目标管理在植入型凶险性前置胎盘患者围手术期中的应用

于万芹　彭宪钗



目标管理在植入型凶险性前置胎盘患者围手术期中的应用

于万芹彭宪钗

目的：探讨目标管理对植入型凶险性前置胎盘患者围手术期的作用效果。方法：选择2014年1月～2015年12月在我院住院手术的植入型凶险性前置胎盘患者82例，随机等分为观察组和对照组，对照组进行常规护理；观察组进行目标管理。比较两组患者并发症发生情况。结果：观察组与对照组比较并发症发生例数明显减少，差异有统计学意义，P<0.05。结论：对植入型凶险性前置胎盘患者实施目标管理能减少围手术期护理并发症的发生。

植入型凶险性前置胎盘；围手术期；目标管理

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.026

目标管理是上世纪五十年代由美国管理大师率先提出，指人们工作前首先制定出明确的目标，然后所有的工作程序和工作方法都围绕着目标去实施。随后目标管理理论逐渐被各个工作领域所借鉴和应用。近年来，随着护理水平的发展和风险意识的提高，目标管理理论被引用到临床护理管理模式中，在目标管理理论指导下，为住院患者提供了高效的优质护理服务。我院对植入型凶险性前置胎盘患者实施围手术期目标管理，通过利用护理人员的专业技能，合理使用现有的医疗资源和设备，充分发挥护理人员的主观能动性，大幅度提高了产科护理质量，减少了患者围手术期并发症。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2014年1月～2015年12月在我院住院手术的植入型凶险性前置胎盘患者82例，年龄22～41岁。孕周25～38周。既往1次剖宫产52例，2次剖宫产26例，3次剖宫产4例。孕次2～7次，68例有人工流产史。将82例患者随机等分为观察组和对照组，两组患者在年龄、孕周、剖宫产史等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组进行常规护理,观察组进行目标管理,具体如下：

1.2.1术前综合评估对植入型凶险性前置胎盘患者，了解其妊娠史、分娩史、出血史；详细了解各种化验检查结果以及影像学检查结果；了解胎盘植入面积、部位、深度等，以评估其术中出血风险以及可能出现的并发症。术前与患者及家属充分沟通，告知手术风险及子宫切除可能，使其认识到疾病的严重程度，从思想上重视起来，对可能出现的相关并发症以及子宫切除等有足够的心理准备。

1.2.2做好大出血的抢救准备工作大出血是植入型凶险性前置胎盘最常见和最危急的并发症。胎盘植入可造成胎盘剥离困难，强行剥离后，剥离面血窦开放，出血汹涌，处理不当可使患者迅速进入休克状态。密切观察、早期发现、周密准备、迅速救治能有效改善植入型凶险性前置胎盘患者的出血状况和妊娠结局。(1)术前准备。 术前与输血科联系，备足红细胞、血浆、冷沉淀，必要时备血小板，做好大输血预案；准备好缩宫素、卡前列素氨丁三醇、卡孕栓等促宫缩药物；术前手术室护士进行访视，全面了解患者的病情，备足常用的止血药物、升压药物以及止血海绵、止血带等；手术床上铺一次性升温毯，准备好医用加热毯，避免液体复苏时出现患者低体温，有效改善微循环；开放2～3条静脉通道，其中一条为颈静脉，确保大出血时液体和血液制品的及时灌注。(2)术中出血量的评估。 植入型凶险性前置胎盘手术中最突出和最危急的表现是快速大量的出血，处理不当可使患者快速进入休克状态。因此，及时有效地评估出血量将直接影响对患者病情的诊断和治疗，对于此类患者通常采用休克指数计算法评估其出血量。休克指数是脉率与收缩压之比，用于判断患者有无休克以及休克的轻重和进展，较早估计出血量多少，是临床上常用的观察休克发展进程的指标之一，尤其对于难以准确提供出血量的患者提供评估参考。手术中，应根据实际情况，结合患者血压、呼吸、脉搏、尿量以及意识状态等指征加以分析，以判断患者出血量和病情进展，为输血和液体复苏提供可靠依据。产妇大出血时，低血容量休克临床特征早期并不明显，除非失血量相当大才容易判断，因此，准确判断失血量是诊断治疗的关键[1]。(3)失血性休克的护理。 密切观察患者生命体征，随时倾听患者主诉，及早发现休克症状并认真做好记录；协助麻醉师监测中心静脉压，在麻醉师和手术医师指导下快速输血、补液，及时进行有效的液体复苏纠正低血容量；准确记录液体出入量，密切观察尿量，避免出现急性肾损伤；及时采集化验标本并送检，为病情判断和诊治提供可靠依据和指导；抢救过程中，注意无菌操作，根据医嘱应用抗生素，预防感染。值得注意的是，产科大出血不同于外科创伤性出血，需要在大量输入红细胞时，积极输注血浆和血小板以纠正凝血功能障碍，而不主张早期输入过多的液体进行扩容，以免使血液中凝血因子和血小板的浓度下降导致稀释性凝血功能障碍，甚至发生DIC及难以控制的出血[2]。注意保温，合理使用加热毯和升温毯，有效改善微循环，避免液体复苏时患者出现低体温。(4)输血注意事项。严格执行三查八对，输血前按医嘱给予抗过敏药物；使用加温压力输血器，便于快速输注库存红细胞；根据患者当前病情需要输注不同的成分血，尽早输注红细胞、血浆及冷沉淀，及时补充有效循环血量，并参与止血，有效地控制出血；大量输血时，每输入1000 ml全血，补充葡萄糖酸钙1 g，避免因大量输入库存血出现低血钙，影响凝血功能；输血过程中，密切观察患者生命体征，及时调整输注速度，在保证入量的同时又避免诱发患者心衰。

1.2.3关注子宫切除术患者情况凶险性前置胎盘剖宫产术中出血量及凶险程度远高于一般的剖宫产出血[3]；加之胎盘植入，胎盘剥离后，剥离面血窦不能闭合，出血更加凶猛，经药物治疗无效，为挽救患者生命，不得已行子宫(次)全切除术；或因胎盘穿透性植入面积过大，子宫无法修补而行子宫(次)全切除术。术后动态监测患者生命体征；保留尿管持续开放，观察尿色和尿量并记录；观察阴道残端出血及腹部切口渗血情况，保持腹部切口敷料干燥；倾听患者主诉，及早发现病情变化，并注意保暖；根据患者生命体征调整输液输血速度和入量，既能保证足够的入量，又避免因输注过快引发心力衰竭。因出血导致子宫切除患者受体内激素水平的变化、角色变化不适应、躯体疼痛不适、不良分娩结局等因素影响，使情绪波动较大，出现焦虑、紧张、自卑等情绪。因此，运用医学心理学、社会学知识对其加以关心关爱，进行个体化、人文化心理疏导；为其提供情感支持，对其担心的生理问题从医学角度去解释，指导其对情绪和生活进行自我调节；帮助其培养自信、乐观、积极健康的心态，正视自身存在的生理问题，避免消极应对方式，使其不良情绪得到有效控制，以积极的心态对待生活、适应社会；对家属进行相关知识讲解，以获得其对产妇的理解、支持和帮助，协调好家庭关系。

1.2.4避免产褥感染大出血是植入型凶险性前置胎盘最突出的并发症，而出血导致手术时间延长、手术视野暴露时间延长、贫血、机体抵抗力下降等均可诱发产褥感染。产休室每日紫外线照射1次，减少或限制探视；遵医嘱按时足量给予抗生素治疗，保持有效血药浓度；保持外阴清洁，会阴护理每日2次；保持床单位干燥整洁，做好皮肤护理；支持疗法:进食高蛋白质、高热量、高维生素食物，提高机体抵抗力,纠正水电解质紊乱；监测体温每日4次，体温高时可给予物理降温或药物退热，发现体温异常及时反馈给主管医师，根据医嘱采集血培养标本送检，以调整治疗方案；根据细菌培养和药敏试验结果及时调整抗生素种类和剂量，定时给予抗生素，以保持有效血药浓度[4]。

1.2.5下肢静脉血栓的预防手术、止血药物的应用等因素可引起患者高凝状态，加之卧床使患者血流速度减慢，容易导致下肢静脉血栓形成。患者麻醉清醒后，指导并协助患者床上翻身，48 h后在医师允许条件下鼓励患者及早下床活动；指导患者主动做踝泵运动，促进下肢静脉血液回流，每日3～5次；遵医嘱给予预防性抗凝治疗，予低分子肝素类药物，如低分子肝素钠4100 IU皮下注射每日12次；予空气压力波治疗，促进下肢血液循环，预防血栓形成；避免在同一静脉反复多次穿刺，减少扎止血带的时间；补充足够的液体，鼓励患者多饮水，避免血液浓缩。

1.3评价标准观察记录两组患者出血量，记录两组患者术中及术后并发症情况及计算住院时间并进行比较。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验，正态分布的计量资料的比较采用t’检验，偏态分布的计量资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组患者术中出血量及并发症比较(表1，表2)

表1　两组患者术中情况比较±s)

表2　两组患者术中并发症情况比较(例)

注：观察组并发症5例包括子宫切除2例，宫腔填塞术3例；对照组并发症15例包括子宫切除6例，宫腔填塞术9例

2.2两组患者术后并发症及住院天数比较(表3，表4)

表3　两组患者术后并发症情况比较(例)

注：对照组发生并发症9例，其中6例发生产褥感染，3例发生下肢静脉血栓；观察组仅1例发生产褥感染，无下肢静脉血栓发生

表4　两组患者住院时间比较[d，M(QR)]

3　讨　论

3.1植入型凶险性前置胎盘发病情况及护理措施我国剖宫产率在过去的30年里呈逐步上升趋势，由此带来的凶险性前置胎盘的发生率也随之上升，而且剖宫产次数越多，发生凶险性前置胎盘的概率越高。凶险性前置胎盘可引发严重的大出血，若并发胎盘植入即植入型凶险性前置胎盘，出血量则会更大，是导致孕产妇产后出血和死亡的主要原因。对于植入型凶险性前置胎盘患者，严密观察病情变化，术前备皮备血，协助医师完善术前准备；术中根据手术医师和麻醉医师的指示或按照以往经验给予相应的护理配合；术后依照主管医师给出的护理常规进行护理，缺乏个体性化的护理指导和针对性的护理干预。

3.2目标管理在植入型凶险性前置胎盘患者管理中的作用植入型凶险性前置胎盘最危急和最严重的并发症是急性大出血，出血异常凶猛，往往给患者带来不可逆的严重后果。减少术中和术后出血，以及减少因出血引起的围手术期相关并发症是产科医务人员共同的目标。临床护理管理作为医院管理的重要组成部分，主要是科学开发护理人员的潜在能力，优化配置设备、环境、护理工作和护理人员，在优化护理人员综合素质、为患者提供优质护理服务上有着十分重要的意义[5]。将目标管理这一理念应用到植入型凶险性前置胎盘的围手术期管理中，使护理目标细化到责任人，明确每个责任人的工作职责和具体任务，并发挥各自的角色功能，合理使用现有的医疗设备，结合药物治疗，使护理人员围绕预定的护理目标有效地实施护理，减少了工作中的随意性和盲目性，能够积极主动地为患者提供优质护理服务[6]。结果显示，应用目标管理，能够有效地减少植入型凶险性前置胎盘围手术期护理并发症，减少术中出血量，缩短住院时间，具有重要的临床意义。

[1]王明芳，付建华.成分血的制备及其在妇产科的应用[J].国际妇产科学杂志，2015,42(4):429-431.

[2]杨慧霞.产科诊治指南[M].北京：人民卫生出版社，2015：157-169.

[3]庄依亮.现代产科学[M].2版.北京：科学出版社，2010：584-592.

[4]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：226-228.

[5]苏桂平.目标管理在临床护理实践中的实践与效果[J].中国医学导报，2012(16)：158-159.

[6]李继平.护理管理学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2012:180.

(本文编辑刘学英)

Target management appling in pernicious placenta previa patient with placenta increta in peri-operative

YU Wan-qin,PENG Xian-chai

(The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang050000)

Objective:To explore the effect of target management appling in pernicious placenta previa patient with placenta increta in peri-operative.Methods:From January 2014 to December 2015 in our hospital, 82 cases of patients pernicious placenta previa with placenta increta were randomly divided into observation group and control group, control group routine nursing care, while the observation group received target management. Compared two groups of patients with complications.Results:Observation group and control group comparison complications were decreased significantly, the difference was statistically significant,P<0.05.Conclusion:The target management can reduce the perioperative nursing complications of pernicious placenta previa patient with placenta increta in peri-operative.

Pernicious placenta previa with placenta increta;Peri-operative;Targen management

050000石家庄市河北医科大学第二医院产科

2016-01-28)

于万芹：女，本科，主管护师