重症天疱疮患者的观察与护理

张杰　朱红卫　李美洲



·护理研究·

重症天疱疮患者的观察与护理

张杰朱红卫李美洲

目的探讨严密观察病情与精心护理在天疱疮治疗中的疗效。方法收集27例重症天疱疮患者，均采用严密观察病情、保护性隔离、心理干预、创面护理及健康教育等护理措施。结果通过对以上重症患者实施全面的整体护理，患者全部治愈出院。结论加强对重症天疱疮的综合护理，对控制患者病情，减少并发症及改善疾病的预后、提高患者生活质量具有重要意义。

天疱疮 ；观察；护理体会

天疱疮是一组由表皮细胞松解引起的自身免疫性慢性大疱性皮肤病。特点是在皮肤及粘膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破呈糜烂面，棘细胞松解征阳性。重症患者可因并发感染、败血症而危及生命，而继发感染、出现激素副反应或全身衰竭是导致死亡的重要因素[1]。我科收治重症天疱疮患者27例，经过临床观察和护理干预，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料河北医科大学第四医院皮肤科2014年4月至2016年3月共收治27例重症天疱疮患者，经组织病理和免疫荧光检查确诊，男14例，女13例；年龄25～83岁;病程10～0 d，平均20 d。其中寻常型天疱疮15例，红斑型天疱疮5例，增殖型天疱疮 7 例。

1.2方法

1.2.1治疗方法:入院后均及时给予糖皮质激素静脉输注，病情控制后改为泼尼松片或甲泼尼龙片口服，同时予对症支持治疗，如抗感染、抗过敏、免疫调节、补充血浆及白蛋白等，同时给予全身皮肤湿敷、换药。

1.2.2护理方法

1.2.2.1环境消毒隔离:重症天疱疮患者可出现皮肤糜烂，形状与烧伤相似，可采用暴露疗法[2]。将患者置于单间病室，床上放置保护架，将被子盖在保护架上。保持病室整洁、安静，保持室温 25～28℃左右，湿度40%～50%。定时开窗通风，同时注意保暖，预防感冒。保持床单位整洁、干燥，患者的床单及衣裤均高压消毒后使用，并及时予以更换。紫外线消毒2次/d，地面2次/d用含氯消毒剂擦拭，各项操作严格执行无菌原则，以降低感染的发生[3]。

1.2.2.2病情观察:重症天疱疮患者的治疗过程中，由于长期服用大量激素和免疫抑制剂，在用药后，会降低机体抵抗力，可引起高血压、高血糖、电解质紊乱、继发真菌感染、消化性溃疡，低血钾、骨髓抑制、精神神经症状等不良反应，而且由于患者出现大片皮肤糜烂、破溃，造成大量体液丢失，需严格记录患者出入量。密切观察用药后的反应及其不良反应，每天仔细观察有无新发的水疱，糜烂面有无缩小，创面渗出及分泌物有无减少，是否出现异味[4]。定时化验血尿便常规、电解质、肝肾功能等，密切观察生命体征、创面范围、血糖、体重的变化及大便的颜色和性状。

1.2.2.3皮肤护理:为避免体液的大量丢失和减少感染可能，对直径小于1 cm或疱液较少或陈旧性水疱,让其自行吸收[5]。对直径>1 cm的水疱，如果疱液混浊，或位于身体长期受压部位的大疱，则应按照无菌技术原则消毒后，使用无菌注射器沿疱壁下缘将疱液抽净，然后用水胶体敷料粘贴在水疱处，抽液时应尽量保持疱壁完整，以减少感染[6]。对糜烂面较大、渗出较多的部位，给予清洁消毒后，先给予黄连素湿敷，待干燥后再敷以紫草油,可润滑止痛,抗感染及吸收创面渗液。保持创面清洁、干燥，预防感染，换药次数依创面情况而定，渗液较多时2次/d。换药时严格执行无菌技术和手卫生制度。注意避免糜烂面长期受压，以防发生褥疮，给予患者定时翻身，翻身时动作宜轻柔，以免加重皮肤损伤。患者皮肤及黏膜破溃、糜烂，协助患者剪短指甲，叮嘱患者勿搔抓患处，可戴手套或用手轻拍患处及听音乐转移注意力等。渗液减少后嘱患者穿宽松的棉质衣物，创面给予给予皮肤创面无机活性诱导敷料德莫林换药，以促进创面表皮生长及创面愈合。

1.2.2.4黏膜护理:①口腔护理：重症天疱疮患者因患者长期大量使用激素及免疫抑制剂， 易发生口腔真菌感染，指导患者勤漱口、多饮水，应每日观察口腔黏膜是否出现破溃、脓点或白膜，如发现真菌感染及时通知医生进行处理。每天用0.9%氯化钠溶液棉球清洁口腔，并根据分泌物培养结果选取漱口液，口唇糜烂伴血痂时，给予清痂处理及促生长因子凝胶外用。②眼部护理：每日用0.9%氯化钠溶液冲洗眼部，眼部伴有痂皮和分泌物时，用干棉签轻轻擦拭患者眼睑，拭去残留在睫毛和眼睑边缘的分泌物、异物，以保持眼部清洁。每天眼药水点眼3～4次，睡前涂抹眼药膏。如患者出现眼睑闭合困难，可用凡士林纱布覆盖，以免损伤角膜。③会阴护理：剪去阴毛，尽量暴露创面，用碘伏棉球擦洗外阴2次/d，糜烂者每日用0.9%氯化钠溶液冲洗会阴部，并用热吹风吹局部，利于干燥及减少感染机会。小便不畅的患者实施导尿等措施。

1.2.2.5⑤心理护理:患者因病情重，恢复缓慢，常出现悲观、恐惧、绝望等情绪，部分年轻患者，怕身上留有瘢痕和色素斑，心理反应更加明显，严重者甚至拒绝配合治疗。患者不稳定的情绪会对护理质量产生较大的影响[7]。 长期使用激素的患者还可能出现激动、失眠、妄想等精神神经症状。因此，主管护士应多巡视病房，与患者建立良好的护患关系，多与患者及家属沟通，及时了解患者思想动态，耐心安慰患者，解除患者的思想顾虑，使其积极配合治疗和护理。

1.2.2.6⑥饮食护理:重症天疱疮患者多伴消化道黏膜受损，患者进食前可用0.9%氯化钠溶液漱口，以保持口腔清洁。如疼痛严重可用0.5%的利多卡因溶液含漱。 鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食，食物要易消化，如牛奶、鸡蛋、肉泥、水果汁、蔬菜汁、豆制品等。并根据病情由流食逐渐过渡到半流食普食，注意补充香蕉等含钾的食物，食物忌过冷或过热，禁食辛辣刺激的食物[8]，宜少食多餐，以免加重胃肠负担。多饮水，保持大便通畅。

1.2.2.7⑦出院指导:重症天疱疮的治疗主要为糖皮质激素及免疫抑制剂，告知患者及家属到大医院进行正规治疗。对于激素类药物，嘱患者一定要在医生指导下用药，切勿擅自改量、减药或停药，以免引起病情反跳加重病情。激素宜晨起顿服，服药前尽量进食，以减少不良反应。指导患者均衡饮食，合理补充蔬菜水果，避免进食刺激性食物，长期用皮质激素者，应注意补充钾，以防发生低钾血症[9]。同时加强自我监测，尤其是血压、血糖及创面的变化，出现不明症状及时就医。平时注意避免疲劳、感冒，预防并发症的发生，定期复诊 。

1.3疗效评价及标准完全治愈：皮疹全部消退；有效：皮疹消退75%以上；显效：皮疹消退50%以上；无效：皮疹消退小于50%。

2　结果

2.127例天疱疮患者治疗结果入院后经过积极治疗护理，重症天疱疮患者皮疹完全治愈18例，有效5例，显效4例，无效0例。见表1。

表1　27例天疱疮患者治疗结果　n=27

2.2并发症发生情况入院后后27例天疱疮患者治疗过程中有12例无并发症发生，出现高血压2例，高血糖5例，低血钾6例，皮肤感染2例，经对症治疗后均缓解或治愈，生活质量明显得到改善。见表2。

表2　27例天疱疮患者并发症情况　n=27

2.3治疗前后主要观察指标比较主要观察指标包括血常规、肝肾功能及电解质的变化。治疗前患者血常规中白细胞升高的有14例，最高者达2.5×109/L;肝肾功能中丙氨酸氨基转移酶升高的有13例，最高可达200 U/L;电解质中血钾水平降低的有6例，最低可达2.1 mmol/L,均经治疗后好转，各项指标治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　治疗前后主要观察指标比较　±s

3　讨论

天疱疮是一种较严重的大疱性皮肤病，目前认为，天疱疮的发病机制为自身免疫功能紊乱所致。在患者血清中可检测出针对自体表皮细胞间联接成分的自身抗体，该联接成分即桥粒。可测出针对桥粒芯蛋白dsg1或dsg3的自身抗体，由于桥粒芯蛋白被自身抗体结合后功能丧失，导致表皮棘细胞松解，从而出现累及皮肤和黏膜的自身免疫性表皮内水疱，具有较高的病死率，大部分患者死于继发感染。临床表现为不断出现极易破裂的水疱，多发于人体头颈部、口腔、背部和胸部，如果不及时治疗，症状可持续发展，造成患者体液大量丢失，引发低蛋白血症、败血症、并发感染，对生命安全造成威胁[10]。天疱疮大多伴有大面积皮肤剥脱，容易并发感染，病死率较高，糖皮质激素用于治疗该病以来,其病死率较以前明显下降[11]。然而应用激素可诱发高血压、高血糖、电解质紊乱、继发真菌感染、消化性溃疡，低血钾、精神神经症状等不良反应，所以，加强病情观察、预防创面感染是天疱疮患者护理的关键，也是提高疗效，降低病死率的重要保障[12]。而且，部分患者由于病情重、病程长，大面积的糜烂、渗出和疼痛，担心日后留有瘢痕，应用激素的副作用以及治疗花费费用较高等情况，容易出现一系列诸如焦虑、悲观、抑郁等心理问题，护理人员要多观察患者的情绪变化，及时与患者进行交流，耐心解答患者的疑问，告知其本病的发病机制、发展过程及预后，解除其心理负担，并指导家属多关心体贴患者，以增加患者的安全感，积极配合治疗护理，争取早日康复[13]。在治疗期间，护理人员加强责任心，认真观察患者的生命体征及病情变化情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血常规、尿常规、便常规+潜血、体重的变化、电解质水平、肝肾功能、水钠潴留情况、白蛋白水平等指标，发现问题，及时处理，积极配合医生治疗，最大程度的挽救患者生命。总之，现代医学目标不仅是保存生命与改善器官功能，患者的生命质量已成为另一个公认的疗效评价指标。现代医学模式要求护理人员不仅重视疾病本身的健康，而更要重视其心理上的舒适与健全，以提高其生活质量。因此及时正确的救治及耐心细致的心理护理尤为重要。我们将患者置于单间病房，实施了保护性隔离措施，并对房间环境及患者衣物等严格消毒灭菌，严格执行无菌技术操作，避免交叉感染。认真观察病情变化，加强皮肤及黏膜的护理，发现创面渗出较多时及时给予换药，并给予皮肤创面无机活性诱导敷料德莫林敷创面。给予对大水疱给予低位抽吸，尽量保持创面皮肤的完整性，以保持皮肤的屏障功能，减少感染机率。患者创面较大、病情较重时，应防止发生坠积性肺炎，可给予患者雾化吸入，帮助患者翻身拍背，使痰液松脱以利于痰液排出，咳痰时指导患者采取正确的方式，即在排痰前，先轻咳几次，使痰松动，再用口深吸一口气，屏气，稍停片刻，短絀用力的咳嗽一两次，排出痰液。同时注意多翻身预防褥疮等并发症的发生。认真做好口腔护理及时发现有无真菌感染，做好会阴护理，动作要轻柔，注意保护创面，并用电吹风吹局部以利干燥。注意保护眼睛，避免引起角膜穿孔。指导患者饮食，告知患者禁食辛辣刺激的食物，香蕉含钾较高，可进食香蕉及鸡蛋等高钾高蛋白的食物，合理补充蔬菜水果。对患者及家属进行耐心、细致的健康宣教，指导其严格遵医嘱用药，切勿擅自改量、减药或停药，以免加重病情。严密观察病情变化，发现异常及时给通知医生予对症处理，对于减少患者并发症，提高治愈率，提升患者生活质量起到了重要作用。

1申屠红英.重症天疱疮患者的护理体会.大家健康，2015,9:206-206.

2张蕴宇.25例天疱疮患者的临床观察与护理措施分析.中国医药指南，2015，13:244-245.

3黄秀芹,黄崇敏.天疱疹并发胃癌高龄患者的护理体会//浙江省内科学学术年会、2006年浙江省老年医学学术年会,2006.

4俞玲玲,缪文英.22例老年天疱疮合并糖尿病患者的护理.中华护理杂志,2010,45:245-246.

5余凤成,宋莉萍,王毅红,等.2例高龄类天疱疮患者的护理.护士进修杂志,2009,12:1151-1152.

6张晞,王岭梅.湿性愈合理论及新型敷料在重症大疱性类天疱疮的护理研究. 检验医学与临床,2016,13:431-432.

7黄芹.小议重症药疹的护理.医学美学美容，2015，24：444.

8晏爱珍,蔡碧珊,江艳,等.寻常型天疱疮患者低蛋白血症的原因分析及护理对策.皮肤性病诊疗学杂志，2015，33:141-143.

9刘慧杰,梁静,焦园园.天疱疮16例综合护理体会.中国实用乡村医生杂志,2014,21:61-62.

10权哲,骆肖群,黄慧媛,等.天疱疮和类天疱疮患者生活质量评定及 影响因素分析.中国皮肤性病学杂志,2010,27:35-37.

11潘玉梅，孙家萍，封常霞.重症寻常型天疱疮继发皮肤细菌感染的护理体会.中国麻风皮肤病杂志，2014，30：306-307．

12宋燕萍.42例天疱疮患者的综合护理.当代护士(专科版),2014,17:123-124,125.

13杨月华.1例重症天疱疮合并2型糖尿病的护理体会. 中国医药指南,2016,14：275-276.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.044

050011石家庄市，河北医科大学第四医院放疗科(张杰),妇瘤科(朱红卫),皮肤科(李美洲)

李美洲，050011石家庄市，河北医科大学第四医院，皮肤科；

E-mail：pflmz@126.com

R 473.35

A

1002-7386(2016)18-2868-03

2016-04-15)

项目来源：河北省医学科学研究重点课题计划项目(编号：20160662)