前外侧单切口在手术治疗胫腓骨中下段骨折的应用

王本海，林松庆，陈金水，张慧浩，郑明声

(中国人民解放军南京军区福州总医院骨一科，福建 福州　350025)



前外侧单切口在手术治疗胫腓骨中下段骨折的应用

王本海，林松庆*，陈金水，张慧浩，郑明声

(中国人民解放军南京军区福州总医院骨一科，福建 福州350025)

目的探讨采用小腿前外侧单切口结合内固定治疗胫腓骨中下段双骨折的临床疗效。方法我科自2005年2月至2014年6月共收治205 例胫腓骨中下段双骨折患者，男118 例，女87 例；年龄22～81 岁，平均年龄45 岁。左侧117 例，右侧86 例，双侧2 例。其中交通事故伤137 例，高处坠落伤53 例，重物砸伤15 例。开放性骨折90 例(Gustilo Ⅰ型38 例，Ⅱ型29 例，Ⅲ型23 例)，闭合性骨折115 例。本组全部病例均于伤后1～14d内在硬膜外麻醉下行小腿前外侧单切口结合内固定手术治疗，腓骨均用钢板内固定，胫骨骨折钢板固定105 例，髓内钉固定75 例，外固定架固定25 例。结果术后随访12～40个周。按Johner-Wruth评分标准，205 例中优132 例，良47 例，中18 例，差8 例，优良率87.3%。术后并发症：伤口不愈合，皮肤软组织坏死或缺损，经负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)治疗1～2疗程仍有骨、钢板外露25 例，其中15 例行远端穿支蒂隐神经营养血管皮瓣转移，5 例行腓肠肌肌皮瓣转移或推移修复，3 例行远端穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣转移，2 例行交腿皮瓣转移成活；感染15 例；骨折延迟愈合16 例，骨不愈合5 例。截肢2 例。结论小腿前外侧单切口结合内固定治疗胫腓骨中下段双骨折，可获得良好的显露，避免在小腿前内侧的皮肤作切口，保护了小腿内侧皮肤，减少骨、钢板外露，为骨折愈合保存血供，保护皮下血管网的完整性，为胫骨骨外露进行的皮瓣转移保存供区，较好地实现修复重建，取得了优良的治疗效果。

单切口；胫腓骨中下段骨折；内固定

胫腓骨中下段骨折是全身最多发的骨折之一，也是最易手术后出现切口愈合及骨折愈合发生的并发症，严重者可能导致截肢。微创接骨板固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术治疗胫腓骨骨折具有创伤小、软组织破坏少等优点[1-2]，但对严重粉碎性骨折复位困难，钢板放置在胫骨前内侧，损伤前内侧皮下穿支血管网，破坏小腿前内侧皮肤、皮下组织及骨折端骨膜的血液供应，破坏胫骨内侧纵行血管网，致二期隐神经营养血管皮瓣转移造成困难。用外固定架进行胫腓骨骨折治疗，具有软组织保护好、二期伤口较易处理等优点[3]，但也出现畸型愈合率较高、钉道感染、螺钉松动、关节僵硬等较多并发症，主要适用于严重开放性骨折。手术切开复位内固定治疗仍是最有效的治疗方法之一。常规胫骨中下段双切口进行切开复位内固定手术治疗，加重胫骨前内侧皮肤及皮下组织的损伤，可能出现较多切口及其周围皮肤坏死问题，尤其易在胫骨前内侧切口周围骨折端出现骨、钢板外露，并发伤口感染、骨髓炎、骨不连等。已有作者报告用单切口手术治疗[4-6]，在手术时间、术中出血、切口愈合方面有着明显的优势。我们体会小腿前外侧单切口不仅有上面的优点，其对于骨折周围血管网减少二次手术创伤，不仅对于皮肤的愈合，而且对于骨折愈合有重要的价值；并且对二期如果出现骨、钢板外露，可行周围局部转移胫骨动脉穿支蒂皮瓣或隐神经营养血管皮瓣转移，皮瓣的供区得到保护，这些值得我们进一步探讨。我科自2005年2月至2014年6月期间，采用小腿前外侧单一切口结合内固定手术治疗胫腓骨中下段双骨折205 例，取得较好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我科自2005年2月至2014年6月收治的205 例胫腓骨中下段双骨折患者，男118 例，女87 例，年龄22～81岁，平均年龄45岁。左侧117例，右侧86例，双侧2 例；其中交通事故伤137 例，高处坠落伤53 例，重物砸伤15 例。开放性骨折90 例(Gustilo Ⅰ型38 例，Ⅱ型29 例，Ⅲ型23 例)，闭合性骨折115 例。本组全部病例均于伤后1～14 d内在硬膜外麻醉下行小腿前外侧单切口结合内固定手术治疗，腓骨均用钢板内固定，胫骨骨折钢板固定105 例，髓内钉固定75 例，外固定架固定25 例。

1.2手术方法a)硬膜外麻醉成功后，取仰卧位，手术视野常规消毒铺巾。取小腿前外侧切口，根据骨折的位置，切口设计以胫腓骨骨折处为中心，“S”形切开皮肤及皮下组织，注意避免损伤腓浅神经，打开小腿前外侧肌间隙，皮肤切口牵拉向后外侧，显露腓骨骨折，复位骨折端，用钢板固定；向内侧牵开皮肤，在胫骨与胫前肌之间显露胫骨骨折端，复位骨折移位，解剖型钢板或髓内钉内固定，或外固定架固定胫骨，检查骨折复位、固定良好之后，缝合切口，如切口张力大不能勉强缝合，作二期切口缝合。外敷凡士林油砂覆盖，棉垫外敷包扎。b)术后抬高患肢，24 h拔除引流，并给予甘露醇、七叶皂苷钠辅助消肿。合并骨筋膜室综合征的患者伤后12 d左右小腿肿胀消退后缝合切口；手术当天预防感染用药，早期不负重功能锻炼，术后3个月X线拍片复查，检查骨折端骨痂生长情况，根据骨痂情况确定负重时间。

2　结　　果

术后随访12～40个周。按Johner-Wruth评分标准，205 例中，优132 例，良47 例，中18 例，差8 例，优良率87.3%。术后并发症：伤口不愈合，皮肤软组织坏死或缺损，骨、钢板外露25 例，其中15 例行远端穿支蒂隐神经营养血管皮瓣转移，5 例行腓肠肌肌皮瓣转移或推移修复，3 例行远端穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣转移，2 例行交腿皮瓣转移成活；感染15 例；骨折延迟愈合16 例，骨不愈合5 例。截肢2 例。

典型病例为一40 岁男性患者，因“高处坠落致左小腿疼痛、畸形3 h”入院。入院查体：左小腿压痛，肿胀，畸型，骨擦音、骨擦感。经X线检查诊断为左侧胫腓骨中下段粉碎性骨折。伤后第3天在硬膜外麻醉下行左侧胫腓骨骨折切开复位内固定术，术后切口愈合良好出院(见图1～3)。术后6个月后根据Johner-Wruth评分标准进行小腿功能评价达到优(见图4～6)。

图1术前切口设计大体照图2术中大体照示“S”型切口位于小腿骨折端前外侧图3术后切口外观

3　讨　　论

3.1小腿手术切口是影响胫腓骨中下段骨折疗效的重要因素小腿中下段骨折治疗的难点：影响治疗效果的最重要因素，不是骨折的固定方式，而是外伤后或手术后出现胫骨前内侧皮肤坏死、缺损。陆军等[5]认为，软组织损伤不仅是造成治疗困难的原因，而且是影响疗效的主要因素。小腿胫腓骨骨折的手术常规采用胫、腓骨双切口进行手术，后外侧和前内侧双入路最为常用[6]，切开小腿内、外侧皮肤，后外侧切口显露腓骨，前内侧切口显露胫骨，内外侧切口要求距离约7 cm[7]。如在胫骨前外侧作切口显露胫骨，与腓骨切口距离过近，可能致切口之间皮肤坏死。大部分选择在胫骨前内侧作切口，胫骨前内侧切口加重了皮肤损伤及破坏了局部血液供应，加上钢板固定，部分病例肌肉肿胀，进一步影响切口缝合和愈合，切口及骨折周围皮肤挫伤、坏死，术后出现胫骨、钢板外露，并发骨感染、骨不连。有的作者设计后侧或后外侧切口避免前内侧切口出现的问题[8]，但后侧或后外侧切口深在，显露不佳，损伤大，可能伤及腓肠神经、胫神经及腓动脉、胫后血管，影响足踝部血液供应，尤其是在外伤或手术可能致胫前血管受伤的情况下，此手术的风险较大。

我们认为，切口的选择有重要的意义，要求在能对骨折进行良好显露的基础上，尽量避免损伤胫骨前内侧皮肤，不破坏骨折周围的血管网，尤其是不破坏可能的供区皮肤及皮肤下血管网。小腿前外侧单一切口能达到手术切开复位内固定的要求，并减少切口并发症，有利于创伤的修复和重建。

3.3小腿前外侧单一切口优缺点及适应证首先，小腿前外侧单一切口能获得同样满意的胫腓骨双骨折端的显露，减少了对胫骨前侧皮肤的损伤，减少出现胫骨前内侧骨、钢板外露的机会；其次小腿内侧未做切口，皮肤及皮肤下组织末进一步破坏，皮下及胫骨骨膜血管网未受破坏，减少胫骨骨折端血液循环的破坏，有利于骨折愈合。再次，如果骨折术后发生骨、钢板外露时，小腿内侧未做切口，小腿内侧纵形血管网未破坏，为二期局部转移小腿内侧皮瓣保存了供区。小腿中下部胫骨、钢板外露首选远端蒂胫后动脉穿支蒂皮瓣或隐神经营养血管转移皮瓣，次选腓肠肌肌皮瓣[9]。保持小腿前内侧皮肤及皮下血管网的完整，对于局部皮瓣的转移修复创面有重要的意义；最后，在手术时间、术中出血、软组织保护、切口愈合方面，单切口也有着明显的优势[10]。本组术后骨、钢板外露25 例，其中15 例行远端穿支蒂隐神经营养血管皮瓣转移，5 例行腓肠肌肌皮瓣转移或推移修复，3 例行远端穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣转移，2 例行交腿皮瓣转移成活；皮瓣全部成活。还有，因小腿前外侧肌群肌肉丰富，大部分胫骨、腓骨及钢板有肌肉覆盖，较少出现骨、钢板外露。肌肉外露可在肿胀消除后缝合或行植皮术。对于胫骨Gustilo ⅢB、C型开放性骨折，在前外侧作长切口，可形成小腿前外侧双蒂皮瓣向前内侧推移，覆盖胫骨及钢板，一期修复胫骨外露。小腿前外侧单一切口可适用于各种开放性或闭合性胫腓骨双骨折的患者，缺点是单一切口显露胫腓骨骨折需要增加切口长度。

3.4前外侧单一切口结合内固定治疗小腿胫腓骨中下段骨折临床运用要点a)前外侧切口的设计以骨折端为中心，依据胫、腓骨骨折端的位置，设计各种“S”或“C”形的切口，切开切口，对皮肤、皮下组织及胫腓骨骨膜的显露均应用锐刀切开，在显露胫骨和腓骨中可能损伤皮肤，注意在皮肤下组织中切开；尽量避免用骨膜剥离器剥离骨膜，保护骨膜的完整性，从而减少对骨折端血液循环的破坏。b)骨折固定方式的选择，首选前外侧解剖型钢板或选用髓内钉内固定，开放性骨折要进行彻底清创，再切开复位，选择合适的内固定，如能实现较彻底清创，可选用钢板或髓内钉内固定；胫骨骨折钢板固定105 例，髓内钉固定75 例，外固定架固定25 例。手术的顺序应先复位固定腓骨骨折再复位固定胫骨骨折，因大部分病例腓骨保存较完整，腓骨的固定起到一个内固定支架的作用，重建下肢的长度，胫腓骨不稳定骨折变为相对稳定的骨折，有利于胫骨的复位；少部分病例胫骨损伤较腓骨轻，也可先复位固定胫骨。近踝关节处骨折用“L”型钢板固定胫骨。本组对于部分GustiloⅢC型骨折，有严重的骨缺损合并皮肤软组织缺损的病例，行外固定器及肌皮瓣转移治疗[11]或行骨延长术，不纳入本组的研究内容；对于严重的合并血管损伤的毁损伤也不纳入本研究。c)对于开放性骨折的病例，强调彻底清创术，如手术后切口张力大、肌肉膨出，勿勉强缝合切口，应敞开切口，切口可二期缝合。敞开切口可在术后第二天，没有活动性出血时用负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)行负压封闭引流处理，肿胀消除后缝合切口或植皮、皮瓣修复。如术后有皮肤软组织坏死或创伤引起的皮肤软组织缺损，用VSD治疗，VSD以1周为一疗程，经1～2疗程后如肉芽生长良好，可单纯植皮修复创面，但本组仍有25 例骨、钢板外露，行局部皮瓣转移术修复创面。如术前考虑有合并小腿筋膜间隙综合征，应在前外侧单一切口延长，切开减压，筋膜层切口要比皮肤切口长，在腓骨周围把小腿的每个筋膜室完全打开，能达到充分的减压。王洪[12]等在充分减压的基础上结合封闭式负压吸引技术，既能迅速彻底对骨筋膜室减压，又能避免创面污染。本组有8 例小腿筋膜间隙综合征，取得良好的效果。

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1008-5572(2016)08-0752-04

R683.42

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2015-12-09

王本海(1986- )，男，医师，中国人民解放军南京军区福州总医院骨一科，350025。

*本文通讯作者：林松庆