不同麻醉方式用于老年患者全髋关节置换术的效果观察

李燕萍卢玉蓉 李晓欣（山西省运城市中心医院麻醉科，山西 运城 044000）

不同麻醉方式用于老年患者全髋关节置换术的效果观察

李燕萍*卢玉蓉 李晓欣
（山西省运城市中心医院麻醉科，山西 运城 044000）

目的 对比腰硬联合麻醉和全身麻醉用于老年患者全髋关节置换术的麻醉效果。方法 41例行全髋关节置换术的老年患者，根据不同麻醉方式分为腰硬联合组（CSEA组），全麻组（GA组），比较两组患者不同时点的血流动力学变化，观察术中、术后并发症。结果 两种麻醉方式均能满足手术要求，但CSEA组血液动力学更平稳，术后认知功能障碍和肺部并发症的发生率更低。结论 拟行全髋置换术的老年患者若无禁忌可首选腰硬联合麻醉，其术中生命体征更平稳，术后恢复更快；而全身麻醉可在腰硬联合麻醉穿刺困难及有禁忌证时选择。

腰硬联合麻醉；全身麻醉；全髋关节置换术；老年患者

［Abstract］Objective To compare the anesthetic effects of combined spinal epidural anesthesia and general anesthesia for total hip arthroplasty in elderly patients. Methods Forty-one elderly patients undergoing the total hip arthroplasty were divided into group of general anesthesia （group GA） and group of combined spinal epidural anesthesia （group CSEA）. The hemodynamic parameters at every time point were compared and the intraoperative and posoperative complications were observed. Results These two anesthesia methods can both fulfill the surgery requirement， but group CSEA could bring more stable hemodynamics and lower incidence rate of the POCD and pulmonary complications. Conclusion Combined spinal epidural anesthesia is the preferred method while there are no contraindicatons for elderly patients undergoing the total hip arthroplasty. It can provide more stable vital signs during operation and faster postoperative recovery. And general anesthesia can be chosen as you puncture difficulty and there are contraindicatons.

［Key words］Combined spinal epidural anesthesia；General anesthesia；Total hip arthroplasty；Elderly patients

随着老龄人口增加，由于骨质疏松意外跌伤后很容易造成股骨颈骨折，以及其他各种原因引起的髋关节晚期病变，越来越多的老年患者需要接受手术治疗来提高生存质量。目前，全髋关节置换术已是临床上一种成熟的、标准的骨科治疗技术。但是老年患者器官老化，术前多存在不同程度的慢性病，尤其合并心血管系统疾病较多，对手术耐受性降低，加上手术本身创伤、出血、围术期低氧血症、术后谵妄、骨水泥反应和脂肪栓塞等，常使患者处于危险境地、麻醉处理比较困难，所以选择合理的麻醉方式、加强围术期监护尤为重要。目前全髋关节置换术主要选用全麻、椎管内麻醉和神经阻滞，三种方式各有所长。本文采用腰硬联合、全麻两种麻醉方式，比较我院41例全髋关节置换手术的麻醉效果。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择ASAⅡ～Ⅲ级、择期行髋关节置换术的老年患者41例，年龄65～85岁，男20例、女21例，合并高血压9例、冠心病5例（冠脉支架植入2例）、肺气肿1例、糖尿病2例。其中20例行腰硬联合麻醉（CSEA组），21例行全身麻醉（GA组）。腰硬联合麻醉组排除标准：有椎管内麻醉禁忌证或不能配合椎管内麻醉。全麻组排除标准：老年性痴呆或术前神志不清；术前严重肺内感染，痰量较多，脑血管意外导致偏瘫，术前长期不能下床活动。所有患者均经本院伦理委员会批准、签署知情同意书。

1.2方法：所有患者术前禁食8 h、禁饮4 h。入室后面罩吸氧，开放上肢静脉，并于麻醉前输注复方氯化钠6～8 mL/kg；同时行桡动脉穿刺置管，监测有创血压（IBP）、HR、ECG、SpO2、PETCO2。GA组诱导：咪达唑仑0.02 mg/kg、依托咪脂0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、顺式阿曲库铵0.1～0.15 mg/kg，5 min后行气管插管，接麻醉机机械通气，VT 6～8 mL/kg，RR 12～15次/分，并维持PETCO2在35～45mm Hg；麻醉维持以微量泵持续泵注丙泊酚4～6 mg/（kg•h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg•h），间断注入顺式阿曲库铵、复合吸入1%～2%七氟醚。术中维持血压在基础值±20%范围内，手术结束前30 min停止吸入七氟醚。CSEA组：选择L2～3或L3～4作为穿刺间隙，腰麻针见清亮脑脊液回流通畅后，将0.75%布比卡因2 mL加脑脊液1 mL稀释成0.5%布比卡因，以1 mL/10 s的速度注入1.5～2.0 mL （7.5～10 mg），控制麻醉平面在T8～10以下。两组患者手术中均输注复方氯化钠和羟乙基淀粉，根据失血量和血气分析适当给予血液制品。当患者收缩压下降幅度达基础值的20%以上或低血压伴恶心呕吐时静脉注射去氧肾上腺素20～40 μg。对于手术中使用骨水泥的患者，提前给予地塞米松及备用葡萄糖酸钙、肾上腺素等抢救药物。手术后均给予静脉PCA并跟踪随访两组患者术后转归。

1.3观察指标：①分别在入室时（T0）、插管前（T1）/腰麻穿刺给药前（T1）、插管后即刻（T2）/腰麻给药5min后（T2）、手术开始时（T3）、手术开始30 min（T4）、放置骨水泥3 min后（T5）、手术结束时（T6）各时点记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱度（SpO2）。②记录术中出血量、输液量。③记录术后认知功能障碍（POCD）、肺部感染、肺栓塞的例数。

1.4统计学分析：采用SPSS17.0进行统计学处理。计量资料以（±s）表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验和秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1一般情况：两组患者年龄、体质量、手术时间、出血量、输液量差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者一般情况比较（±s）

表1　两组患者一般情况比较（±s）

组别　性别（男/女）　年龄（岁）　体质量（kg）　手术时间（min）　出血量（mL）　输液量（mL）GA组　11/10　74.3±7.8　64.3±9.7　94.7±15.3　473.8±276.5　1237.7±225.4 CSEA组　9/11　75.5±4.9　65.9±8.5　96.0±17.4　456.9±268.2　1257.1±234.3

2.2生命体征：与T0时比较，GA组MAP在T2时明显升高、在T1、T3～6时明显降低，CSEA组MAP在T2～6时明显降低（P＜0.05）；GA组HR在T1、4时明显减慢、T2时明显增快，CSEA组HR在T2时明显增快、T4时明显减慢（P＜0.05）。与CSEA组比较，GA组MAP在T1时明显降低、T2、3时明显升高，GA组HR在T1时明显减慢，T2时明显增快（P ＜0.05）。见表2。

表2　两组患者MAP、HR比较（±s）

表2　两组患者MAP、HR比较（±s）

注：与T0时比较，*P＜0.05；与CSEA组比较，#P＜0.05

检测指标　组别　T0　T1　T2　T3　T4　T5　T6MAP（mm Hg）　GA组　108.4±13.3　70.7±10.6*#　117.4±15.0*#　91.5±10.7*#　84.9±8.5*　71.4±11.8* 　85.1±11.4* CSEA组　106.8±14.9　103.5±11.3　80.4±9.6*　78.8±10.2*　85.3±10.0*　74.5±10.4*　84.9±9.1* HR（次/分）　GA组　82.4±8.7　69.4±10.3*#　101.8±12.6* 　81.7±9.8　71.4±6.5*　84.5±11.6　79.3±8.9 CSEA组　83.6±7.5　85.4±11.0　94.1±9.4*　80.0±7.7　70.1±8.2*　82.8±10.2　77.6±12.1

2.3术后并发症：与GA组比较，CSEA组术后POCD、肺部感染的发生率明显降低（P＜0.05），但CSEA组中有1例患者发生肺栓塞，见表3。

表3　两组患者发生POCD、肺部感染的情况比较（例）

3　讨 论

大多数老年患者常合并高血压、冠心病、慢阻肺等心肺疾患，其心肺功能储备不足，神经系统反应降低，使其对麻醉和手术的耐受力大大降低。全髋关节置换手术创伤大、时间较长，对老年患者围术期生理影响较大、容易发生较多并发症，其麻醉风险大、术中管理要求高。因此，为该类患者选择合适的麻醉方式并维持生命体征平稳至关重要。本研究为了更及时、更准确地监测血流动力学变化，更好地维持血流动力学平稳，减少并发症的发生，对入选的所有研究对象均采用了桡动脉直接测压［1］。笔者认为，对于合并心血管疾病的老年患者，桡动脉有创监测具有重要的临床意义。

与入室时相比，GA组在诱导后插管前MAP、HR明显降低且低于CSEA组，而插管后即刻MAP、HR明显上升，之后趋于平稳；而CSEA组注药后MAP下降幅度比GA组低，血流动力学更平稳。这可能是因为本研究中CSEA组局麻药用量小、麻醉平面均控制在T8～10，所以血压、心率的变化幅度小，且变化的速度缓慢。而全麻药物大都有扩张血管以及心肌抑制作用，对血流动力学均有不同程度的影响［2］，所以GA组血压、心率会明显下降；气管插管是强烈的刺激，插管后有明显的血压、心率上升。

腰硬联合麻醉具有用药量少、起效迅速、麻醉效果确切、镇痛及肌松完善等优点［3］，目前广泛应用于下肢手术。但老年患者因骨质疏松、韧带钙化及骨折造成的强迫体位等原因导致椎管内麻醉操作困难，甚至失败，再加上卧床时间长、抗凝药应用增加，限制了椎管内麻醉的应用。本研究中CSEA组有2例因穿刺困难中途改为全麻。全身麻醉由于其调控方便快捷，对体位要求低，且能提供确切的氧供，因而得到比较广泛的应用，但由于老年人常合并肺部疾病，全身麻醉后由于通气不足、上呼吸道梗阻等加重了原有疾病、严重的肺部感染可能带来生命危险，不利于患者手术后的恢复。一项大型多中心回顾性调查表明，8930例60岁以上老年髋关节手术患者中有l737例出现肺部并发症.发生率为19%，其中呼吸衰竭的发生率为2.6%［4］。本研究中CSEA组的肺部感染、POCD的发生率明显低于GA组，更有利于患者术后恢复。

需要特别提出的是，老年患者因骨质疏松，行髋关节置换术时大都需要使用骨水泥固定。而骨水泥植入后可引起不同程度的血流动力学紊乱，严重时可导致休克，甚至心功能衰竭［5］。需预防性给予地塞米松10 mg静脉推注以抵抗骨水泥炎性反应及变态反应，预注小剂量升压药使患者血压在骨水泥放置阶段更为平稳。本研究中CSEA组中有1例患者术中放置骨水泥后发生肺栓塞经抢救后入ICU不久死亡。老年患者髋关节病变致使患者运动减少或者长期卧床，血液处于高凝状态，再加上手术创伤容易并发深静脉血栓（DVT），发生致命性肺血栓栓塞症。有证据显示全麻患者DVT发生的危险性是硬膜外麻醉及腰麻患者的2.673倍［6］，而CSEA能扩张下肢动静脉血管，血流灌注增加，可减少术后深静脉血栓并发症。与我们观察的结果有所不同，该病例最可能的原因是骨水泥注入骨髓腔内，髓腔内压力急剧升高，导致脂肪、空气、异种颗粒被挤入静脉堵塞肺循环，从而引起低血压、低血氧、肺栓塞、肺动脉高压、心功能衰竭和猝死；加上手术截除股骨头颈部、扩大股骨骨髓腔和修整髋臼时出血较多，术中未及时补充血容量，腰硬联合临时改全麻延误抢救时机。

综上所述，拟行全髋置换术的老年患者若无禁忌可首选腰硬联合麻醉，其术中生命体征更平稳，术后恢复更快；而全身麻醉可在腰硬联合麻醉穿刺困难及有禁忌证时选择。

［1］ 张卫峰，苏红，张志敏，等.桡动脉直接测压在高龄老年患者髋关节置换术中的意义［J］.河北医药，2015，37（4）:1221-1222.

［2］ 曹亲亲，郭献阳，陈丽梅，等.不同麻醉方式应用于老年患者髋部手术时的血流动力学变化比较［J］.温州医学院学报，2011，41（1）:34-35.

［3］ 张维娥，邵雪梅.腰一硬联合麻醉在高龄患者半髋关节置换术中的应用［J］.临床麻醉杂志，2011，27（2）:203.

［4］ Lawrence VA，Hilsenbeck SG，Noveck H，et al.Medical complications and outcomes after hip fracture repair［J］.Arch Intern Med，2002，162（18）:2053-2057.

［5］ 杨天德，陶军，吴悦维，等.术中使用骨水泥引起的严重心血管功能紊乱［J］.重庆医学，2006，35（8）:673-674.

［6］ 臧学慧，查振刚，冯永洪，等.全髋关节置换后早期并发深静脉血栓的多因素Logistic回归分析［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14（17）:3054-3057.

Observation of the Clinical Effect of Two Different Anesthesia Methods in Elderly Patients Undergoing the Total Hip Arthroplasty

LI Yan-ping*， LU Yu-rong， LI Xiao-xin
（Department of Anesthesiology， Yuncheng Central Hospital， Yuncheng 044000， China）

R614

B

1671-8194（2016）22-0017-02

E-mail： liypsx@163.com