集束化护理对预防ICU患者PICC并发症及非计划性拔管的效果观察

李璐柳　王建宁　吴　利　江　榕　邹　帆



集束化护理对预防ICU患者PICC并发症及非计划性拔管的效果观察

李璐柳王建宁吴利江榕邹帆

目的：探讨集束化护理对预防ICU患者PICC并发症非计划性拔管的效果。方法：将2013年7月～2014年6月未开展集束化护理干预的ICU患者82例作为对照组，实施常规护理；选择2014年7月～2015年6月开展集束化护理干预策略的ICU患者87例作为试验组。比较两组患者并发症发生、置管情况及留置时间。结果：试验组并发症发生均少于对照组(P<0.05)，且堵管及非计划性拔管发生率少于对照组(P<0.05)，留置时间长于对照组(P<0.05)。结论：集束化护理干预能有效减少PICC并发症及非计划性拔管的发生，延长管道留置时间，满足ICU危重患者治疗需要。

经外周静脉置入中心静脉导管；并发症；非计划性拔管；效果

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.056

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是由外周静脉穿刺插管, 并使其尖端定位于上腔静脉的深静脉导管置入方法，因其能充分满足危重患者大量的液体输注、血管活性药物使用、中心静脉压监测、营养支持等治疗要求而在重症监护病房(ICU)广泛使用[1]。但是，PICC导管的长期留置可能引起并发症，如导管阻塞、机械性静脉炎、感染、血栓形成等[2]，还易发生导管脱出或缩进、导管尖端异位等情况均可导致非计划性拔管的发生。集束化干预策略是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患[3]。PICC非计划性拔管的集束化干预对策就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防置管并发症及非计划性拔管的发生。我科针对非计划拔管的相关因素制定了针对性的集束化干预对策，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年7月～2014年6月成功PICC置管患者82例作为对照组，其中男42例，女40例；年龄18～86岁，平均(59.04±3.23)岁；脑血管疾病8例，肺部感染、ARDS类疾病14例，食管癌2例，冠心病、心力衰竭类疾病9例，胃肠道术后6例，肾、膀胱术后5例，子宫切除术后4例，卵巢癌2例，骨折、多发性外伤14例，血液病5例，多脏器衰竭9例，休克4例；导管留置时间1～124 d。将2014年7月～2015年6月成功PICC置管患者87例作为试验组，其中男46例，女41例；年龄21～93岁，平均(61.22±2.75)岁；脑血管疾病11例，肺部感染、ARDS类疾病13例，冠心病、心力衰竭类疾病12例，乳腺癌术后3例，胃肠道术后4例，胰腺癌2例，肾、膀胱术后7例，血液病6例，子宫切除术后3例，骨折、多发性外伤16例，多脏器衰竭7例，休克3例；导管留置时间1～302 d。两组患者在性别、年龄、疾病构成等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法两组选用三向瓣膜式PICC导管(5Fr导管)，实施置管者为具有PICC 穿刺资质且拥有丰富置管经验的专科护士，参照PICC实践指南使用标准方法在超声引导下进行穿刺置管。对照组患者穿刺置管后按照常规护理，以对症处理为主。干预组血管监测由专人使用血管彩超(MicroMaxx便携式) 行扫描检查。在临床工作中对所选择的患者持续地执行集束干预对策：(1)合理安排药物输注顺序，及时更换液体，维持24 h持续输液。(2)正确冲封管，冲管液为生理盐水，液量为10～20 ml；封管液为肝素液，浓度为10～100 U/ml，液量为10～15 ml/次，剩余0.5 ml时边推边退，以形成正压，力度逐渐减小。(3)密切观察患者的意识状态以及全身情况，妥善固定导管，避免患者术侧肢体剧烈活动牵拉、折叠管道。妥善固定导管，保持导管通畅。(4)观察是否有血栓形成，及时备好溶栓药物。①观察患者术侧肢体是否有疼痛、肿胀、皮温增高、硬结、皮肤紫红改变或感觉异常等静脉血栓疑似临床症状。②使用彩色多普勒超声监测术侧静脉，若发现有血栓前状态或血栓已形成，则立即使用肝素钠溶栓。监测频率：术后第1周内每2日监测1次，以后每周1次，直至出院。若出现相关阳性体征，则立即行超声监测。超声监测方法：患者检查时采取仰卧位，依次检查导管侧锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉以及上臂浅静脉，必要时检查导管侧颈内静脉。探头纵切与横切相结合，观察管腔内导管的位置、状态，血管壁是否光滑。如有血栓形成，观察血栓大小、形态、与管壁关系，特别注意观察管腔内壁与血栓的关系，及血栓周围血管是否有侧枝循环形成。检查过程中，可嘱患者做乏氏动作(关闭声门，用力呼气)后显示血流充盈情况，不要挤压栓塞段血管，防止血栓脱落。(5)每日观察置管手臂情况，术侧上肢肿胀、上臂围增加2 cm以上、疼痛、皮肤温度增高、皮肤颜色发绀为阳性体征。使用超声判断是否发生静脉炎，若静脉内膜部分或者弥漫性增厚、毛糙，回声增强，则为阳性，监测频率同血栓监测频率。(6)定期使用超声监测导管尖端的位置，特别注意导管是否误入颈静脉，监测频率同血栓监测频率。(7)穿刺点处使用水胶体敷料(康惠尔透明贴)，每7 d更换1次。渗血较多者选用纱布敷料，术后24 h更换1次，渗血减少(<0.3 ml)以后每周2次，渗血停止后改用水胶体敷料。

1.3观察指标观察两组患者并发症发生情况(导管相关性血流感染、静脉炎、血栓、穿刺点感染)、置管情况及留置时间。(1)静脉炎超声诊断标准[4]。静脉内膜部分或者弥漫性增厚、毛糙，回声增强。(2)静脉血栓超声诊断标准[5]。管腔不能被压瘪，管腔内实性回声，血流信号充盈缺损。(3)堵管判定标准[6]。同一种输液器，完全开放输液夹，滴注速度50滴/min以上为完全通畅，20～50滴/min为不全堵塞，20滴/min以下且回抽阻力大、无回血为完全堵塞。

2　结　果

2.1两组患者并发症发生情况比较(表1)

表1　两组患者并发症发生情况比较　例(%)

2.2两组患者置管情况及留置时间比较(表2，表3)

表2　两组患者置管情况比较　例(%)

表3　两组患者PICC留置时间比较

3　讨　论

PICC导管堵塞易导致非计划性拔管的发生，PICC堵管除有血管、药物等因素外，有相当部分的原因与护理操作不当有关[7]，规范护士操作可有效减少重复穿刺、药物使用不当及管路移位等对血管的损伤。本组干预实施前，对我科护士进行了严格的培训，培训内容包括：(1)将PICC置管操作和导管维护指南转化为具体实践，提高护士技术水平，如正确置管、冲封管、输液及更换液体、妥善固定导管。(2)要求护士学习、掌握药物的配伍禁忌并考核。(3)要求护士掌握重症患者病情以及置管并发症的临床观察，对于预防感染和溶栓的原理与操作进行强化训练。护士是实施各项干预措施的主体，规范的操作，实时的病情观察，保证了集束化护理的质量，预防非计划性拔管的发生。

定期超声监测可早期发现血栓及观察血栓前状态，及时溶栓治疗可预防非计划性拔管的发生，对局部血管条件差的患者, 超声引导具有实时、直观、动态、可重复检测的优点[8]。重症患者病情复杂、治疗特殊、血管条件较差，使用超声进行血管监测势在必行。血管监测追踪的起点为患者置管当日，终点为拔管或出院日期。即使患者转入普通病房，只要还保留PICC管路，PICC小组成员便持续超声跟踪监测其血管和导管情况。本次干预的87例患者中，运用超声准确判断出5例静脉血栓，2例静脉炎以及1例导管尖端异位，发现情况后立即报告医师，并遵医嘱给予患者抗生素、溶栓治疗，导管误入颈内时调整导管尖端位置，延长了管路留置时间。

做好PICC置管后穿刺点及其周围皮肤的观察与维护可有效延长留置时间，提高患者舒适度，减少了因穿刺点感染与疼痛而产生的非计划性拔管。本研究通过回顾对照组的临床资料，得出重症患者抵抗力差、管路对穿刺点皮肤反复摩擦、消毒不彻底、敷料选择不当或未及时更换均为导致穿刺点感染发生的高危因素。故针对穿刺点集束化干预的重点是规范消毒、敷料的选择(如使用水胶体敷料可有效预防穿刺点炎性肉芽肿形成)以及定期更换敷料。实施该项措施后，穿刺点感染率降低，患者舒适度提高。

集束化护理是提高医疗质量和患者结局的一种结构化方法[9]，而PICC置管的集束化应对策略能提高导管的利用率，达到效益最大化，满足ICU危重患者的特殊治疗需要。实施集束化护理干预对策，使护士更加准确地观察置管静脉的情况、管路情况以及穿刺点的状态；规范的护理及检查操作可以预防导管相关性感染和药物性堵管的发生；细致的临床观察和准确的血管监测能够有效预防和应对机械性静脉炎、血栓等并发症。通过干预延长了管理留置时间，减少了非计划性拔管的发生。在重症患者PICC导管的维护过程中，要对患者连续执行集束干预对策的每一项措施，避免间断执行或有选择的执行，只有连续执行才能充分展现集束干预策略的优越性。

[1]Pittiruti M,Brutti A,Celentano D,et al.Clinical experience with power-injectable PICCs in intensive care patients[J].Crit Care,2012,16(1):21-22.

[2]顾建芬，董钰英，沈敏,等.PICC并发症的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志,2012，28(3)：47-48.

[3]陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志，2010，45(3)：197-199.

[4]郭丽娟,张鸿雁, 赵晓玉,等.超声技术在预防PICC所致血栓中的应用[J].护理学杂志，2005,20(13):33-34.

[5]徐智章,张爱宏.外周血管超声彩色血流成像[M].北京: 人民卫生出版社, 2012:142.

[6]吴娟，许慧芬，单君.ICU患者输注静脉营养液时PICC导管堵塞的影响因素分析[J].护士进修杂志，2011，26(19)：1728-1749.

[7]汤文决.极低出生体重儿PICC堵管与集束干预策略[J].中华护理杂志，2012,47(1):81-82.

[8]Darcy Doellman,Inez Nichols,et al.Modified seldinger technique with ultrasound for PICC placement in the pediatric patient:a precise advantage[J].Journal of Patenteral and Enteral Nutrition,2009,14(2):93-99.

[9]陈齐红，郑瑞强，林华，等.集束化治疗对感染性休克预后影响的多因素分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(7)：792-794.

(本文编辑陈景景)

Effect observation of bundle care on preventing ICU patients’ PICC complication and unplanned extubation

LI Lu-liu,WANG Jian-ning,WU Li,et al

(The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang330006)

Objective:To explore the effects of bundle care on preventing ICU patients’ PICC complication and unplanned extubation.Methods:Took 82 ICU patients unconducted with bundle care intervention during July 2013-June 2014 as control group, carried out routine nursing; selected 87 ICU patients conducted with bundle care intervention strategy from July 2014 to June 2015 as experimental group. Compared complication occurrence, catheterization condition and indwelling time of the two groups.Results:Complication occurred less in the experimental group than in the control group (P<0.05),obstruction and unplanned extubation incidence were lower than those of the control group (P<0.05), the indwelling time was longer than that of the control group (P<0.05).Conclusion:Bundle care intervention can effectively reduce PICC complication and unplanned extubation occurrence, prolong catheter’s indwelling time and meet the treatment need of ICU critically ill patients.

Peripherally inserted central catheter;Complication;Unplanned extubation;Effect

330006南昌市南昌大学第一附属医院护理部

江苏省教育厅基金项目(12004083)

2015-11-26)

李璐柳：女，硕士，护师