侧入路椎间融合联合后路短节段固定治疗胸腰段骨折分析

熊家伟

侧入路椎间融合联合后路短节段固定治疗胸腰段骨折分析

熊家伟

目的观察侧入路微创椎间融合联合后路短节段固定治疗胸腰段骨折的疗效。方法选择2013年2～11月收治的胸腰段骨折患者48例，按照配对分组法分为两组，每组24例，对照组给予后椎弓根钉短节段固定联合外侧植骨融合治疗，观察组给予侧入路微创椎间融合联合后路短节段固定治疗，两组术后均随访12个月，比较两组疗效。结果术后12个月，观察组前缘高度比值、后缘高度比值均大于对照组，Cobb角均小于对照组（P<0.05）；观察组神经功能恢复情况显著优于对照组（P<0.05）。两组术前、术后JOA评分比较均无显著统计学差异（P>0.05）；术后12个月，观察组JOA评分为大于对照组（P< 0.05）。结论侧入路微创椎间融合联合后路短节段固定治疗胸腰段骨折疗效较佳，椎体稳定性更佳，神经功能恢复情况优，具有重要临床价值。

侧入路；椎间融合；后路；短节段；固定；胸腰段；骨折

目前随着国内交通事业快速发展及建筑行业发展，高能量损伤及坠落伤等导致胸腰段骨折的患者日益增多[1-2]。胸腰段骨折的发生，严重影响患者生命安全，并给家庭带来极大经济压力及心理负担[3]。随着临床研究深入，已有多种手术方式及入路广泛应用于胸腰段骨折的治疗，均取得一定疗效。侧入路微创椎间融合联合后路短节段固定治疗胸腰段骨折为近年兴起的重要微创技术之一，但其临床疗效报道不一，本研究旨在探讨其具体临床治疗效果。

1　资料与方法

1.1病例纳入和排除标准纳入和排除标准：年龄18～60岁；累计T11～L2三柱胸腰段骨折；未发生后纵韧带断裂；合并神经损伤；均签署知情同意书。排除标准：骨质疏松或者病理性骨折所致；合并先天性心脏病、严重肝肾功能不全或者其他原因影响手术进行者。

1.2病例资料选择本科2013年2～11月收治的胸腰段骨折患者作为研究对象，共纳入符合上述条件患者48例，结合临床表现及相关影像学表现均符合胸腰段骨折诊断标准[4]，均经患者及家属知情同意，且得到医院伦理委员会的批准。按照配对分组法将患者分为两组，每组24例。对照组男15例，女9例；年龄20～57（41.6±12.6）岁；损伤原因：交通事故11例，高处坠落8例，砸伤5例；骨折累及节段：T1214例，L16例，L24例；AO分型骨折类型：A3 型8例，B1型10例，B2型6例。观察组男16例，女8例；年龄21～59（42.5±11.3）岁；损伤原因：交通事故10例，高处坠落7例，砸伤7例；骨折累及节段：T1215例，L17例，L22例；AO分型骨折类型：A3型9例，B1型11例，B2型4例。两组一般资料比较均无统计学差异（P>0.05）。根据ASIA 2011标准评定，两组术前神经损伤程度比较也无统计学差异（P>0.05）。

2　结果

2.1两组伤椎高度比值及脊柱后凸成角比较术前两组伤椎前缘高度比值、后缘高度比值及Cobb角比较均无显著统计学差异（P>0.05）；术后12个月，观察组前缘高度比值、后缘高度比值均大于对照组，且Cobb角小于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2两组治疗12个月神经功能恢复情况比较观察组神经功能恢复情况优于对照组（Z=6.938，P< 0.05，表2）。

2.3两组JOA评分比较两组术前、术后JOA评分比较均无统计学差异（P>0.05）；术后12个月，观察组JOA评分高于对照组（P<0.05，表3）。

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3　讨论

相关研究表明[6-7]，胸腰段因无胸廓固定，且位于活动度小、稳定性强的胸椎与活动度大、稳定性相对较差的腰椎生理弯曲的衔接点，其解剖学特征造成胸腰段骨折较为常见，且可引起脊柱稳定性破坏及神经功能损伤，对患者生活质量带来重要负面影响。

胸腰段骨折治疗目的为恢复机体正常的脊柱结构，并修复脊柱稳定性，促进神经功能恢复。胸腰段骨折后路短节段固定为重要手术方式之一，相关研究表明[8]，前路支撑缺乏为术后矫正丢失及内固定失败的重要原因之一。且有文献报道[9]，后路短节段固定手术失败的主要原因为椎间隙术后发生塌陷，因此，椎间融合极为重要，具有重要临床价值。目前，随着临床技术发展，椎间融合方式有多种，腰椎侧入路椎间融合技术为近年兴起的前路微创技术，其创伤小，出血量少，且可有效避免前路开放手术的多种弊端，已经广泛应用于临床多种手术，如退变性脊柱侧凸、腰椎滑脱等[10-11]。本研究结果证实，观察组术后神经功能恢复情况优于对照组，且术后12个月观察组JOA评分高于对照组。

值得指出的是，临床研究过程中，笔者根据临床经验及相关经验报道，对于不同节段患者行椎间融合采取不同入路，T11/12及 T12/L1节段椎间融合采取胸腔入路，而L1/2节段则采取腹膜后入路。采取胸腔入路时，需行术侧肺叶萎陷，将导针沿着胸壁向椎体侧方滑移，并插入拟手术节段椎间隙，经C臂机透视满意后进行扩展，进行下一步手术操作。L1/2椎间隙融合采取腹膜后入路，需经T10/11椎间隙分离，术中需注意膈肌及胸腹腔脏器，以免损伤。本研究随访结果显示，观察组术后椎体稳定性更高，神经功能恢复情况更优（P<0.05)。

总之，侧入路微创椎间融合联合后路短节段固定治疗胸腰段骨折疗效较佳，椎体稳定性更佳，且神经功能恢复情况优，具有重要临床价值。但值得指出的是，本研究为单中心研究，且所纳入病例数较少，尚需更多临床研究给予佐证。

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[3]黄文君,何登伟,李方财,等.两种微创椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(6):470-474.

[4]Qian Y,Lin Z,Jin C,et al.A less-invasive retroperitoneal lumbar approach:animal feasibility study and primary clinical study[J].J Spinal Disord Tech，2015,15(7):118-124.

[5]Zhang S,Thakur JD,Khan IS,et al.Anterior stabilization for unstable traumatic thoracolumbar spine burst fractures[J].Clin Neurol Neurosurg,2015,7(130):86-90.

[6]龚冰南,徐皓,陈建梅,等.腰椎融合内固定对邻近节段退变的影响[J].中国组织工程研究,2013,11(9):1673-1678.

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[8]刘书茂,管波青,李书纲.胸腰椎骨折伤椎复位技术的改进及临床应用[J].中国骨与关节外科，2014,11(2):113-116.

[9]张云,雷志福,罗斌.前路减压双钉棒治疗胸腰段爆裂骨折[J].临床骨科杂志,2013,16(5):592-593.

[10]LihJ,Zhang WB,Fang CY,et al.Case-control study on therapeutic effects between posterior corpectomy,decompression and reconstruction and combined anterior-posterior surgery for the treatment of severe thoracolumbar fractures with incomplete paraplegia[J].Zhongguo Gu Shang，2014,27(11):928-932.

[11]林建新,林建民,肖胜捷.后路内固定融合术治疗脊柱胸腰段骨折的疗效观察[J].中国医药科学,2014,4(2):55-57.

Treatment of thoracolumbar fracture by lateral approach for invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation

Xiong JiaweiDepartment of Orthopaedics,People'shospital of the Three Gorges University,Yichang,Hubei,443000,China

ObjectiveTo observe the curative effects of lateral approach for minimally invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation on thoracolumbar fractures.Methods48 patients with thoracolumbar fractureshospitalized between February 2013 and November 2013 were enrolled in the study and equally divided into two groups according to the paired grouping method.Control group was given pedicle screw short segment fixation combined with posterolateral bone fusion,while the observation group was given lateral approach for minimally invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation.Both groupshad been followed up for 12 months.Their curative effects were compared.Results12 months after the operation,the ratios of the leading and the posterior edgeheight in the observation group werehigher than those in the control group,and the Cobb angle was smaller than that of the control group(P<0.05).The recovery of neurological function in the observation group was significantly better than that in the control group(P<0.05).There was no significant difference between the preoperative and postoperative JOA scores of the two groups(P>0.05).12 months after the operation,the JOA scores of the observation group were larger than those of the control group(P<0.05).ConclusionThe curative effects of lateral approach for minimally invasive interbody fusion combined with posterior short segment fixation on thoracolumbar fractures are better,and vertebral stability is better.Nervous function recovery condition is better.Ithas important clinical value.

lateral approach;interbody fusion;posterior;short segment;fixation;thoracolumbar;fracture

R 683.2

A

1004-0188（2016）01-0023-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.008

443000湖北 宜昌，三峡大学人民医院骨科

1.3手术治疗均于术前完善相关检查，签署手术知情同意书；入室后均开通静脉通道，均于气管内插管全身麻醉下行手术治疗。

1.3.1对照组行后椎弓根钉短节段固定联合外侧植骨融合治疗：患者俯卧位，髂前、上胸部垫高，腹部悬空，经C臂机透视定位；以骨折椎体为中心取正中切口，逐步分离、止血，逐渐暴露病椎上下椎体、椎板、关节突及横突等；明确椎弓根螺钉进针点后，插入定位针，经透视确认导针方向满意后，攻丝后依次植入椎弓根钉。术中需行全椎板切除术进行椎管减压，并完全松解神经根，去除相邻椎体终板软骨，然后将减压切除的自体骨修成骨粒及适量同种异体骨植入椎间隙，置入椎间隙融合器、连接棒并顶丝锁紧。逐步缝合，术中注意止血。术后抗感染3～5 d。

1.3.2观察组行侧入路微创椎间融合联合后路短节段固定治疗：（1）后路短节段椎弓根钉固定治疗。摆置患者合适体位，行常规消毒铺巾后，术中同时行后路椎板切除椎管减压，并给予后路短节段椎弓根钉固定治疗。（2）侧入路微创椎间融合。一般在术后2 w内进行，全麻，患者右侧卧位，经C臂机透视确定手术节段，并根据节段选择不同入路，插入导针于拟手术节段椎间隙，经C臂机透视确定导针位置后，即可经导针插入自制无创序列组织扩张器（分为5级，最末级外径24 mm，倒数第2级分为两种，一种为末端平滑，另一钟末端有2个尖齿）。手术主要于最末级扩张器及带尖齿扩张器组成的工作通道内进行，并利用椎间孔镜观察伤口深度情况，然后逐步进行椎间融合，并填充同种异体骨，放置引流管，逐步缝合。术后抗感染。

1.4观察指标分别于术前、术后12个月行正侧位摄X片，测量两组伤椎高度比值及脊柱后凸成角，并进行JOA评分；两组术后均随访12个月，采用美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤分级标准判断神经功能恢复情况。ASIA损伤分级标准：A级：完全性损害，骶段无任何感觉运动功能保留；B级：不完全性损害，神经平面以上包括骶段存在感觉功能，但无运动功能；C级：不完全性损害，神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌的肌力＜3级；D级：不完全性损害，神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力≥3级；E级：感觉及运动功能正常[5]。

1.5统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

（2015-07-21）