基于结构方程模型的我国公立医疗集团协同能力理论模型计量验证

■ 罗桢妮冯珊珊陈爱云方鹏骞

基于结构方程模型的我国公立医疗集团协同能力理论模型计量验证

■ 罗桢妮①冯珊珊①陈爱云①方鹏骞②

公立医疗集团 协同能力 模型验证 结构方程模型

目的：对国内公立医疗集团协同能力理论模型进行计量验证。方法：对国内东、中、西部10个公立医疗集团内400位中高层管理人员开展调研，由问卷所获数据对协同能力理论模型进行信度和效度检验，构建二阶因素分析模型和结构方程模型，对理论模型进行计量验证。结果：公立医疗集团协同能力理论模型中微观层面、中观层面以及宏观层面协同能力的内部构成要素合理，且3个层面相互之间具有正相关性，共同构成了整体协同能力。结论：公立医疗集团协同能力理论模型较为合理，通过各协同层次、各协同要素之间协调配合，可以构建医疗集团的整体协同能力，加强公立医疗集团的协同发展。

【Key words】public healthcare group， synergy capability， model validation， structural equation model （SEM）

【Abstract】Objective: To measure and validate the synergy capability theoretical model of public medical healthcare in China. Methods: 400 managers and senior managers were selected in 10 public healthcare groups in western， central and eastern regions to have a questionnaire. The reliability and validity of the synergy capacity theoretical model were tested with data collected by questionnaire and construct second-order factor analysis model and structural equation model （SEM） were used to validate the model. Results: It shows that the macro， meso and micro synergy capacities are correlative significantly and they together make up the overall synergy capability， and the constitution of theoretical model of synergy capability of public healthcare group is reasonable. Conclusions: Through the interaction and collaboration of dif erent levels and dif erent elements，the synergy capability of public healthcare groups could be formed which could improve the synergetic developing of public healthcare groups.

Author's address:School of Health Management， Guangzhou Medical University， Xinzao Town， Panyu District， Guangzhou，511436，Guangdong Province， PRC

组建公立医疗集团（或称医疗联盟、医疗联合体等），可以避免公立医院重复建设、盲目扩张，促进卫生资源合理利用，更好地实施区域卫生规划［1］。目前，我国许多地区都在积极组建和探索不同模式的公立医疗集团，但在此过程中遇到许多问题，如集团成员缺乏协同合作意识、集团协同能力不足、难以形成集团合力等［2］。在前期研究中，课题组通过实地调研和因素分析，已经构建出“公立医疗集团协同能力理论模型”，为加强公立医疗集团协同能力的建设、促进公立医疗集团内部协同合作提供理论基础［3］。该理论模型的含义为：公立医疗集团的整体协同能力主要由微观、中观、宏观3个层面的协同能力相互作用和配合构建而成，每个协同能力层面又包含若干要素，共10个协同要素。每个协同能力要素和每个协同能力层面都要向着一定的目标去发展，同时协调配合，就能实现更大的协同效应［4］。本文拟在该理论模型的基础上，运用结构方程模型分析等方法，对公立医疗机构协同能力的构成进行计量研究，验证理论模型的合理性。

1 调查对象和研究方法

1.1调查对象和内容

借鉴已有的文献研究成果，结合专家咨询、研究小组讨论，对公立医疗集团协同能力中3个协同层面内的10个协同要素设计了测量项目（表1～3）。采取李克特（五点）量表法，将每个测量项目的评分级度划分为5等并将每个级度赋予相应的分值：重要、比较重要、一般重要、不太重要和不重要分别对应5分、4分、3分、2分以及1分。

在东、中、西部地区共选择10所公立医疗集团开展调研，抽取医疗集团内部各医疗机构领导、行政部门管理人员和临床业务科室的管理人员实施问卷调查。要求其根据自身对医疗集团内部协同合作的理解和看法，对公立医疗集团协同能力理论模型中各协同能力测量要素的重要性进行评分。共发放问卷403份，回收有效问卷373份，有效回收率达92.6%。

1.2研究方法

本研究主要通过问卷数据对协同能力理论模型进行信度和效度的检验，构建二阶因素分析模型和结构方程模型，对理论模型进行计量验证。主要使用的分析软件工具为IBM SPSS 20.0和 IBM SPSS AMOS 20.0。

1.2.1提出理论假设。对公立医疗集团协同能力理论模型中各变量相互间关系提出理论假设，在此基础上对模型进行构建。具体理论假设见下文。

1.2.2变量的测量。构建公立医疗集团协同能力的测量模型（图1），描述可测变量和潜变量之间的关系。该模型为二阶因素测量模型，二阶因素为公立医疗集团整体协同能力（亦即外生潜变量），二阶因素主要由3个一阶因素推出，分别为微观层面、中观层面、宏观层面的协同能力（亦即内生潜变量）。

图1　公立医疗集团协同能力测量模型

分别测量宏观层面、中观层面和微观层面的协同能力，它们的各构成要素的测量项目分别见表1～3。

测量整体公立医疗集团协同能力。公立医疗集团整体协同能力（XT）主要由宏观层面协同能力、中观层面协同能力、微观层面协同能力3个部分构成，公式表示如下：

其中，XT、HG、ZG表示3个层面的协同能力，ξ1、ξ2、ξ3分别为相应的权重。

2 研究过程和结果

2.1信度分析

本文利用“内部一致性”进行信度检验，Cronbach's α值越大则表明内部一致性程度越好。经检验，问卷各部分信度Cronbach's α值均大于0.7；同时，对宏观层面协同能力、中观层面协同能力、微观层面协同能力量表内部各构面进行信度分析，Cronbach's α值也都大于0.7，说明本研究的量表信度较高。

表1　宏观层面协同能力测量项目

表2　中观层面协同能力测量项目

表3　微观层面协同能力测量项目

2.2效度分析

本研究主要检验结构效度。一般将测量结果与理论假设相比较，如测量结果与理论预期一致，就可以认为数据的结构效度较高。本研究主要采用验证性因素分析方法来检验公立医疗集团协同能力模型的拟合程度，从而对量表的结构效度进行评价。

图2为公立医疗集团协同能力二阶验证性因素分析模型。此模型经检验后，可得收敛效度良好。在标准化估计值模型中，所有测量变量在其对应的一阶因素上的因素负荷量都大于0.7；3个一阶因素“宏观”、“中观”“微观”协同能力在二阶因素“公立医疗集团整体协同能力”的因素负荷量分别为0.89、0.97、0.88。由此可见，测量变量在一阶因素的因素负荷量、一阶因素在二阶因素的因素负荷量均非常理想，表明模型的基本拟合度良好。分析模型拟合度相关指标，除RMSEA值较差以外，其他指标都符合基本要求，说明模型拟合尚可，因此可说明量表的结构效度尚可（模型拟合度指标详值略）。

图2　公立医疗集团协同能力二阶验证性因素分析模型

由图2可得到，对外生潜变量“整体协同能力”而言，3个内生潜变量宏观、中观、微观层面协同能力的标准化参数值分别为0.89、0.97、0.88，均明显大于0.7，说明相关性显著。因此，可验证假设1：公立医疗集团整体协同能力是整合宏观、中观、微观3种层面的协同能力而构成的能力系统。

对于宏观层面协同能力来说，其观测变量文化协同要素、战略协同要素的标准化参数值分别为0.843、0.844，均大于0.7，说明相关性显著，可验证假设2：宏观层面的协同能力是一种引领能力，主要由文化协同要素、战略协同要素组成。

对于中观层面协同能力来说，其观察变量制度协同要素、信息协同要素、资源协同要素、和组织协同要素的标准化参数值分别为0.854、0.849、0.804、0.827，均大于0.7，说明相关性显著，可验证假设3：中观层面的协同能力是一种整合能力，主要由制度协同要素、信息协同要素、资源协同要素、组织协同要素组成。

对于微观层面协同能力来说，其观察变量创新协同要素、契约协同要素、业务协同要素、流程协同要素的标准化参数值分别为0.849、0.756、0.716、0.779，均大于0.7，说明相关性显著，可验证假设4：微观层面的协同能力是一种合成能力，主要由创新协同要素、契约协同要素、业务协同要素、流程协同要素组成。

图3　公立医疗集团协同能力研究因果模型图

2.3模型的构建和修正

2.3.1因果模型图绘制。结构方程模型又被称为潜变量模型，常被用于社会科学分析观测变量之间的相互关系。潜变量通常不能直接测量，但是可以通过一组观察到的变量，即指标变量来进行测量。运用IBM SPSS AMOS 20.0建立公立医疗集团协同能力结构方程模型（图3）。模型中，“椭圆形”图示表示潜在变量，“矩形”图示表示指标变量，“圆形”图示表示误差变量，潜在变量间“双箭头”图示表示相关关系。

2.3.2数据处理。关于结构方程模型的样本量，Muller认为样本达到200个以上会更好［5］。本研究将收集到的373份问卷数据导入软件，采用“极大似然法”进行模型参数估计，选择“极小化历史”、“标准化估计”、“复相关平方”、“修正指标”、“参数差异临界比率值”、“正态性与异常值检验”等分析属性。计算估计值，并得到未标准化回归系数和标准化回归系数（系数估计结果详值略）。标准化回归系数代表着自变量对因变量相对作用的大小，该部分分析结果所示所有P值均＜0.001，因此可认为所有的回归系数在95%的置信区间下具有统计学显著性，各路径是合理存在的。

通过考量参数估计值的结果，检查模型是否出现违反估计。Hair等［6］提出违反估计的情况有：负误差方差；标准化参数系数大于等于1；非常大的标准误差。从该模型基本适配指标检验结果来看，没有出现违反估计（具体模型基本适配指标检验结果略）。

2.3.3模型修正。建立模型的卡方值（Chi-square）为143.421，自由度为32，P＜0.001，模型被拒绝。因此，考虑通过执行修正指数（Modification Index， M.I.）对模型修正。

Bagozzi和Yi提出使用0.05的显著性水平为准则，修正指数M.I.大于3.84时，释放相应的参数，将显著提高模型效果［7］。在修正模型时，原则上每次只修改一个参量，从最大值开始估算，同时考虑其实际意义及理论依据。经过X次修正，最终得到模型适配度指标。根据评价标准［8］，修正后的模型整体拟合度良好，各项指标均符合良好的标准。公立医疗集团协同能力构成因素结构方程模型路径图如图4。

图4　修正后的公立医疗集团协同能力构成因素结构方程模型路径图

2.4模型路径效果分析

表4所示是修正后的结构方程模型各变量之间的路径关系，由表中数值可得，在0.05的显著水平下，宏观层面协同能力、中观层面协同能力、微观层面协同能力三者之间具有显著的正相关性。由此，假设5、6、7得到了验证：假设5：宏观层面与中观层面的协同能力具有正向相关性；假设6：宏观层面与微观层面的协同能力具有正向相关性；假设7：中观层面与微观层面的协同能力具有正向相关性。

表4　公立医疗集团协同能力结构方程模型标准化回归系数

3 结论

通过以上研究过程和结果，可以验证公立医疗集团协同能力理论模型构建合理。公立医疗集团整体协同能力是整合宏观、中观、微观3种层面的协同能力协调配合而构成的能力系统。宏观层面的协同能力是一种引领能力，主要由文化协同要素、战略协同要素组成；中观层面的协同能力是一种整合能力，主要由制度协同要素、信息协同要素、资源协同要素、组织协同要素组成；微观层面的协同能力是一种合成能力，主要由创新协同要素、契约协同要素、业务协同要素、流程协同要素组成。在公立医疗集团中，3个层面的协同能力并不是独立无关联的，它们互相依存，如果某一层面的协同能力发展出现问题，必然对其他方面的发展也造成影响。因此，对于一个公立医疗集团来说，必须兼顾各个层面协同能力、各个协同要素的配合和发展，才可以提升公立医疗集团的整体协同能力，加强公立医疗集团的整体协同发展。

［1］ 万祥波，朱夫，杨扬，等.医疗集团化改革的探索与体会［J］. 中国卫生资源，2013，16（4）：260-262.

［2］ 罗桢妮，胡天天，赵露，等.我国公立医疗集团协同发展AHP-SWOT分析［J］.中国医院，2014，18（7）：5-8.

［3］ 方鹏骞，刘焱，罗桢妮.我国公立医疗集团协同能力理论模型构建［J］.中国医院，2014，18（7）：1-4.

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［8］吴明隆. 结构方程模型——AMOS的操作与应用［M］.重庆：重庆大学出版社，2009.

罗桢妮：广州医科大学卫生管理学院讲师，博士

E-mail： janerowe@163.com

Measurement and validation on the synergy capability theoretical model of public healthcare group in China based on the structural equation model

LUO Zhenni， FENG Shanshan， CHEN Aiyun， FANG Pengqian//Chinese Hospitals. -2016，20（9）：29-32

国家自然科学基金青年科学基金项目（71503057）；广东省自然科学基金项目（2015A030310475）

①广州医科大学卫生管理学院，511436 广州市番禺区新造镇广州医科大学番禺校区

②华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，430000 武汉市口区航空路13号

2016-04-11］（责任编辑 张晓辉）