细针穿刺细胞学与BRAF基因突变对甲状腺结节的诊断价值

徐伟铭，杨佩浓，袁秋琦

细针穿刺细胞学与BRAF基因突变对甲状腺结节的诊断价值

徐伟铭，杨佩浓，袁秋琦

目的探讨细针穿刺细胞学（FNAC）与B型有丝分裂原激活的蛋白激酶依赖性激酶的激酶（BRAF）基因突变联合检测对鉴别甲状腺结节良恶性的应用价值。方法回顾性分析收治的疑似恶性病变并手术治疗的甲状腺结节患者103例，术前均行FNAC及BRAF基因突变检测，以术后病理为“金标准”，计算其诊断价值。结果FNAC单独诊断甲状腺癌的灵敏度为73.8%，特异度为93.4%，漏诊率为26.2%，误诊率为6.6%，阳性预测值为88.6%，阴性预测值为85.4%，诊断符合率为83.8%；联合BRAF基因突变后，灵敏度为90.5%，特异度为98.4%，漏诊率为9.5%，误诊率为1.6%，阳性预测值为97.4%，阴性预测值为93.8%，诊断符合率为93.8%。结论FNAC与BRAF基因突变联合检测鉴别甲状腺疾病良恶性结果可靠，具有一定的推广价值。

甲状腺结节；细针穿刺细胞学；BRAF基因突变

目前，我国甲状腺结节的检出率呈逐年升高趋势，恶性病变占 5.0%～15.0%。据悉，超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNAC）是目前鉴定其良恶性的最可靠手段之一[1]。然而，由于FNAC取样量少，不能反映病灶组织的全貌，尤其是对转移灶的判断，存在较大的局限性，漏诊率偏高。近年，分子病理诊断技术的发展为肿瘤性疾病的早期诊断提供了新希望。诸多研究证实，B型有丝分裂原激活的蛋白激酶依赖性激酶的激酶（BRAF）基因突变与甲状腺癌变密切相关，是甲状腺癌的潜力标记物[2]。本研究采用FNAC与BRAF基因突变联合检测的方案鉴别甲状腺结节的良恶性，发现其具有较高应用价值。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年12月至2015年12月浙江省台州医院收治的疑似恶性病变的103例甲状腺结节患者，其中男41例，女62例；年龄9～73岁，平均（38.2±9.3）岁；结节直径0.4～4.9 cm，平均（1.8±0.5）cm。纳入标准：（1）术前超声、甲状腺功能、FNAC及BRAF基因突变检查资料详细；（2）接受手术治疗，有明确的术后病理结果。排除标准：（1）合并有其他肿瘤或癌症；（2）全身炎性疾病；（3）急性感染性疾病；（4）免疫系统疾病；（5）基础合并症急性期。

1.2检查方法联合检测时，两者均为阴性为阴性，其中之一为阳性时即为阳性。

1.2.1FNAC患者仰卧位，颈垫高，头后仰，充分暴露穿刺部位，确定最佳穿刺点，并标记。常规消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉，超声引导下负压穿剌器穿刺取样。根据具体病情调整深度、增益、聚焦部位，微小钙化、囊实性结节及囊壁为重点样部位，反复提插抽吸5次以上。所得样本送病理科涂片镜检，根据2010年发布的甲状腺病理细胞学Bethesda报告系统6个诊断标准进行分类。

1.2.2BRAF基因突变检测超声引导下负压穿剌取样，采用人类BRAF基因V600E突变检测试剂盒（上海星科生物科技有限公司）检测BRAF基因突变位点。在UCSCGenome Bioinformatics检索BRAF基因序列，设计引物，上游：5’-TCATAA TGCTTGCTCTGA TAGGA -3’；下游：5’-GGC CAA AAA TTT AAT CAG TGG A-3’，常规反转录生成cDNA。按照试剂盒说明书步骤进行实时PCR实验，解冻混合液，并与Taq酶、待测DNA样品以20∶0.25∶5的比例混匀，置入PCR仪进行扩增。扩增条件：95℃、5min；（95℃、25s，62℃、20s，72℃、20 s）15个循环；（93℃、25s，58℃、35s，72℃、20 s）31个循环。于58℃时收集FAM和HEX信号。样本Ct≥28为阴性，样本Ct＜28为阳性。

1.3观察指标灵敏度=a（/a+c）×100%，特异度=d（/b+d）×100%，漏诊率=c（/a+ c）×100%，误诊率=b（/b+d）×100%，阳性预测值=a（/a+b）×100%，阴性预测值=d/ （c+d）×100%，准 确 度=（a+d）/总 例数×100%。见表1。

1.4统计方法采用 SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验；＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

经术后病理证实，本组病例良性病灶61例，分别为结节性甲状腺肿39例、慢性甲状腺炎13例、腺瘤9例；恶性病变42例，分别为甲状腺乳头状癌29例、甲状腺髓样癌13例。FNAC结果显示标本无法诊断占5例、良性病变45例、意义不明确的细胞非典型病变7例、滤泡性肿瘤及可疑滤泡性肿瘤5例、可疑恶性6例、恶性35例。FNAC单独诊断甲状腺癌的灵敏度为73.8%，特异度为93.4%，漏诊率为 26.2%，误诊率为6.6%，诊断符合率为83.8%；联合BRAF基因突变后，灵敏度为90.5%，特异度为98.4%，漏诊率为9.5%，误诊率为1.6%，诊断符合率为93.8%；其中灵敏度、漏诊率及诊断符合率的差异均有统计学意义（2≥3.977，均＜0.05）。见表2～3。

3　讨论

临床鉴别甲状腺结节良、恶性的主要依据包括结节大小、病变范围、囊实性及功能变化等，多依靠触诊、影像学扫描及实验室化验综合完成[3]。FNAC又称细针抽吸活检，顾名思义，是使用细针及针管直接刺入病变区域进行取材，对病灶内小部分组织进行涂片镜检的一种诊断方式，其主要依据是细胞形态学，结果比较可靠。据报道[4-5]，FNAC的敏感性和特异性分别为 68%～ 98%、72%～100%，诊断经验丰富、技术水平稳定的医师，可获得较理想的诊断结果。加之操作简单、对患者创伤小及可重复使用等优点，该诊断方法已成为临床鉴别甲状腺结节良恶性最为常用的方法。然而，FNAC以细胞形态学特征为主要诊断依据，因每次的取样量较少，取样点是否具有典型性和代表性直接干预诊断结果，就这方面而言，FNAC也存在一定的局限性，不能反映病灶全貌，因此临床存在漏诊和误诊的情况。

BRAF首先发现于人类尤文氏肉瘤，是一组能对NIH3T3细胞进行传染且具有生物学活性的DNA序列，因其与CRAF基因、ARAF基因具有高度同源性而得以命名[6]。V600E点突变是BRAF基因中最常见的遗传病变，与侵袭性疾病具有高度相关性，近年研究发现[7]，V600E点突变是促进甲状腺疾病癌变的一个重要因素，与患者预后密切相关。因分子病理学的改变常早于细胞形态学改变，分子病理标记物的检测，可在一定程度上弥补细胞形态学不典型和取样不佳带来的诊断偏差[8]。本组病例经术后病理证实良性病灶61例，恶性病变42例，FNAC单独诊断甲状腺癌的灵敏度和特异度分别为73.8%和93.4%，漏诊率和误诊率分别为26.2%和6.6%，该结果与国内多数报道水平相符。联合BRAF基因突变后，其灵敏度和特异度均有不等程度的提高，分别为90.5%、98.4%，漏诊率和误诊率明显降低，分别为9.5%和1.6%，其中灵敏度、漏诊率及诊断符合率差异均有统计学意义（均＜0.05）。可见，FNAC 与BRAF基因突变联合检测鉴别甲状腺疾病良恶性可提高诊断效能。

表1　诊断标准

表2　FNAC、BRAF基因突变检查与手术病理结果例

表3　FNAC、BRAF基因突变检查及联合检测诊断价值评价例（%）

[1]张博茗,林元强,隋国庆,等.细针穿刺细胞学联合BRAF～（V600E）基因突变检测在甲状腺结节诊断中的价值[J].肿瘤影像学,2015,24(4):259-263.

[2] 李小强,张惠箴,蒋智铭,等.甲状腺乳头状癌中BRAF基因的表达及意义[J].临床与实验病理学杂志,2012,28(9):991-995.

[3]林振中,刘东利,王惠萍,等.甲状腺结节细针穿刺细胞学检查的诊断价值[J].中国肿瘤外科杂志,2015,7(4):235-237,252.

[4]吴亮,杨顺实,江学庆,等.超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查的术前诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(1):17-20.

[5] 鹿瑶,魏莹,李晨曦,等.超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查及液基薄层细胞学在甲状腺疾病诊断中的应用价值[J].生物医学工程与临床,2015,19(4):362-365.

[6] 陈思睿,曹仁贤.BRAF基因与甲状腺癌分子诊疗的研究进展[J].中国医学创新, 2013,10(2):161-162.

[7]李菲,盛春君,曲伸,等.分子标记物在甲状腺结节细针穿刺中的诊断价值[J].中华临床医师杂志:电子版,2013,7(24): 11709-11712.

[8] 江晓燊,解乃昌.甲状腺乳头状癌BRAF V600E突变蛋白质的表达及意义[J].广东医学,2013,34(6):931-933.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.054

R446.6

A

1671-0800(2016)05-0665-02

2016-01-10

（本文编辑：陈志翔）

318050浙江省台州，台州医院

徐伟铭，Email：xuwm@enzemed.com