应用Ilizarov技术治疗成人创伤后足踝部马蹄畸形

伍瑞忠

(桂林市兴安界首骨科医院，广西 桂林　541300)



应用Ilizarov技术治疗成人创伤后足踝部马蹄畸形

伍瑞忠

(桂林市兴安界首骨科医院，广西 桂林541300)

目的探讨Ilizarov技术在成人创伤后足踝部马蹄畸形矫治中的应用。方法选取自2010年3月至2012年5月期间就诊于我院的创伤后足踝部马蹄畸形患者17 例，男9 例，女8 例；年龄21～43 岁，平均年龄(28.6±3.5) 岁。通过分析患者的致伤原因以及畸形特点，选取适当的软组织松解及有限截骨术，并在术后辅以个体化的Ilizarov矫形器。根据患者康复情况不断调节残余畸形。结果17 例患者均获随访，时间7～36个月，平均18个月。患者马蹄畸形基本矫正，可正常及负重行走，踝关节活动度得到改善。术后随访仅有1 例患者轻度复发，畸形10°；2 例发生针道感染，经处理后感染得到控制；无血管神经损伤及截骨不愈合等严重并发症发生。患者末次随访时根据国际马蹄足畸形研究学组(international congenital clubfoot study group，ICFSG)评分标准为患者患足评分，优足4 例，良足11 例，可足2 例。结论Ilizarov技术在成人创伤后足踝部马蹄畸形矫治中矫正效果较好，术后复发情况较少，值得临床推广。

足踝部马蹄畸形；Ilizarov技术；成人创伤

成人创伤后伴发的足踝部马蹄畸形较为复杂，不仅骨折类型多变，而且软组织损伤较大，还可伴有血管神经的损伤。单凭骨折复位并不能修复足踝部的组织挛缩以及皮肤的缺损。虽然传统术式又增加了跟腱松解术以及截骨融合术来矫正患处畸形，但往往发生截骨处感染不愈合、关节部位瘢痕挛缩与僵硬以及血运不良等并发症，且患者术后复发率较高。伊利扎罗夫(Ilizarov)技术通过组织的牵拉，促进组织的修复再生，改善患者的肌肉萎缩及肌力不平衡，从而对足踝部重新塑形[1]。我科于2010年3月至2012年5月期间对17 例成人创伤后足踝部马蹄畸形患者，采用Ilizarov技术对患者术后行个体化矫正，取得了满意的效果，现汇报如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取自2010年3月至2012年5月期间就诊于我院的创伤后足踝部马蹄畸形患者17 例，其中男性9 例，女性8 例；年龄21～43 岁，平均年龄为(28.6±3.5) 岁；左足10 例，右足7 例。创伤情况分析：12 例患者胫腓骨开放性骨折，其中左侧7 例，右侧5 例；有4 例患者发生骨筋膜室综合征，伴有小腿肌肉缺血痉挛。5 例患者足踝部碾压伤，其中左侧2 例，右侧2 例，双侧1 例，其中1 例患者术前已行3次清创植皮术。患者马蹄畸形分类：马蹄内翻足畸形11 例，按Dimeglio分型[2]，Ⅲ型9 例，Ⅳ型2 例；高弓马蹄足6 例，其中2 例发生在第5跖骨基底部，4 例发生在跟骰关节外侧。

1.2手术方法

1.2.1术前准备完善相关术前检查，并评估患者的心肺功能是否耐受手术，排除手术禁忌证。对患者的病情做详细的分析，包括血管B超检查了解血管的走行及损伤程度，拍摄患足负重的正侧位X线片，了解患者的足踝部畸形角度以及相邻骨关节的破坏情况，并记录胫跟角。根据患者的个体情况制定相应的手术方法以及制作术后Ilizarov牵伸矫形器，并邀请学科专家进行交流讨论，最终形成具有特色的个体化治疗。

1.2.3安装Ilizarov牵伸矫形器安装过程应遵循Ilizarov技术的操作标准[3]。首先将术前根据患者畸形特点准备的外固定架套入患肢，将胫骨远端环用2枚2.5 mm钢针固定于踝穴上方3～4cm处，2枚钢针夹角30°，近端环用1枚2.5 mm钢针、2枚螺纹半针固定于胫骨中上段。此时调整跟骨环位置，将踝关节中心置于两侧铰链之间，并用2枚2.5 mm钢针交叉穿过跟骨固定于跟骨环，使其与足底面平行。用1枚2.5 mm钢针横行穿过第1～5跖骨远段固定于前足，并用螺纹杆连接前足与跟骨环。对于内翻较重的患者，可在第一跖骨处增加1枚螺纹半针固定。在足的内侧安装带弹簧的牵伸杆，并在外侧安装推拉杆，使前后足的半环相连。在C型臂X线机透视下确定距骨在踝穴内。操作完成后检查Ilizarov牵伸矫形器各连接处是否稳定，各个足趾末梢血运是否良好，最后用无菌敷料包扎切口及针道，棉垫包扎患足。在操作过程中要注意进针的位置，尽量避开缺损组织或瘢痕组织处。

1.2.4术后处理术后3 d内使患肢抬高30°，减轻牵拉引起的组织肿胀，注意观察末梢血运以及皮肤是否张力过大，若发现异常及时处理。经过几次换药后，伤口不再渗血，组织肿胀缓解时可针对患肢的畸形变化来调整矫正器的牵伸力及牵伸方向。按照Ponseti矫正顺序[4]，先行矫正前足内收畸形，再矫正内翻畸形，最后矫正跖屈畸形。以上矫正通过调整足内侧的牵伸杆及外侧的推拉杆来实现。牵伸杆及推拉杆均带有弹簧，可将弹力势能转化为持续缓慢的牵张力，从而达到矫正的目的。弹簧上的螺母每转一圈移动1 mm，调节的速度控制在每日1～2 mm，分4个时间段进行，每次调整小于等于0.5 mm。在调整过程中要定期行足踝正侧位X线片检查，以确保踝关节中心置于两侧铰链之间，使踝关节有一定的关节间隙。在调整期间应鼓励患者适度负重行走，并可以逐步增加负重力量。待患者的足踝部畸形基本矫正后，保持牵伸螺母维持矫正位4～6周后可将Ilizarov牵伸矫形器更换为充气式踝足支具，患者在康复医师的指导下佩带充气式踝足支具行功能康复锻炼。

2　结　　果

17 例患者均获随访，时间7～36个月，平均18个月。牵伸时间12～27周，平均15.4周。患者马蹄畸形基本矫正，可正常及负重行走。踝关节活动度得到改善，平均较术前增加12.4°。术后随访仅有1 例患者轻度复发，畸形10°；2 例发生针道感染，经处理后感染得到控制；无血管神经损伤及截骨不愈合等严重并发症发生。于患者末次随访时根据国际马蹄足畸形研究学组(international congenital clubfoot study group，ICFSG)评分标准为患者患足评分[5]，优4 例，良11 例，可2 例。

典型病例为一25 岁女性患者，因车祸导致双小腿严重碾压伤，右侧小腿因软组织大部分缺失及反复感染已行膝下截肢术，左足后遗足踝部马蹄畸形，行肌腱延长、距下关节、内侧楔骨、骰骨截骨术，术后安装Ilizarov牵伸矫形器进行调整。手术前后影像学资料见图1～7。

图1　术前外观像示患者小腿肌群破坏较为严重，较多瘢痕组织形成，马蹄内翻足畸形Ⅳ型

图2　术前患足负重的正侧位X线片示右踝关节间隙消失，骨性融合，左足严重跖屈僵硬畸形

图3　术后3d左足正、侧位X线片示左足距下关节、内侧楔骨、骰骨截骨术后表现

图4　术后4个月左足正、侧位X线片示内翻畸形基本矫正

图5　术后4个月正、侧面外观像示左足马蹄内翻畸形基本矫正，皮肤无破损处，瘢痕组织减少

图6　术后6个月正、侧面外观像示左足恢复正常形态，可正常及负重行走

3　讨　　论

成人创伤后足踝部马蹄畸形往往伴发着软组织的较大损伤及皮肤瘢痕的形成，因缺失主要的防御屏障，骨与关节有时会暴露于外环境中而发生反复感染，给疾病的诊治带来了极大的困扰[6]。传统手术通过对软组织的松解以及不同部位的截骨术来恢复患者的正常解剖结构，但一次手术往往只能解决部分畸形，并且术中对血管、神经有一定的损伤而造成术后并发症的出现。截骨及骨关节融合术易造成关节僵硬[7]。而Ilizarov牵伸矫形器应用牵张成骨的理论，在适度的牵伸过程中使足踝诸骨的畸形得到矫正，改变了肢体的长度，从而完成对足踝部马蹄畸形的矫正[8]。其矫正方法主要是根据患者的畸形改变角度及个人耐受力来调节矫正器上的弹簧杆来实现的。通过弹性势能转变成的牵引力可改变患者的成角畸形、短缩畸形，并且其是一个三维立体调整架构，可以使患者各个方向的畸形得到改善[9]。

图7　术后6个月正、侧位X线片示马蹄畸形基本矫正，踝关节恢复正常的关节面

在本组病例中，17 例患者马蹄畸形基本矫正，踝关节活动度得到改善，可正常及负重行走，无血管神经损伤及截骨不愈合等严重并发症发生。ICFSG评分结果，优4 例，良11 例，可2 例。但本研究中出现了2 例针道感染，经处理后感染都得到了有效的控制。因此，术后不仅要不断调整矫形器，还要密切观察针道口附近皮肤颜色是否苍白，张力是否过大。要做好患者术后的护理指导，预防针道感染的发生[10]。

笔者认为在行Ilizarov外固定架矫正时应注意以下几点：a)要根据患者的畸形特点制定个体化手术方案及Ilizarov外固定架；b)在后足半环与胫骨远端环之间安装1根撑开杆，防止踝关节前脱位的发生；c)要注意定期行患足负重X线检查确保踝关节有一定的间隙；d)牵伸过程中要密切观察患者的末梢血运循环，并可以定期松开弹簧，鼓励患者做主动的踝关节运动；e)拆除外固定架后应严格按照医嘱佩戴支具，佩戴支具是预防复发的有效手段。

Ilizarov技术在成人创伤后足踝部马蹄畸形矫治中取得了满意的疗效，可对患者畸形进行三维立体调整，患者畸形矫正满意，关节运动功能恢复较好。实现了患者的个体化治疗，改善患者的预后，值得临床推广。

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2015-12-01

伍瑞忠(1970- )，男，主治医师，广西省桂林市兴安界首骨科医院，541300。