赖≤40分全部需要他人照护。（5）患者对疼痛控制的满意度：患者出院时评价疼痛控制的满意度，分为4个等级，其中非常满意评5分，满意评3分，一般评1分，不满意0分。满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组疼痛认知情况比较 试验组在疼痛认知调查问卷调查各方面均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者疼痛认知比较 例（%）

续表1

表2　两组疼痛评分、睡眠时间及Barthel指数评分比较（±s）

表2　两组疼痛评分、睡眠时间及Barthel指数评分比较（±s）

睡眠时间 h 组别　疼痛评分 分Barthel指数评分 分第1天　第3天　第6天　第1天　第3天　第6天　第1天　第3天　第6天对照组（n=198）　7.8±2.1　6.4±1.8　3.3±1.2　2.5±1.2　4.7±2.4　5.5±1.9　33.4±4.8　46.2±5.9　67.8±3.5试验组（n=198）　5.6±2.2　3.4±1.0　1.3±0.5　3.6±0.7　6.8±1.5　7.3±0.8　38.7±2.5　68.9±7.2　87.3±1.6 t值　2.624　8.256　13.842　5.132　7.649　11.364　2.176　6.142　11.534 P值　＜0.05　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.05　＜0.01　＜0.01

2.2两组疼痛评分、睡眠时间及Barthel指数评分比较 试验组疼痛评分、睡眠时间及Barthel指数评分均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3两组患者对疼痛控制的满意度比较 试验组在疼痛管理和控制效果满意度方面均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者对疼痛控制的满意度比较 例（%）

3　讨论

3.1个性化疼痛管理能从主观上改变患者对自身疾病及疼痛的认知 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，已经作为第五生命体征被引起关注。胸部外伤患者受伤后，身体的疼痛和医疗治疗引起的疼痛，如进行胸腔闭式引流术或开胸手术，留置胸管的过程中，随着呼吸和翻身活动，疼痛是持续存在的。通过正确的疼痛教育来改变患者的认知障碍和错误行为，可帮助患者调整自身的错误认识，建立积极和正向性的应对疼痛的方式。表1中可以得出，通过个性化的疼痛管理，改变了患者对疼痛的错误认知。表2中可以看出，改变患者的疼痛认知后，带来的是患者疼痛评分降低，疼痛缓解后，患者的睡眠时间延长，患者得到良好的休息后逐渐恢复自理能力，不再依赖家属或陪护人的照顾；患者的心理负担也减轻，配合治疗的依从性也增加，有个性化的心理疏导，让患者不再因为害怕疼痛而不敢咳嗽、不敢做深呼吸及不敢移动身体［12］。任晓凤［13］也指出患者对疼痛的认知与疼痛的缓解起到正相关的作用。

3.2个性化疼痛管理能提高患者和护士对疼痛知识的掌握 表1、3患者的满意度高低与患者对疼痛治疗的接受程度和护士提供的疼痛认知教育有一定的正相关，调查统计显示，只有38.2%的患者会考虑到与医生讨论疼痛的问题，52.2%的患者有想到了解疼痛的问题，82.4%的患者认为医护人员应该向患者讲解关于疼痛的知识［14-15］。患者原有的文化知识水平是由自身的生活水平和环境决定，但可以通过住院期间由医护人员进行正确疼痛知识的教育，掌握到这些疼痛方面的知识，教育内容包括疼痛是如何产生的、疼痛怎样表达、怎样来说出自己的心理感受、做些什么能缓解疼痛等方面。每天接触的疼痛宣传画册、疼痛控制教育、心理疏导、物理治疗及音乐疗法等，可提高患者对疼痛治疗的接受程度［16］。护士对疼痛知识的掌握，需要医院建立有系统的疼痛培训机制［17］。从2011年起，全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”项目，对癌症患者的疼痛引起了高度重视，因而在大部分的三级医院也产生了许多的疼痛护士，疼痛护士通过每天评估患者的疼痛，了解镇痛效果，与医生共同制定患者的诊疗护理计划，以提高对患者的疼痛护理质量［18-19］。对癌痛慢性疼痛的认识逐渐引起重视，但是对于其他疾病引起的急性疼痛，医护的关注还是不够的，所掌握的知识也是不够的［20］。

3.3患者疼痛认知教育的充分程度决定了疼痛护理质量的水平 刘敏君等［10］研究中指出，构建疼痛护理质量评价体系，可以持续提高疼痛护理质量，更好地发挥护士在疼痛管理中的主体地位，疼痛评估的主体是护士，其作为疼痛护理质量评价的敏感指标，而患者参与决策是实现优质疼痛管理的关键因素之一，还建议以患者疼痛信息告知充分程度的评价代替患者满意度的评价，作为疼痛结局评价指标。这样不难看出，对患者的疼痛认知教育尤为重要，并且疼痛认知教育的充分程度更加能体现疼痛护理质量。

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The Effect Observation of Individualized Pain Management on Pain Intervention in Patients with Thoracic Trauma

NING Qin-rong，CHEN Ling，OUYANG Wei，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：087-090

Objective：To investigate the effect of individualized pain management on pain intervention in patients with thoracic trauma.Method：From January to December in 2014，198 cases of thoracic trauma in our hospital were selected as the control group，from January to December in 2015，198 cases of thoracic trauma in our hospital were selected as the experimental group.The control group was given routine nursing mode，the experimental group was given individualized pain management on basis of the control group，the pain perception questionnaire at discharge time，pain score，sleep time and Barthel index score of 1，3，6 days in hospital and satisfaction with pain control at discharge in two groups were compared.Result：The pain perception questionnaire，pain score，sleep time，Barthel index score and satisfaction with pain control of experimental group were better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：For patients with thoracic trauma，giving individualization pain management and pain cognitive education can greatly improve the patients with pain knowledge and hospitalized self-care ability，it is conducive to the early recovery of patients，worth of clinical application.

Individualization； Pain management； Thoracic trauma； Pain intervention

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.025

①广东医学院附属厚街医院 广东 东莞 523945

宁琴荣

2016-03-18） （本文编辑：李颖）