基于门急诊处方分析和评价儿童患者超说明书用药情况

彭评志，蒙光义，庞家莲，莫金权，严浩林，罗赞君

(1.玉林市第一人民医院， 玉林　537000； 2.玉林市中医医院，玉林　537000)



基于门急诊处方分析和评价儿童患者超说明书用药情况

彭评志1，蒙光义1，庞家莲1，莫金权1，严浩林1，罗赞君2

(1.玉林市第一人民医院， 玉林537000； 2.玉林市中医医院，玉林537000)

目的基于门急诊处方点评，调查和分析门急诊儿童处方药品超说明书用药情况，评价其相关危险因素，为促进儿童合理用药提供基数数据。方法抽取2012～2014年玉林市第一人民医院门急诊儿童处方，以药品说明书为依据，判断超说明书用药情况，分析超说明书用药类型、以及各年龄段超说明书用药发生率等情况。结果共抽取1 883张处方，含4 962条用药记录，其中超说明书用药处方737张(39.14%)；超说明书用药记录960条(19.35%)。超说明书用药类型中居前3位的分别为未提及儿童用药信息(53.13%)、给药剂量(16.04%)和给药频次(11.14%)。变态反应性疾病、神经系统疾病和全身感染性疾病居前3位。超说明书用药高发生率前3位的单品种药品为注射用单磷酸阿糖腺苷(18.85%)、注射用乳糖酸阿奇霉素(9.27%)和注射用头孢呋辛钠(4.79%)。处方数和用药记录方面的超说明书用药情况发生率在各年龄阶段均有显著性差异(P<0.01)，发生率不同或不全相同。超说明书用药发生的风险与使用非基本药物有关(P<0.01)。结论门急诊中儿童处方超说明书用药情况普遍，药品说明书中儿童用药信息严重缺乏，需要国家规范可能日趋严重的超说明书用药行为，为儿童用药提供更多科学的循证依据。

超说明书用药；儿童；门急诊处方

研究显示，儿童在门诊就诊时处方超说明书用药发生率为30%～90%[1-2]。研究和探讨门急诊儿童超说明书用药情况的现状和基线，有利于指导门急诊儿童用药的合理性和安全性。本研究以门急诊儿童处方为研究对象，分析和评价儿童患者超说明书用药情况，为解决我国医疗机构儿童超说明书用药问题提供基线数据。

1　资料与方法

1.1处方抽样选取2012～2014年每月16日作为抽样日，随机抽取每个抽样日的门急诊处方100张，从中筛选出所有18岁以下的儿童处方作为研究对象，最终共筛选出1 883张处方。

1.2超说明书用药情况判断根据药品说明书，对每张处方评价，主要根据以下指标判断各条用药医嘱超说明书情况：适应证；用量(剂量范围±20%)；用法(给药次数，给药途径)；用药人群(未提及儿童用药信息，年龄)。与说明书不相符者判为超说明书用药。

(1)适应证：处方中诊断疾病可能出现的症状及其治疗符合药品说明书标注的适应证时，不判定为超说明书用药；处方中临床诊断以主诉症状为主，判断时则严格限定在该症状所适宜的用药。

(2)给药剂量：超出说明书规定剂量±20%，判为超给药剂量用药[3]。若提及可予儿童使用，却未注明具体用法用量，如“儿童使用前请咨询医师或药师”、“儿童用药酌减”、“儿童应在成人监护下使用”等情况不判断为超说明书用药。

(3)用法：如给药频次超过或少于说明书限定次数，视为超说明书用药；给药途径与药品说明书不符，视为超说明书用药。

(4)评价过程中发现存在“儿童未进行该项试验且无可靠参考文献”或“无儿童用法”的记录，单列为一类进行统计；药品说明书中未提及可予儿童使用或低于说明书限定的年龄者，均视为超年龄用药[4]。

(5)禁忌证：用药与说明书明确规定为禁忌证相符的，视为超说明书用药。

1.3年龄分段新生儿(0～28d)、婴幼儿(1个月～3岁)、学龄前期(3～6岁)、学龄期(6～12岁)和青春期(12～18岁)[5]。

1.4统计方法采用MicrosoftExcel2003采集患儿年龄、体质量、临床诊断和用药医嘱等数据分析儿童超说明书用药情况。采用χ2检验比较各年龄段超说明用药情况发生率的差异，采用Logistic回归模型单因素分析年龄、性别、基本药物与超说明书用药发生率的危险关系(以OR值表示)，数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1超说明书用药发生率结果显示，门急诊处方及相关用药纪录超说明书用药发生率均较高。见表1。

表1抽样量和超说明书用药发生率

Tab.1Sampleamountandtheproportionsofdrugswithoff-labeluse

项目抽样总量超说明书用药超说明书用药发生率(%)处方/张188373739.14用药记录/条496296019.35平均处方用药/种2.641.30-

2.2超说明书用药类型所有用药记录中，除给药途径和禁忌证外，其他如未提及儿童用药信息、给药剂量和给药频次等均发生不同程度的超说明书用药现象。结果见表2～3。

表2超说明书用药的分类及所占的比例

Tab.2Classificationofdrugswithoff-labeluseandtheproportions

超说明书用药类型超说明书用药记录/条构成比(%)未提及儿童用药信息51053.13给药剂量15416.04给药频次10711.14年龄超范围868.96超适应证798.23超溶媒242.50给药途径00禁忌证00

2.3不同年龄段超说明书用药发生率及其超说明书用药类型所抽取的儿童处方以婴幼儿和学龄前为主，各年龄组处方均有超说明书用药情况，除新生儿组及青春期组外，其余各组超说明书用药发生率基本相当。χ2检验结果显示，各年龄组在处方数和用药记录方面的超说明书用药情况发生率差异有统计学意义(P<0.01)，各组均以“未提及儿童用药信息”最常见。结果见表4～5。

表3超说明书用药前5位药品及构成比

Tab.3Thetop5drugswithoff-labeluseandtheproportion

药物名称超说明书用药记录/条构成比/%注射用单磷酸阿糖腺苷18118.85注射用乳糖酸阿奇霉素899.27注射用头孢呋辛钠464.79注射用盐酸头孢甲肟373.85核黄素磷酸钠注射液或注射用磷酸钠核黄素293.02

表4不同年龄超说明书用药发生率

Tab.4Theproportionofdrugswithoff-labeluseindifferentages

分组处方总数/张构成比/%超说明书用药处方/张超说明书用药发生率/%平均处方用药/种用药记录总数/条构成比/%超说明书用药记录数/%超说明书用药发生率/%新生儿60.32350.001.67100.20440.00婴幼儿120964.2051042.182.63317563.9966420.91学龄前35318.7512836.262.6392718.6817318.66学龄期22211.797935.592.6759311.9510117.03青春期934.941718.282.762575.18187.00χ2值24.39435.134P值0.0000.000

表5不同年龄段超说明书用药类型

Tab.5Classificationofdrugswithoff-labeluseindifferentages

分组未提及儿童用药信息给药剂量给药频次年龄超范围超适应证超溶媒给药途径禁忌证新生儿20100100婴幼儿3591168152401600学龄前9126141922100学龄期501081512600青春期82305000

2.4不同疾病或症状用药中超说明书用药的情况门急诊处方中以呼吸系统疾病所占处方比例最高，其次为全身感染性疾病和消化道系统疾病。各疾病系统分类中，以变态反应性疾病超说明书用药比例最高，其次为神经系统疾病和全身感染性疾病。结果见表6。

表6门急诊儿童处方中不同系统疾病超说明书用药处方比例

Tab.6Proportionofoff-labeluseprescriptionsfordifferentsystemdiseasesinpediatricemergencyandoutpatientprescriptions

疾病分类处方数/张超说明书用药处方数/张比例/%变态反应性疾病291448.28神经系统疾病1044947.11全身感染性疾病1898746.03发热待查疾病482245.83五官科疾病1074844.86呼吸系统疾病117445939.10血液系统疾病7228.57疾病分类处方数/张超说明书用药处方数/张比例/%其他疾病351028.57消化系统疾病1444027.78骨骼肌肉系统疾病13323.08循环系统疾病6116.67营养缺乏症18211.11泌尿生殖系统疾病700内分泌系统疾病200

2.5超说明书用药记录构成比居前5位药品的情况以是否超说明书用药为因变量，以年龄、性别和基本药物等相关因素为自变量，进行单因素分析。结果显示，新生儿发生超说明书用药风险是青春期的8.852倍，差异有统计学意义(P<0.01)；国家基本药物发生超说明书用药风险比非基本药物低(P<0.01)，为非基本药物的0.735倍。而男性患儿与女性患儿发生超说明书用药风险差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表7。

表7 门急诊儿童超说明书用药各危险因素单因素分析结果

Tab.7Univariateanalysisoftheriskfactorsforoff-labeluseprescriptions

项目用药医嘱数/条超说明书用药医嘱数/条OR值(95%CI)P值年龄新生儿104婴幼儿31756642.251(0.709～8.960)0.153学龄前9271732.906(0.811～10.408)0.101学龄期5931013.248(0.900～11.717)0.072青春期257188.852(2.288～34.241)0.002性别男28775510.971(0.842～1.119)0.683女2085409基本药物基药20833460.735(0.635～0.850)0.000非基药2879614

3　讨论

超说明书用药现象在全球范围内普遍存在，尤其在儿童、孕妇等特殊人群用药方面更为突出。本研究以连贯性抽取2012年～2014年每月16日门急诊患儿处方为调查对象，抽样跨度时间长，减少了季节性疾病等因素的影响；抽样量较大，能较好代表医院近3年门急诊儿童患者超说明书用药的情况。研究结果显示，门急诊儿童处方中超说明书用药处方占39.14%，有19.35%的用药记录为超说明书用药。

我院门急诊儿童处方主要的超说明书用药类型为未提及儿童用药信息、给药剂量和给药频次，共占超说明书用药的80.31%。其中，未提及儿童用药信息构成比例最高，占53.13%，应作为规范超说明书用药的重点内容。导致超说明书用药现象普遍存在的主要原因是，儿童用药品缺乏上市后临床试验数据，说明书儿童用药信息缺乏或不全。例如，我院注射用单磷酸阿糖腺苷是超说明书用药居首位的药物，占18.85%，临床医生将此药作为抗病毒治疗的主要药物。由于该药说明书中儿童用药项中提示“尚不明确”，临床医师为儿童患者开具的处方只能凭经验用药，存在较大的用药安全隐患。袁琳等[6]调查研究显示，单磷酸阿糖腺苷在儿科门急诊中的使用往往存在选药不合理、用药依据不足和超适应证用药等情况。单磷酸阿糖腺苷注射剂型说明书中对药物不良反应描述较少，儿童用药安全性未得到证实，因此应慎用于儿童患者。

儿童超说明书问题中，给药剂量和给药频次问题往往同时发生，主要表现为超剂量给药和减少给药频次。临床医生在没有高质量循证医学证据支持下，更多地是依赖于自己的临床用药经验，如注射用头孢呋辛钠、注射用盐酸头孢甲肟等头孢菌素类，为时间依赖型抗菌药物，原则上应该每日多次给药。但实际上临床医生常常都是每日给药1次，且每次给药剂量远远大于说明书规定的剂量。

超适应证和年龄超范围用药也存在着一定的关联性。年龄超范围即药品说明书中未提及可予儿童使用或低于说明书限定的年龄给药。有时儿科医生因为治疗需要而参照成人用药导致出现年龄超范围和超适应证同时存在等情形。我院超年龄范围用药最多的药物是注射用乳糖酸阿奇霉素，不同厂家不同规格说明书不尽相同，如辉瑞公司的注射用阿奇霉素说明书中标注“注射用阿奇霉素在16岁以下儿童和青少年中应用的疗效和安全性尚未证实”，而沈阳第一制药公司的乳糖酸阿奇霉素说明书中儿童用药项中多提到“16岁以下患者使用本品的安全性尚不清楚”。但大多数阿奇霉素注射剂药品说明书适应证项中仅为“社区获得性肺炎”和“盆腔炎疾病”。研究表明，乳糖酸阿奇霉素对小儿支气管炎是一种安全高效的治疗方法[7]。而我院在上呼吸道感染(如诊断咽炎、扁桃体炎)的小儿患者中，多数联合或单独使用阿奇霉素注射剂治疗，属于既超适应证又超年龄范围用药。研究显示，医生盲目增大用药剂量、延长用药时间的超常规使用是阿奇霉素诱发严重不良反应的重要原因[8]。

研究发现，门急诊处方中以呼吸系统疾病所占处方比例最高，其次为全身感染性疾病和消化道系统疾病。研究显示，住院患者呼吸系统疾病的治疗普遍存在超剂量、超适应证用药现象，其合理性、安全性和确定性均值得商榷[9]。但在各系统疾病用药剂量中，超说明书用药比例最高的疾病类型为变态反应性疾病。门急诊处方中各年龄阶段在处方数和用药记录方面超说明书用药情况的发生率差异均有统计学意义(P<0.01)。推测其原因可能与各年龄阶段患儿所患主要系统疾病不同进而使用药品不同有关。

通过采用Logistic回归模型进行单因素分析，结果显示，超说明书用药风险的发生与患儿性别无关(P>0.05)，但与年龄阶段有关(P<0.01)，新生儿发生超说明书用药风险是青春期的8.852倍，推测可能与新生儿适用的药品种类严重缺乏有关，同时也可能与新生儿常超剂量使用有关。

综上所述，门急诊儿童处方中发生超说明书用药现象的比例较高，主要原因与药品说明书中未提及儿童用药信息、超剂量给药和给药频次不足有关，其根本原因与适应儿童使用的药品和剂型严重缺乏、现有药品说明书内容陈旧无法适应临床治疗不断发展的需要有关。同时，医疗机构行政职能部门需要多鼓励和促进国家基本药物的使用，以促进和提高儿童用药的合理性和安全性，降低超说明书用药发生的风险。

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Evaluation of the off-label drug use in pediatric patients based on the analysis of outpatient and emergency prescriptions

PENG Pingzhi1， MENG Guangyi1， PANG Jialian1， MO Jinquan1， YAN Haolin1， LUO Zanjun2

(1.The First People′s Hospital of Yulin City，Yulin 537000，China； 2.Yulin Traditional Chinese Medicine Hospital，Yulin 537000，China)

ObjectiveToanalyzeandevaluatethepresentsituationofoff-labeldruguseinchildrenaccordingtotheoutpatientandemergencyprescription，andanalyzeitspossibleriskfactors，soastoprovidethebasicdataforoff-labeldruguseandimprovetherationaldrugusageinchildren.MethodsTheoutpatientandemergencyprescriptionswerecollectedinthefirstpeople′shospitalofYulincityfrom2012-2014.Accordingtodruginstructions，off-labeldruguseofprescriptionsofallselectedchildrenwasanalyzedinthecategoryofoff-labeldruguseandincidencerateofoff-labeldruguseindifferentages.Therelationshipbetweenoff-labeluseanddifferentages，sex，essentialmedicineswasobtainedbylogisticregressionanalysis.ResultsTotally1 883prescriptionswerecollected，and737prescriptionswereoff-labeldruguseaccountingfor39.14%，and4 962medicationrecordswereanalyzed，inwhich960medicationrecordswereoff-labeldruguseaccountingfor19.35%.Themaincategoriesofoff-labeldrugusewerenopediatricinformation(53.13%)，dosage(16.04%)andfrequencyofadministration(11.14%).Thetop3systemicdiseasewithhighestincidencerateofoff-labeldrugusewereallergicdisease，nervoussystemdiseaseandinfectiousdiseases.Thetop3drugswithhighestincidencerateofoff-labeldrugusewereadeninearabinosidemonophosphate(18.85%)，lactoseacidazithromycin(9.27%)，andcefuroxime(4.79%).Incidencerateofoff-labeldruguseofdifferentagesweresignificanlydifferentinprescriptionsandmedicationrecords(P<0.01).Theoff-labeluseriskswererelatedwithnonessentialdrugsusage(P<0.01).ConclusionTheoff-labeldruguseofpediatricoutpatientandemergencydepartmentiscommoninchildren.Thedrugsinstructionslackpediatricinformation，soitisnecessarytoregulateandstandardizetheoff-labeldruguseforchildren，andprovidemoreevidenceforpediatricmedication.

off-labeldruguse；children；outpatientandemergencyprescription

10.3969/j.issn.1004-2407.2016.05.031

R969.3

A

1004-2407(2016)05-0539-05

2015-11-21)