维持性血液透析并发脑出血患者的危险因素及预后分析

叶红英　黄　坚　袁坚列浙江省金华市中心医院肾内科，浙江金华　321000

维持性血液透析并发脑出血患者的危险因素及预后分析

叶红英黄坚▲袁坚列
浙江省金华市中心医院肾内科，浙江金华321000

［摘要］目的 探讨维持性血液透析并发脑出血患者的危险因素及预后。方法 选取2008年1月～2015年12月期间在我院接受维持性血液透析的尿毒症患者60例为研究对象，根据是否发生脑出血将其分为脑出血组30例（观察组）和非脑出血组30例（对照组），比较两组患者的平均动脉压、白蛋白、脂蛋白、血小板计数、超敏C-反应蛋白水平以及脑出血的治疗和预后情况。结果 观察组平均动脉压（107.6±6.8）mmHg，对照组（91.4±5.7）mmHg；观察组白蛋白（25.4±5.6）g/dL，对照组（35.4±4.2）g/dL；观察组脂蛋白（205.4±10.2）g/dL，对照组（164.5±13.8）g/dL；观察组血小板计数（152.2±60.1）×109/L，对照组（183.1±55.8）×109/L；观察组超敏C-反应蛋白（4.58±0.56）mg/L，对照组（3.57± 0.62）mg/L；观察组患者在平均动脉压、脂蛋白及超敏C-反应蛋白水平显著高于对照组（P＜0.05）；观察组患者在白蛋白及血小板计数方面低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。30例观察组中，死亡20例，死亡率66.7%，存活患者均伴有不同程度的神经功能缺损。结论 维持性血液透析并发脑出血患者的血压较高且血小板低下，脂质代谢紊乱，营养不良及炎症反应较重，致残率及病死率极高，需要加强对此类患者的观察与监测，降低脑出血发生率。

［关键词］血液透析；脑出血；危险因素；预后

维持性血液透析是急慢性肾功能衰竭肾脏代替治疗的方法之一。随着血液净化技术的发展和透析水平的提高，尿毒症患者的生活质量和预后有了明显的改善，但由于长期使用血液透析，常会引发不同的并发症，脑出血已成为血液透析患者的重要并发症之一。导致维持性血液透析患者出现脑出血的因素较为复杂，可能与肾性高血压、血液透析相关性高血压、长期使用抗凝剂导致凝血功能异常、血管钙化导致出现缺损、营养不良等因素相关［1］。因此，本文回顾性分析在我院接受维持性血液透析治疗的患者并发脑出血的30例临床资料，对其临床特点进行分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2008年1月～2015年12月期间在我院接受维持性血液透析的尿毒症患者60例为研究对象，根据是否发生脑出血将其分为脑出血组30例（观察组）和非脑出血组30例（对照组）。观察组所有患者均经头颅CT或MRI检查确诊为脑出血［2］。观察组30例患者中男17例，女13例；年龄52～75岁，平均（62.4± 2.3）岁；透析病程2～11年，平均（5.2±1.1）年，每周透析 2次。肾病类型其中慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CG）7例、糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）13例、高血压肾小动脉硬化（hypertensive renal arteriolar sclerosis，HRAS）10例；肾病病程3～18年，平均（8.7±2.1）年。脑出血部位：壳核13例、脑干2例、丘脑6例、出血破入脑室5例，其他4例；临床表现：头痛3例，偏瘫15例，昏迷12例。对照组30例患者中男16例，女14例；年龄54～72岁，平均（61.5±2.6）岁；透析病程2～13年，平均（5.5±1.5）年，每周透析2次。其中CG 8例、DN 13例、HRAS 9例；肾病病程2～17年，平均（7.9±1.9）年。两组在性别、年龄、透析时间、肾病类型、肾病病程方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2方法

比较两组患者的平均动脉压、白蛋白、脂蛋白、血小板计数以及超敏C-反应蛋白（CRP）水平。研究主要以患者的病历档案以及医院记录相关资料［3］作为本次研究观察的信息，主要内容包括：患者的一般资料（包括性别、年龄、疾病史等方面信息）、脑出血相关因素（包括平均动脉压、白蛋白、脂蛋白、血小板计数以及超敏C-反应蛋白水平）方面的调查、脑出血治疗及预后情况。白蛋白、脂蛋白应用Olympus AUI1000自动生化分析仪测定，hs-CRP采用日立7600型全自动生化分析仪（北京泰林东方商贸有限公司）免疫比浊法检测，血小板计数采用Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪（日本东亚公司）进行检测。

1.3预后

脑出血组患者治疗预后情况：根据GOS预后评分［4］，其中5分：恢复良好，能完全独立生活；4分：中残，有一定的智力和神经功能损害；3分：重残，神志清楚，生活需照料；2分：植物生存；1分：死亡。

1.4统计学分析

所有资料进行数据库建立并录入，使用统一标准录入患者的疾病信息及一般资料，采用SPSS21.0统计学软件进行分析，连续型计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组实验室指标比较

观察组患者平均动脉压、脂蛋白以及超敏C-反应蛋白水平显著高于对照组（P＜0.05），观察组患者在白蛋白、血小板计数方面低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组实验室指标比较（±s）

表2　两组实验室指标比较（±s）

组别　n 平均动脉压（m m H g）白蛋白（g / d L）脂蛋白（g / d L）血小板计数（× 1 09/ L）超敏C-反应蛋白（m g / L）观察组对照组t 值P 值3 0 3 0 1 0 7 . 6 ± 6 . 8 9 1 . 4 ± 5 . 7 5 . 6 3 4 0 . 0 2 3 2 5 . 4 ± 5 . 6 3 5 . 4 ± 4 . 2 5 . 4 8 7 0 . 0 3 8 2 0 5 . 4 ± 1 0 . 2 1 6 4 . 5 ± 1 3 . 8 5 . 2 0 4 0 . 0 1 4 1 5 2 . 2 ± 6 0 ．1 1 8 3 . 1 ± 5 5 . 8 5 . 6 9 4 0 . 0 2 1 4 . 5 8 ± 0 . 5 6 3 . 5 7 ± 0 . 6 2 5 . 2 4 1 0 . 0 3 3

2.2脑出血组治疗与预后

脑出血确诊后，立即收住入院，根据GCS评分、脑出血量、出血位置及家属意愿等情况，选择是否进一步手术，观察组30例中，18例选择保守药物治疗，以控制血压、止血、脱水、神经营养等治疗为主；12例选择手术治疗，包括5例开颅血肿清除、4例神经导航下血肿穿刺引流及3例脑室镜下脑室血肿清除。

30例脑出血患者中16例因出血量过大、脑干出血或并发脑疝，最终死亡，4例家属选择自动出院后死亡，死亡率达66.7%，余10例存活患者均存在不同程度的神经功能缺损。

3　讨论

血液透析是急慢性肾功能衰竭肾脏代替治疗的方法之一，其主要通过将体内血液引流至透析器内，并通过弥散、对流的方式将体内代谢废物清除，维持水电解质以及pH平衡［5，6］。维持性血液透析是一种治疗尿毒症的有效途径，但心脑血管疾病是慢性肾衰竭患者最常见和最严重的并发症，发病率比普通人群高6～10倍，约50%透析患者死于心脑血管疾病，是这类患者死亡的主要原因［7，8］。因此，研究维持性血液透析合并脑出血患者的临床特点具有重要的现实意义。

血压升高是导致终末期肾病患者出现严重并发症的重要原因。肾病晚期患者可出现水钠潴留、血容量和细胞外液增加，血浆肾素活性增高是导致血透患者顽固性高血压的因素之一［5，9］。慢性肾衰竭尿毒症患者由于合并高血压、脂代谢紊乱等因素使得动脉粥样硬化提前发生并逐渐加重，血压容易波动，特别是在血液透析过程中，硬化后的脑血管脆性增大，血压若发生骤然波动，极易导致脑出血［10，11］。平均动脉压升高和营养不良是血液透析患者脑出血的潜在危险因素，尿毒症患者常发生营养不良炎症综合征，并导致动脉硬化进程加快，炎症在普通人群中可促使卒中的发生，在尿毒症患者中炎症与卒中也有关联，进而可能解释营养不良和卒中之间的联系［4，11］。肾脏替代治疗患者营养状况不良比例较高，与长期的肾病饮食及由于血液透析常导致患者出现胃肠道反应，导致胃肠道吸收功能下降相关。血浆中白蛋白是反映血透患者营养状况的重要指标之一，本研究发现并发脑出血的观察组平均动脉压明显高于对照组，血浆白蛋白水平明显较低。

维持性血透患者需要肝素等抗凝药，可导致机体血小板减少，其发病机制主要为大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致血小板减少，肝素亦可使机体产生肝素依赖性抗血小板抗体，严重者可诱发肝素相关的血小板减少症［1，11］。尿毒症本身可诱发血小板功能不全，营养不良也是血小板减少的因素之一。本研究中，大部分病例血液透析中为长期肝素抗凝，回顾性研究发现观察组中血小板计数明显低于对照组。

本文结果显示观察组脂蛋白明显高于对照组，血液透析患者并发脑出血与脂代谢密切相关。慢性肾衰竭患者存在血脂代谢紊乱，加剧动脉粥样硬化进展，血液透析治疗并不能有效改善尿毒症患者脂质代谢紊乱，随着维持性透析时间的延长，还可能加重脂质代谢异常程度［4，12］。慢性炎性反应是血液透析患者心脑血管疾病及死亡的主要原因之一，在普通人群中，血清CRP水平的升高是心脑血管疾病的强预测因子，慢性炎性反应能够加速患者动脉粥样硬化，从而导致心脑血管疾病发生及病死率增加［12-15］。本研究发现脑出血组hs-CRP水平明显增高，慢性炎症反应是观察组脑出血的危险因素之一。

由于血液透析患者动脉硬化、血压高、血小板减少及功能障碍，若一旦发生脑出血，血压极难控制，容易导致止血困难及二次出血。由于慢性肾功能不全，脑出血后常规的治疗药物如甘露醇等减轻脑水肿、控制颅内压，因存在肾功能损伤风险，受到明显的限制［3，16-18］。维持性血液透析患者颅内小血管显著硬化，止血困难，应尽量采取微创手术治疗，术中不求血肿清除彻底，减少创伤，缩短手术时间，起到降低颅内压效果即可。推荐采用神经导航下血肿腔置引流管，可使引流管位于血肿中心，术中抽吸部分中心血肿后，术后根据需要可使用尿激酶，尽早拔管，减少感染风险。脑室出血铸型患者采用微创脑室镜下血肿清除可微创下最大程度地清除脑室内积血、缩短病程及减轻血肿对脑室系统的刺激［19-21］。虽给予积极治疗，但长期维持血液透析并发脑出血患者致残率及病死率仍较高。

综上所述，平均动脉压、白蛋白、脂蛋白、血小板计数以及超敏C-反应蛋白水平是血液透析患者并发脑出血的相关因素。血压高、营养不良、血小板计数低、炎症反应重的维持性血液透析患者出现脑出血的机率更高，致残率及病死率极高，要加强对此类患者的临床监控，减少脑出血等并发症出现。

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▲通讯作者

［中图分类号］R743.34；R459.5

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）19-0043-04

收稿日期：（2016-04-10）

［基金项目］浙江省科技计划项目（2013C33103）

The risk factors and prognosis profiles of maintenance hemodialysis patients with cerebral hemorrhage

YE HongyingHUANG JianYUAN Jianlie
Department of Nephrology，Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province，Jinhua321000，China

［Abstract］Objective To investigate the clinical profiles of intracerebral hemorrhage in maintenance hemodialysis patients，with emphasis on the factors affecting intracerebral hemorrhage.Methods 60 cases of maintenance hemodialysis patients with uremia were retrospectively analyzed in our hospital from January 2008 to December 2015.Among them，30 cases were complicated with cerebral hemorrhage（observation group）and 30 cases without cerebral hemorrhage（control group）.The mean arterial pressure，albumin，lipoprotein，platelet count，hypersensitive C-reactive protein，treatment and prognosis between two groups were analyzed.Results Mean arterial pressure in observation group was（107.6±6.8）mmHg and in control group was（91.4±5.7）mmHg；albumin of observation group was（25.4±5.6）g/dL and control group was（35.4± 4.2）g/dL；lipoprotein of observation group was（205.4±10.2）g/dL and control group was（164.5±13.8）g/dL；platelet count of observation group was（152.2±60.1）×109/L and control group was（183.1±55.8）×109/L；hypersensitive C-reactive protein in observation group was（4.58±0.56）mg/L and control group was（3.57±0.62）mg/L.The levels of mean arterial pressure，lipoprotein and hypersensitive C-reactive protein in observation group were higher than that of control group. The differences were statistically significant（P＜0.05）.The levels of albumin and platelet count in observation group were lower than that of control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The mortality of observation group was 66.7%（20/30）and the survival patients were all accompanied with variant degrees of sequelae.Conclusion The maintenance hemodialysis patients with intracerebral hemorrhage often present with higher blood pressure，lower platelet count，lipid metabolism disorders，malnutrition and higher inflammatory level and has poor prognosis.More observation and detection should be taken to these patients to reduce the incidence of cerebral hemorrhage.

［Key words］Hemodialysis；Intracerebral hemorrhage；Risk factors；Prognosis