内镜下黏膜剥脱术（ESD）后出血的护理体会

王 璐 葛加玲（江苏省盱眙县人民医院消化内镜中心，江苏 盱眙 211700）

内镜下黏膜剥脱术（ESD）后出血的护理体会

王 璐 葛加玲
（江苏省盱眙县人民医院消化内镜中心，江苏 盱眙 211700）

目的 探讨和总结消化道内镜下黏膜剥脱术ESD术后大出血的抢救和护理及预防措施。方法 回顾性分析了8例消化道ESD术后大出血的抢救与护理。结果 8例患者均成功救治，避免再出血和并发症的发生。结论 术中创面充分止血，是预防术后大出血的关键，通过制定与实施抢救应急预案，将保持呼吸道通畅放在首位，采取合理的体位，尽快在患者发生休克前建立静脉通路，同时留取血标本交叉配血等方法，为抢救患者争分夺秒，提高抢救成功率，降低病死率。

消化道ESD；术后；大出血；护理

我院自2013年9月开展内镜下黏膜剥脱术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）以来，共手术治疗71例。其中术后大出血的患者8例，大量出血是指在在临床上出现几小时内失血量超出1000 mL或循环血容量的超过20%，表现为为呕血和（或）黑粪，其病死率高达8%～13.7%［1］。2013年9月至2016年2月笔者共参与此8例ESD术后大出血患者的术中配合及术后抢救护理，现将体会总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：选取2013年9月至2016年2月笔者参与8例ESD术后大出血患者的术中配合及术后抢救护理，其中男性患者6例，女性患者2例，年龄35～85岁，胃ESD术后2例，食管ESD术后4例，结肠2例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。

1.2方法：抢救处理：护士必须基本功扎实，掌握急救预案，保持沉着冷静，动作敏捷，为挽救患者争分夺秒。保持呼吸道通畅迅速将头偏向一侧，取平卧位下肢略抬高，备吸引器，防止血块堵塞呼吸道引起窒息或误吸，必要时抠出血块，并给予氧气吸入。迅速建立静脉通道补充血容量，快速开放2条以上的静脉通路，使用大号针头，有条件者行深静脉置管。开放通路的同时，留取血行血型鉴定及交叉配血，做好输血准备。快速补充晶胶液体，输液速度开始宜快，根据病情及时调整输液量和速度，避免应输液输血过多，过快而引起急性肺水肿。输血时一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。积极止血：根据医嘱使用止血药或执行止血措施。

内镜检查：采用胃镜检查进行判断是否继续出血，或是否有再出血的风险，并进行内镜止血治疗。通常一般情况下，采用气囊压迫止血经鼻腔或口插入三腔二囊管，注气入胃囊（囊内压50～70 mm Hg），并向外加压牵引，压迫胃底，若还不能进行止血，需要再次注气入食管囊（囊内压为35～45 mm Hg），进一步压迫食管曲张静脉。近年来，由于药物治疗和内镜治疗的不断发展，气囊压迫已不是推荐的首选止血方法，一般应用于药物治疗不能止血时采考虑为暂使用，为采用其他方法争取更多的时间。

病情观察：正确评估失血量据研究，成人每日消化道出血＞50～10 mL粪便隐血试验出现阳性，出血量50～100 mL/d可见黑粪。胃内储积血量在250～300 mL可引起呕血。病情观察：密切观察生命体征，予心电监护，一般测量1次/15～30 min生命体征变化。留置尿管，准确记录每小时尿量，应保持尿量30 mL/h。观察皮肤黏膜的颜色，温度，甲床色泽，呕吐物及粪便的性质，颜色及量。准确做好各项记录，做好床边及书面交班。再出血的评估上消化道大出血经过合适且恰当的治疗，可在短时间内使患者停止出血。由于肠道内积血需经数日（约3 d）才能排尽，因此，不能简单的以黑粪作为继续出血的一个指标。在临床上若有下列情况可考虑再出血：①患者表现为出现反复呕血，或黑粪次数有增多，伴有肠呜音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而没有改善，或出现临时性好转而又开始恶化；③经检测，血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降，且出现网织红细胞计数不断增高；④当给予患者行补液与尿量足够的情况下，患者的血尿素氮出现不断增高。

护理：①生活护理：禁食，绝对卧床休息，呕吐时头偏向一侧。呕吐后及时漱口，保持口腔清洁。使用温水擦拭肛门，做好肛周护理。重症患者应加强巡视，用床栏加以保护。房间保持良好的通风，清除异味，及时清理呕吐物及排泄物，以减少对患者造成不良的刺激。②心理护理：患者多紧张恐惧，应经常巡视，多关心安慰患者，大出血时陪伴在患者身边，使其有安全感。医护人员应保持镇定，沉着，让患者树立信心。家属此时多急躁，应认真做好与家属的沟通，安慰等心理护理工作，听取并解答患者或家属的提问，以减轻他们的疑虑。③病情观察：密切观察生命体征，予心电监护，一般15～30 min测量一次生命体征变化。留置尿管，准确记录尿量。观察皮肤黏膜的色泽，温度，呕吐物及粪便的颜色，性质及量，并准确记录与护理记录单上，做好床边及书面交班。床边准好抢救器材及药品。④用药护理：胃管注入去甲肾上腺素者应将药液明确标识，防止与静脉用药混淆。使用生长抑素者，应遵医嘱准确调节输入速度，保持静脉通路的通畅。⑤导管护理：使用三腔二囊管的患者应妥善固定，定时测量气囊内压力，以防压力不足而不能有效止血或压力过高造成组织坏死，按时放气，气囊充气12～24 h应放松牵引，放气15～30 min若出血未止，再注气加压。保持持续有效的牵引，床边备剪刀，必要时剪断导管防止窒息。使用胃管灌注者，保持引流通畅，妥善固定导管，观察引流液的颜色，性质及量，保持口腔清洁。

2　结 果

8例患者均成功救治，避免再出血和并发症的发生。

3　讨 论

3.1术后出血是ESD术后的常见并发症，在术中止血及术后创面止血是预防术后出血的关键，通过止血夹，止血钳钳住出血点烧灼止血，创面喷洒猪源纤维蛋白凝胶等措施，尤其是创面边缘可能有离段的血管，通过电热止血钳的钳夹充分处理，可以有效的减少术后出血，附创面止血见图1。使用止血钳时，外拉咬着出血点的电热活检钳，使其头部尽可能的少接触肠壁，再电凝止血，以避免因烧灼时间过长导致消化道壁穿透伤［2-3］。见图1。

图1　创面止血图片

3.2医护人员熟练及有效的配合，消化道大出血来势凶险，患者紧张，家属慌乱，且病情发展迅速，医护人员多因心理问题而影响了技术的发挥，特别是单独当班的人员或年轻职工。我科建有上消化道大出血的应急预案，每位医护人员均应熟练掌握。从而在抢救时做到沉着冷静，相互密切配合，有条不紊，为患者提供高质量的救护。

3.3重视保持呼吸道通畅，大出血时，重点是补充血容量和止血。其实保持呼吸道通畅是第一步。大出血时，特别是呕血患者，呕出多含有血块，血块极易堵塞呼吸道，对患者形成第一伤害。所以对于呕血患者，第一步即是将头偏向一侧，必要时用吸引器清除气道内的分泌物，血液或呕吐物，必要时用手将血块抠出。

3.4开通静脉通路与采血同时进行，大出血者对于护理方面抢救的难点就是开放静脉通路，此类患者病情发展迅速，稍迟一点就因外周静脉无法充盈而无法打开通路，更别谈留取血标本配血。所以护理人员应在患者未休克前尽早开放静脉通路，并在开放同时留取血标本配血，迅速地实施输液、输血，争取抢救的黄金时间。

3.5合理的卧位大出血时，特别是呕血患者，立即安排中凹卧位，头部抬高30°，并偏向一侧。若胃出血患者宜右侧卧位，根据胃的解剖位置，此卧位使贲门口向下，更易造成患者呕血，增加窒息的机会。若左侧卧位，使贲门口朝上，胃内积血向下走，通过肠道，可为抢救争取时间。

［1］ 吴永梅，王君，邱枫，等.内镜下黏膜切除术（EMR）及黏膜剥离术（ESD）在早期消化道肿瘤中的应用［J］.新疆医学，2012，42（10）:94-97.

［2］ 张丽红，徐银华.内镜下止血夹对消化道出血的治疗作用［J］.医学美学美容旬刊，2014，22（6）:463.

［3］ 陈吉林.结肠镜下黏膜分片切除术并发出血的诊治分析［J］.浙江中西医结合杂志，2012，22（1）:10.

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