无创正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴冠心病房颤疗效观察

孙　平（张家口市第六医院呼吸科，河北075000）

无创正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴冠心病房颤疗效观察

孙平（张家口市第六医院呼吸科，河北075000）

目的观察无创正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）伴冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）心房颤动（房颤）的临床疗效。方法选取2010年5月至2013年5月收治的OSAHS伴冠心病房颤患者86例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组43例。治疗组进行无创正压通气、给予常规抗心律失常及抗凝药物、生活干预（控制饮食、睡眠体位改变、适当运动、戒烟酒）等；对照组仅给予常规抗心律失常及抗凝药物、生活干预（控制饮食、睡眠体位改变、适当运动、戒烟酒）等。观察两组疗效。结果治疗1个月后治疗组总有效率［93.0%（40/43）］明显高于对照组［76.7%（33/43）］，差异有统计学意义（χ2=9.461，P＜0.05）。治疗过程中未发生冠心病房颤突发事件，盐酸胺碘酮、阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）药物严重不良反应及相关呼吸机并发症等。结论采用无创正压通气、常规抗心律失常及抗凝药物、生活干预等治疗方法是控制OSAHS伴冠心病房颤临床症状的一种安全、有效的疗法。可消除呼吸暂停，纠正低氧血症，减少冠心病房颤发生次数，从而降低心血管终点事件发生率。

氧吸入疗法；正压呼吸；睡眠呼吸暂停，阻塞性/治疗；冠心病；心房颤动

睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气、高碳酸血症、睡眠中断等，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征［1］。流行病学研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患病率为20%～30%［2］，近期有研究也证实，OSAHS患者心房颤动（房颤）发生率为5%，而无OSAHS患者房颤发生率仅为1%［3］。且冠心病房颤的严重程度与呼吸暂停通气不足指数（apnea hypoventilation index，AHI）密切相关。如不能有效治疗OSAHS，则冠心病房颤难以控制。本研究观察了进行无创正压通气、给予常规抗心律失常及抗凝药物、生活干预等与常规抗心律失常及抗凝药物、生活干预等治疗OSAHS伴冠心病房颤的疗效及安全性是否存在差异，旨在为临床提供依据。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象选取2010年5月至2013年5月本院门诊、住院和健康体检中经64层螺旋CT、24小时动态心电图和多导睡眠分析仪同步检测诊断为OSAHS伴冠心病房颤患者86例。采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组43例。

1.1.2入选标准（1）OSAHS诊断根据中华医学会呼吸病学分会睡眠疾病学组2002年制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）》，依据AHI及夜间最低动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）将OSAHS分为轻（AHI5～20次/小时，SaO2＞85%）、中（AHI＞20～40次/小时，SaO280%～85%）、重度（AHI＞40次/小时，SaO2＜80%）；（2）采用24小时动态心电图分析仪检查确诊房颤，休息时心率大于或等于70次/分，轻微活动心率大于或等于90次/分，病史不超过1年；（3）经体检及实验室检查排除中枢性、内分泌疾病引起的鼾症及冠心病之外所致房颤，且OSAHS发生于冠心病之前，房颤发生于64层螺旋CT确诊冠心病之后，根据Herzog等［4］制定的标准将冠状动脉狭窄分为轻、中、重度及血管闭塞；（4）身体肥胖程度符合2003年《中国成人超重和肥胖预防控制指南（试用）》标准；（5）无盐酸胺碘酮片、阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）药物禁忌证。

1.2方法

1.2.1治疗方法应用北京新兴SRM-9601型多导睡眠分析仪、秦皇岛康泰医学有限公司TLC4000动态心电图仪进行监测。两组患者均达到诊断标准确诊为OSAHS伴冠心病房颤。对照组在生活干预（控制饮食、睡眠体位改变、适当运动、戒烟酒）基础上常规应用Ⅲ类抗心律失常药物——盐酸胺碘酮片（上海信宜九福药业有限公司，批号：17120503B），第1周为每次0.2 g，每天3次；第2周为每次0.2 g，每天2次；第3周至疗效观察结束日维持量为每次0.2 g，每天1次。抗凝治疗选用抗血小板药物——拜阿司匹灵（拜耳医药保健有限公司，批号：BJ28480），每次0.1 g，每天1次。治疗组在对照组治疗基础上采用无创正压通气，选择伟康CPAP呼吸机，第1夜用便携式血氧饱和度仪在家中进行动态SaO2监测，作为治疗前基础值。结合患者体质量、OSAHS严重程度选择治疗压力，一般为8～12 cm H2O（1 cm H2O= 0.098kPa），并在患者午休时观察数小时，然后嘱患者带CPAP呼吸机回家，夜间睡眠时试用，经2～3夜的学习、试验，基本能掌握机器的使用及鼻罩的调节，同时，嘱患者的家属在其睡眠时注意有无打鼾或呼吸暂停的发生，如有即将压力提高2 cm H2O，并随时与医生电话联系。经1周左右的试用，患者能熟练掌握呼吸机的使用，且打鼾消失后再次测定睡眠时动态SaO2，并与治疗前的SaO2值进行比较，如最低SaO2在90%以上，无血氧的明显波动，证明压力合适。否则继续上调CPAP压力［5］。治疗结束后复查24小时动态心电图，并观察治疗前后冠心病房颤时的心率及节律变化情况。

1.2.2疗效判定标准根据2010欧洲心脏病学会房颤指南、欧洲心律学会房颤相关症状分级、普通高等学校8年制教材内科学［6-7］结合临床拟定疗效判定标准：显效为恢复窦性心律，无任何症状；临床症状及体征基本消失。有效为休息时心率小于70次/分，轻微活动心率小于90次/分，症状轻微，日常活动不受影响；临床症状及体征有所改善。无效为休息时心率大于或等于70次/分，轻微活动心率大于或等于90次/分，症状严重，日常活动受影响；临床症状及体征无明显改善或恶化。总有效率=（显效例数+有效例数）/可评价病例数×100%。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者一般资料比较两组患者性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、腹围、血压、空腹血糖、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high densitylipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

2.2两组临床疗效比较治疗1个月后治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.461，P＜0.05），见表2。

表2　两组临床疗效比较［n（%）］

2.3不良反应发生情况两组患者治疗过程中均未发生冠心病房颤突发事件，盐酸胺碘酮、拜阿司匹灵药物严重不良反应及相关呼吸机并发症等。

3　讨　论

由表2可见，治疗1个月后治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。充分说明了无创正压通气是治疗OSAHS伴冠心病房颤的有效手段。正确、有效的无创正压通气，降低了OSAHS冠心病房颤发生次数和有效控制了心率，改善了患者临床症状，从而降低了心血管终点事件发生率。

抗血小板药物——拜阿斯匹灵片通过抑制血小板环氧化酶和血栓素A2，防止血栓形成。盐酸胺碘酮片为Ⅲ类、有效广谱抗快速性心律失常药物，致心律失常作用发生率低，抗快速性心律失常有效率高。房颤是临床最常见的一种心律失常，其临床重要性主要在有无血流动力学障碍和血栓脱落，注重预防血栓栓塞和抗凝治疗。抗凝治疗是确诊房颤后的第一步措施，在启动抗凝治疗前还应进行出血风险的评估。

健康者在睡眠状态下可发生多种心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞等，这些均被认为是生理性的，与睡眠时相转换过程中自主神经功能的正常改变有关，无须进行积极干预［8］。OSAHS引起冠心病、心律失常的机制可能与下列因素有关：（1）由于睡眠过程中反复发生缺氧，自主神经功能紊乱等造成心肌缺血。微觉醒、低氧血症影响心率，可使心率减慢或持续加速。（2）有研究表明，高血压的一大危险因素是SAS［9］；而高血压又是引起和加重冠心病的重要原因，而临床上SAS伴高血压患者不占少数，给患者健康带来了严重威胁［10-11］。（3）心血管系统慢性损害。OSAHS使心房特别是肺静脉口离子通道电生理发生变化，诱发房颤。（4）氧化应激及炎性反应，OSAHS患者睡眠中反复出现的低氧间歇性和再氧合可产生类似于缺血-再灌注损伤。（5）血管内皮功能损害。由于间歇低氧和复氧引起的氧化应激和炎性反应促使内膜斑块增厚，动脉粥样硬化形成。（6）神经、体液调节功能紊乱。神经、体液调节功能紊乱是OSAHS患者引起冠心病的重要病理生理基础，促进冠心病的发生。（7）血液的高黏、高凝状态及纤溶系统异常。OSAHS患者慢性低氧刺激肾球旁细胞产生更多促红细胞生成素，使红细胞生成增加，血流缓慢，微循环滞缓，容易形成血栓。（8）内分泌代谢异常。OSAHS与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）关系密切，是IR的重要危险因素。

无创正压通气治疗使用鼻面罩加压通气，是OSAHS患者的首选治疗方式。OSAHS可作为冠心病房颤发生、发展的一个新的危险因素。对冠心病房颤患者特别是药物控制不理想及临床症状较严重者应积极进行OSAHS的筛查干预，持续气道正压通气为治疗OSAHS常见方法。Zhao等［12］研究表明，经使用CPAP呼吸机治疗后患者循环中内皮祖细胞水平升高，内皮修复能力增强。近年来，有研究发现，持续气道正压通气治疗可改善胰岛素敏感性，降低脂联素、总胆固醇和低密度脂蛋白水平［13］。未给予治疗的OSAHS患者在房颤成功转复后大约是经有效治疗的OSAHS患者复发率的2倍［14］。

总之，对OSAHS伴冠心病房颤患者积极早期进行无创正压通气、给予常规抗心律失常及抗凝药物、生活干预等治疗具有非常重要的意义，在临床工作中如忽略了对OSAHS伴冠心病房颤患者进行无创正压通气治疗则不能有效转复为窦性心律和控制心率，相应的临床症状不能消失或减轻，给患者经济、家庭、心理造成很大的不利影响，早期发现OSAHS，及时使用持续气道正压通气治疗对冠心病的预防、降低心血管终点事件发生率具有非常重要的作用，尤其为OSAHS伴冠心病房颤的临床治疗提供了一个新的思路

［1］ 元丽芝，王健，郝艳红，等.不同程度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人颈动脉结构和功能的变化［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（4）：458-459.

［2］PekerY，CarlsonJ，HednerJ.Increasedincidenceofcoronaryarterydisease in sleep apnoea：a long-term follow-up［J］.Eur Respir J，2006，28（3）：596-602.

［3］Tilkian AG，Guilleminault C，Schroeder JS，et al.Sleep-induced apnea syndrome.Prevalence of cardiac arrhythmias and their reversal after tracheostomy［J］.Am J Med，1977，63（3）：348-358.

［4］Herzog C，Dogan S，Diebold T，et al.Multi-detector row CT versus coronary angiography：preoperative evaluation before totally endoscopic coronary artery bypass grafting［J］.Radiology，2003，229（1）：201-208.

［5］ 张波，高和.实用机械通气治疗手册［M］.北京：人民军医出版社，2006：350-380.

［6］Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.Eur Heart J，2010，31（19）：2369-2429.

［7］王吉耀.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：220.

［8］Bradley TD，Floras JS.Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences［J］.Lancet，2009，373（9657）：82-93.

［9］ 万靖.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与神经系统疾病的关系［J］.中华老年多器官疾病杂志，2014，13（10）：796-800.

［10］Li AM，Zhu Y，Au CT，et al.Natural history of primary snoring in schoolaged children：a 4-year follow-up study［J］.Chest，2013，143（3）：729-735.

［11］麻桥锣.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压患者的血压节律变化［J］.浙江临床医学，2014，16（2）：230-231.

［12］Zhao HY，Chen BY，Cao J，et al.Effects of obstructive sleep apnea style intermittent hypoxia on endothelin-1，nitric oxide，and nitric oxide synthase in endothelium：experiment with human umbilical vein endothelial cells［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2007，87（31）：2189-2192.

［13］Schahin SP，Nechanitzky T，Dittel C，et al.Long-term improvement of insulin sensitiuity during CPAP therapy in the obstructive sleep apnoea syndrome［J］.Med Sci Monit，2008，14（3）：CR117-121.

［14］佟光明，郭继鸿，韩芳，等.应用动态心电图推导呼吸曲线初筛睡眠呼吸暂停综合征［J］.中华医学杂志，2006，86（22）：1545-1548.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.045

B

1009-5519（2016）17-2731-03

2016-05-06）