脑皮层电图监测在难治性癫痫手术中的应用与护理

闫秀芹　张　伟　黎　琍　杨　磐　余金慧　黄　静　周钟阳　汪恩焕　张妮娜



脑皮层电图监测在难治性癫痫手术中的应用与护理

闫秀芹张伟黎琍杨磐余金慧黄静周钟阳汪恩焕张妮娜

目的：探讨脑皮层电图(EcoG)监测在指导难治性癫痫手术中的应用价值，分析该术式的护理措施。方法：选择我院收治的难治性癫痫患者13例为研究对象，术前采用影像学、症状学和电生理学进行评估，术中应用EcoG精确定位引导切除范围。比较术前评估结果与术中EcoG探查情况，观察患者术后一般情况，评价护理效果，术后随访1个月～5年，记录并发症发生情况，采用 Engel疗效分级标准评价疗效。结果：本组13例患者术中EcoG探查结果与术前评估结果基本一致，但术中EcoG探查定位更加精细准确，更有利于指导切除范围；术后发生失语、头皮下感染、复视和记忆力障碍的各1例，均在相应的处理后好转，无患者死亡；Engel分级Ⅰ级的8例，Ⅱ级的3例，Ⅲ级的1例，Ⅳ级的1例，有效率为92.31%；护理质量评分为(91.34±2.26)分，患者对护理的满意度评分为(89.37±4.71)分。结论：脑皮层电图监测在难治性癫痫手术中可精确引导手术切除范围，应给予全面的围手术期护理配合。

难治性癫痫；外科手术；皮层脑电图；护理配合

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.024

癫痫是一组由不同病因引起的脑部神经元高度同步化，是一组以中枢神经功能失常为特征的临床综合征，具有发病突然、持续时间较短且反复发作的特点，多数癫痫患者经药物治疗可得到控制，但部分患者对抗癫痫药物治疗的反应差，癫痫发作难以控制，称为难治性癫痫[1]。对具满足条件的难治性癫痫患者，外科手术已经成为一种重要的治疗手段[2-3]。在外科手术治疗难治性癫痫，准确定位致痫灶是一个非常关键的环节，目前临床上常用的影像学、神经心理学、神经电生理学等手段在难治性癫痫致痫灶定位上还存在一定的不足，通过脑皮层电图(EcoG)监测虽然能够弥补，但EcoG属于侵入性操作，围手术期的护理配合至关重要[4]。本研究探讨EcoG监测在指导难治性癫痫手术中的应用价值，分析该术式的护理措施。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月～2015年8月我院收治的难治性癫痫患者13例。纳入标准：(1)癫痫频繁发作影响正常生活和工作，经正规和充分药物治疗2年以上无效或不能耐受药物毒副作用。(2)检查确诊脑部有局限性致痫灶，致痫灶部位恒定且可以手术切除。(3)经CT、MRI检查证实无明确占位病灶。(4)患者或家属知情同意进行外科手术治疗，并签署知情同意书。排除标准：(1)癫痫发作对其工作、学习、生活不造成严重影响者。(2)有严重的糖尿病、心肾疾病、脑萎缩等内科疾病或神经系统疾病者。(3)有精神病或智能障碍者，智商<70者。(4)病灶对侧大脑半球记忆功能障碍者。其中男8例，女5例。年龄11～62岁，平均(27.38±5.48)岁。病程2～23年，平均(8.26±3.14)年。癫痫发作频率≥3次/月。

1.2方法

1.2.1术前评估所有患者术前均进行常规评估，采用影像学(包括CT和MRI)、症状学和电生理学(即VEEG监测，按照国际10～20系统电极安放方法，常规加用蝶骨电极进行描记，利用EB BuROSluSBB40型视频脑进行检查，由经验丰富的1名电生理医师、1名神经内科医师和1名神经外科医师共同分析脑电图)对致痫灶进行定位，如果3种方法定位结果不一致，则参照头颅SPECT进行辅助定位。采用韦氏智力测定法对所有患者进行智力测定，常规进行视野测定(主要测定前庭功能稳定性)。

1.2.2术中EcoG监测及术式选择常规开颅，按照术前评估定位结果选择开颅部位以暴露致痫灶及周围皮层组织，采用EB，BuROSluSBB40型视频脑电图，选择大小合适的皮层盘状电极和深部电极，将皮层电极和深部电极放置在致痫灶皮层及周围皮层进行描记，探测结果若发现痫样放电明显区域(即显示为棘波、多棘波或棘慢综合波)则进行标记，再对该区域周围皮层进行详细探查，精确定位致痫灶范围。手术医师根据术前评估和术中EcoG监测情况综合分析选择手术方式，若致痫灶允许切除则切除癫痫灶；若无法切除病灶(癫痫灶位于重要脑功能区)，则采用皮层间断热灼法去除致痫灶；病灶切除或热灼15 min后再进行EcoG监测描记，若描记结果显示棘波、多棘波或棘慢综合波仍然大量存在，则进一步适当的补充切除或热灼，直至异常波消失或明显减少。

1.2.3围手术期护理措施(1)术前护理。①为了避免抗癫痫药物对脑电图结果的影响，术前脑电图监测前3 d停止用药，停药期间嘱咐患者不进行户外活动，增设陪护严防意外情况，做好应急准备。②行脑电图监测前1 d洗头、理发等，以充分暴露头皮使电极与头皮充分接触。③脑电图监测中，准备好各种抢救药品和器材，严密观察患者的病情(癫痫发作频率、性质和强度等)并做好记录，注意避免过度牵拉电极，一旦监测满足诊断需要，及时通知医师终止监测，遵医嘱给予抗癫痫药物。④做好症状、体征、血常规、出凝血时间、肝功能、胸片等常规检查，做好手术区备皮、备血工作，做好肠道准备，留置导尿管等。⑤根据患者的心理状态，通过讲解手术知识、介绍成功案例、答疑等方式对患者实施必要的术前心理干预。⑥调节好手术室温度、湿度，准备妥当术中所需的药品、器械(如麻醉机、各种监测系统、显微镜、皮层电极，等等)。(2)术中护理配合。①术中设置巡回护士、器械护士和照护护士，均由经验丰富的护士担任。②巡回护士主要负责患者的接送及患者信息核对，配合麻醉医师进行麻醉处理，配合医师进行体位摆放及固定，协助做好各检测系统的安置，严格限制人员流动。③器械护士主要负责手术器械的清点，确保无菌操作，准确无误、及时为手术操刀医师递送各种所需器械。④照护护士主要观察记录术中各项监测情况，一旦发生异常及时处理或遵医嘱处理，根据患者进入手术室的表现进行必要的手术室心理护理干预。(3)术后护理。①术后一般护理。手术后患者麻醉未醒时取去枕平卧位，将其头偏向一侧，防止呕吐造成误吸；患者意识清醒后床头抬高25°左右以利于静脉回流；确保床单清洁、平整、干燥，定时辅助患者翻身；注意避免头部绷带对耳廊处造成压迫，定时放松绷带减压；常规给予持续低流量吸氧。②严密观察患者的生命体征，密切注意患者的意识、瞳孔、肢体活动变化情况，注意有无颅内压增高情况，观测频率术后每小时1次，患者病情稳定后每5 h 1次。③引流管护理。科学放置切口引流管并进行妥善固定，严防引流管扭曲、脱落、受压，确保引流通畅，密切观察引流量、颜色、性质并详细记录，判断有无再出血情况，若有异常及时处理或遵医嘱处理。④术后注意保持患者安静，确保室内温度、湿度理想，严格限制探视人数及频率，遵医嘱给药，做好癫痫发作的预防工作，做好癫痫发作的应急处理准备。⑤躁动护理。首先向患者家属介绍术后躁动的一般情况，告知家属躁动是术后常见症状，患者一旦发生躁动，在家属的配合下采用约束带或约束手套进行局部约束，避免发生意外情况，确保患者安全。⑥术后并发症护理。严密观察患者意识、瞳孔变化情况、生命体征及四肢活动，确保头部敷料松紧适宜，遵医嘱合理使用脱水剂，适当输液，严防术后脑水肿；注意患者体温波动，在其头部放置无菌枕，无菌操作定期更换敷料，合理使用抗生素，严防感染。⑦对患者陪护家属进行必要的护理技能指导和健康知识教育。

1.3观察指标(1)比较术前评估结果与术中EcoG探查情况。(2)术后一般情况。术后行CT、MRI和EcoG检查，术后1个月行视频脑电图(VEEG)检查，评价癫痫灶切除效果。(3)护理效果。根据我院本科室护理质量考核标准，由3名手术医师和护士长独立对护理质量进行评分，采用百分制计分法，取平均分为最后得分，得分越高护理质量越好；采用自制简易满意度调查问卷进行调查，问卷以主观打分的形式设置，患者及家属共同完成问卷，≥90分表示非常满意，75～89分表示满意，60～74分表示一般满意，<60分表示不满意，得分越高表示越满意度。(4)术后随访1个月～5年，记录并发症发生情况，于末次随访时采用 Engel疗效分级标准评价，疗效分为Ⅰ级(癫痫发作完全消失)、Ⅱ级(癫痫发作极少即≤3次/年)、Ⅲ级(癫痫发作>3次/年，但发作减少≥75%)和Ⅳ级(癫痫发作减少<75%)，其中Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级为有效。

2　结　果

2.1术前评估结果与术中EcoG探查情况本组13例患者中，术前VEEG检查确定癫痫发作起始于左侧的5例，其中左颞叶局灶改变2例，左额颞部2例，左颢顶枕部1例；右侧4例，其中右颞叶局灶改变1例，右额颞部2例，右颢顶枕部1例；另外4例VEEG探查疑是双侧其实，进一步跟进症状学、影像学检查，确定为左颞叶局灶改变1例，左额颞部1例，右颞叶局灶改变1例，右额颞部1例。13例患者术中EcoG探查结果与术前评估结果基本一致，但术中EcoG探查定位更加精细准确，更有利于引导手术切除范围，见表1。

2.2术后一般情况及随访疗效所有患者术后行MRI或CT检查结果显示，致痫灶切除效果满意，术后1个月行VEEG检查结果显示，8例患者痫样放电完全消失，3例患者痫样放电减少明显(频率减少50%～80%)，1例痫样放电部分减少(频率减少<50%)，1例痫样放电无减少。所有患者随访1个月～5年，平均(2.37±1.12)年，末次随访时采用 Engel疗效分级标准评价效果，结果显示，Ⅰ级8例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例，有效率为92.31%。

表1　本组13例患者癫痫发作起始部位术前评估结果与术中EcoG探查情况

2.3并发症及护理质量术后1例患者出现失语情况，在术后22 d恢复正常；术后1例出现头皮下感染情况，经积极抗炎、换药后好转；术后1例出现复视情况，2个月后好转；术后1例出现记忆力障碍，观察及药物治疗8个月后好转；无手术死亡患者。护理质量考核评分为(91.34±2.26)分，患者对护理的满意度评分为(89.37±4.71)分，护理效果理想。

3　讨　论

相关流行病学调查显示，癫痫的患病率约为0.35%～0.48%，约75%的患者经常规一线抗癫痫药物治疗可获得满意的效果，而难治性癫痫约占癫痫的25%[5-6]。目前，外科手术治疗已经成为难治性癫痫的一种重要治疗手段，能够获得较理想的效果，但是并非所有的难治性癫痫均适合外科手术治疗，该方法具有严格的适应证和禁忌证。

在外科手术治疗难治性癫痫中，术前准确定位致痫灶部位及术中精确定位手术切除范围，对治疗效果有至关重要的影响。目前临床上通常采用影像学(包括CT、MRI等)、症状学和电生理学等方法进行术前评估，但这些方法在致痫灶定位中往往存在一些局限，部分致痫灶无法准确或精确定位[7-8]。本组13例患者的资料显示，术前VEEG检查，有4例定位不确定，在结合症状学及影像学分析后方才获得准确定位，即便如此，这几种方法对致痫灶的定位范围仍然有缺陷，还是不够精准，很难确定精确的手术切除范围(或热灼范围)。EcoG检查是将电极直接置于大脑暴露表面，以此来记录大脑皮层的电信号，可以用于术前评估，也可以用于术中引导手术切除范围[9]。本组病例资料显示，难治性癫痫患者术后采用EcoG监测，可以更精准的定位致痫灶范围，对手术切除致痫灶具有很高的引导价值。

然而，术中EcoG监测需要将电极置入大脑皮层，属于一种侵入性操作，极易造成感染、损伤及给患者带来一定程度的恶性刺激，因而围手术期的护理配合很重要。有研究指出，手术仪器、设备的合理布置意义重大[10]。而另外有学者指出，手术室环境、布置、麻醉方式、患者体位会对患者产生较大的影响，进而对手术效果有重大影响[11-12]。笔者认为，在确保手术环境良好、手术室布局合理、术前充分准备和术后全面细致护理的同时，术中护士的科学分工也具有重要的意义。

本组13例难治性癫痫患者，术前采用电生理学结合症状学、影像学进行术前评估，术中采用EcoG监测定位引导手术操作，再施以全面细致的护理配合，包括做好术前准备、加强术前各项基础护理、术前对患者实施必要的心理干预、做好环境护理，术中护士分工配合手术医师完成手术，做好术后一般护理、密切观察患者生命体征、加强引流管护理、做好术后环境护理、躁动护理、加强术后并发症护理及健康知识教育等。结果显示，术后影像学检查致痫灶切除效果满意，术后随访疗效理想，护理质量考核效果满意，患者对护理的满意度理想。

综上所述，EcoG监测在难治性癫痫手术中具有很高的应用价值，可以精确引导手术切除致痫灶范围，再施予全面的围手术期护理配合可获得满意的效果。

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(本文编辑崔兰英)

Application and care of electrocorticography monitoring in intractable epilepsy surgery

YAN Xiu-qin，ZHANG Wei，LI Li，et al

(Bengbu Third People’s Hospital, Bengbu233000)

Objective:To explore the application value of electrocorticography (EcoG) monitoring in guidance of intractable epilepsy surgery, and analyze the nursing measures of the surgery.Methods:Selected 13 intractable epilepsy patients of our hospital as research object, assessed them with iconography, symptomatology and electrophysiology before the surgery, used EcoG to accurately locate and guide the resection range during the surgery. Compared assessment results before surgery and intraoperative EcoG detection condition, observed patients’ general postoperative condition, assessed nursing effects, followed up patients for 1 month-5 years after the surgery, recorded the complication occurrence condition and assessed treatment effects with Engel efficacy grading standard.Results:The intraoperative detection results of the 13 patients were roughly the same as the assessment results before the surgery, but the EcoG detection location in the surgery was more elaborated and accurate, which was more beneficial for guiding resection range; after the surgery, there was one patient suffering aphasia, infection under the scalp, diplopia and memory barrier respectively, but all of them got better after corresponding processing, without any patient death; in Engel grading, there were 8 grade I patients, 3 grade II patients, 1 grade III patient and 1grade IV, with effective rate of 92.31%; the nursing quality score was (91.34±2.26) points, patients' satisfaction scores towards nursing was (89.37±4.71) points.Conclusion:Electrocorticography monitoring can accurately guide the surgery resection range in intractable epilepsy surgery, to which a comprehensive perioperative nursing cooperation should be given.

Intractable epilepsy;Surgery;Electrocorticography;Nursing cooperation

233000蚌埠市安徽省蚌埠市第三人民医院神经外科

2016-02-22)

闫秀芹：女，本科，副主任护师