新生儿危重症护理管理质量评价指标体系的初步构建

刘林霞　张玉侠　吕天婵　胡晓静



·论著·

新生儿危重症护理管理质量评价指标体系的初步构建

刘林霞1,2张玉侠1吕天婵1胡晓静1

目的构建NICU护理质量评价指标体系，促进NICU全面质量的持续改进，提升危重新生儿救治成功率和生命质量。方法 基于“结构-过程-结果”理论模型搭建NICU护理质量评价指标逻辑关系，结合我国医院管理的相关政策法规和NICU建设管理标准，参考儿童、成人和危重症护理质量评价指标并结合新生儿疾病特点，初步建立NICU护理质量评价指标并进行定义，咨询专家以咨询计分法采取不记名2轮护理质量评价指标问卷咨询，提出删除、拆分、添加、修改和合并的意见，取第2轮问卷咨询指标赋分值，构建判断矩阵，确定护理质量评价指标的权重关系。结果来自中国9省市12所三级甲等妇幼保健院或儿童专科医院48名专家应邀参与了问卷咨询，2轮问卷咨询均得到了100%的回复。根据“结构-过程-结果”理论模型建立并定义了67个评价指标(结构19个，过程18个，结果30个)，第1轮问卷咨询中，删除8个、拆分1个、添加4个、修改4个、合并2个指标；第2轮问卷咨询中，删除5个指标，无拆分、添加、修改和合并指标，对3个一级、14个二级、58个评价指标(结构16个，过程18个，结果24个)权重和组合权重计算结果显示，一、二和三级指标重要性赋值均数分别为4.6～4.9、4.1～4.9和3.7～5.0，满分频率分别为60.4%～88.6%、25.6%～90.7%和6.3%～97.9%，呈现一、二和三级指标重要性赋值均数和满分频率范围值逐渐宽泛的趋势。一、二和三级指标一致性系数均<0.1，均具有满意的一致性。结论以“结构-过程-结果”为理论基础搭建的58个三级NICU护理质量评价指标，取得了咨询专家一致的认同，为更深入的相关研究鉴定了重要基础。

新生儿；危重症护理；质量指标；权重

近年来新生儿危重症医学是儿科医学领域中迅速发展的一个学科，NICU的护理质量对危重新生儿救治效果及预后影响十分重要，新生儿是特殊群体，一方面NICU中对新生儿的护理是全方位的，另一方面NICU的护理有鲜明的新生儿特点。既往有针对成人[1～6]和儿童[7～11]危重症的护理质量评价指标，这些指标用于NICU均不恰当。国外近年有关于NICU护理质量的少数研究[12]，但是其适用性尚未得到验证。因此构建NICU护理质量评价指标体系，有助于促进NICU全面质量的持续改进，从而提升危重新生儿救治成功率和生命质量，是本研究的目的所在。本文为构建NICU护理管理质量评价指标体系研究的预试验，也是护理硕士研究生论文的主要部分。

1　方法

1.1研究设计基于“结构-过程-结果”理论模型[13]搭建NICU护理质量评价指标的逻辑关系，并对具体指标进行定义，咨询计分法[14]对评价指标遴选，层次分析法[15]确定指标权重，在此基础上核心组形成NICU护理管理质量评价指标。

1.2护理管理质量指标体系研究组织架构及职责

1.2.1核心组构成和职责核心组由刘林霞硕士及其导师小组(复旦大学附属儿科医院护理部正、副主任，NICU护士长，NICU主任)构成。职责：①新生儿护理质量评价理论模型的选择，②遴选咨询专家，③对护理质量评价指标定义进行审核，④基于咨询计分法对遴选的指标评定，⑤综合咨询计分法和层次分析法结果确定NICU护理质量评价指标。

1.2.2资料汇总组构成和职责资料汇总组由刘林霞及其导师团队的2位护士组成。职责：①基于文献复习建立NICU护理质量评价指标并起草指标定义，②实施咨询计分过程并对信息整理、计算指标权重，③对结果数据统计分析。

1.2.3咨询专家组构成和职责选择具有一定NICU规模医院中的自愿参加的护理部主任、NICU护士长、NICU护理专家或骨干、NICU医学专家各1人组成咨询专家组；职责：①接受2轮遴选指标问卷咨询；②研究期间通过核心组或资料汇总组随时提出对指标的修正和修改。

1.3“结构-过程-结果”理论模型[13]核心组确定采用对护理质量标准与评价影响较大的“结构-过程-结果”三维理论模型。“结构”是指医疗机构中基本结构的情况，“过程”是指护理人员规范护理的过程，“结果”是指护理人员各种干预后护理对象呈现的反映与结果[16]。

1.4护理质量评价指标初步的建立本研究结合我国医院管理的相关政策法规和NICU建设和管理标准[7，9，17～21]，尽可能吸纳国内外儿童、成人护理和危重症护理质量评价[1～6，8，10～12，16, 22～41]指标体系中的要点，力争较全面的体现NICU护理质量评价指标供咨询专家咨询计分。

1.5遴选指标问卷的设计本研究对咨询专家主要设计了2个问卷量表，①咨询专家自然情况量表(年龄、工作年限、学历、职称)，②《新生儿危重症护理质量评价指标问卷》，分为一、二和三级指标，每一级指标下分别以结构、过程和结果指标体现。

1.6咨询计分法采取不记名2轮护理质量评价指标问卷咨询，每一轮均可对问卷中指标提出删除、拆分、添加、修改和合并的意见。

1.7层次分析法取第2轮护理质量评价指标问卷咨询中指标赋分值，资料汇总组构建判断矩阵，对各维度层层排序，确定护理质量评价指标的权重关系。

1.8指标筛选纳入标准同时满足以下3项：①重要性赋分均数>4.0(等距分为1～5分，1分为最低)；②赋5分比例>20%；③变异系数(重要性赋分标准差/均数)<0.25,变异系数表示对某个指标相对重要性的协调程度，越小协调程度越高[42]。

1.9质量控制①资料汇总组回收咨询问卷时电话、电子邮件提醒；②核心组和资料咨询组成员不参加咨询问卷；③核心组集体审核指标定义。

1.10统计学方法采用Excel 2010和SPSS 19.0软件进行数据录入、整理和分析。专家的一般资料用频数、构成比等表示。运用yaahp 0.7.0软件，计算指标体系中各指标权重和组合权重的一致性系数(CR)，权重是指同一层次相应因素对于上一层次某因素相对重要性的排序权值，组合权重是指同一层次所有因素对于目标层相对重要性的排序权值。CR值<0.10即满足一致性要求[15]。

2　结果

2.1咨询专家组的一般情况核心组选取北京、重庆、广东、四川、湖北、湖南、江苏、浙江、福建等9省市12所三级甲等妇幼保健院或儿童专科医院，48名专家应邀参与了《新生儿危重症护理质量评价指标问卷》咨询。35～55岁40人(83%)，10年以上工作年限44人(92%)，大学及以上学历46人(96%)，副高及以上职称31人(64%)。2轮问卷咨询均得到了100%的回复。

2.3结构、过程和结果指标构建

2.3.1资料汇总组和核心组初步建立并定义了67个指标(结构19个，过程18个，结果30个)，同时对第1轮问卷咨询中拆分、添加、修改和合并指标进行定义。第1轮问卷咨询中，不符合初步筛选标准删除7个指标，核心组基于咨询计分法对指标遴选综合评定删除1个；拆分1个，添加4个，修改4个，合并2个；第1轮问卷咨询结束后为63个指标(结构16个，过程20个，结果27个)。第2轮问卷咨询中，不符合初步筛选标准删除4个指标，核心组基于咨询计分法对指标遴选综合评定删除1个；无拆分、添加、修改和合并指标；第2轮问卷咨询结束后为58个指标(结构16个，过程18个，结果24个)。

2.3.2指标定义在初步建立指标的基础上，经第1轮问卷咨询的拆分、添加、修改和合并，共定义了78个指标。一级指标3个(以罗马数字表示)，二级指标14个(以英文字母表示)，三级指标78个(以阿拉伯数字表示)。下文为具体指标定义和定义后的符号说明：△、+、-分别为经第1轮和第2轮问卷咨询后保留、增加和删除的指标。

Ⅰ-A-1护患比=住院患儿数/在班护士数。住院患儿数：NICU每天不同班次住院新生儿总数；在班护士数：NICU每天不同班次在班的具有护理执业资质(本院和进修)护士总数。(Δ)

Ⅰ-A-2 NICU护士工作年限。以在NICU从事护理工作实际年限计(不足1年以1年计，超过年的月以年加1计)。(Δ)

Ⅰ-A-3中级及以上职称构成比。已取得中级及以上护理专业技术职称护士人数/NICU护士总人数×100%。(-)

Ⅰ-A-4本科及以上学历构成比。已取得国家承认的最高学历为本科及以上护士人数/NICU护士总人数×100%。(-)

Ⅰ-B-1 NICU专科知识培训时数。护理部和科室针对NICU专科知识的培训课程时间。(Δ)

Ⅰ-B-2对NICU新技术、新项目的培训时数。护理部和科室针对NICU新技术、新项目的培训时间。(Δ)

Ⅰ-B-4 论文发表量。NICU护士在国内外具有ISSN刊号的学术期刊发表论文数量。(-)

Ⅰ-C-1床间距。NICU两病床间距。(Δ)

Ⅰ-C-2温度和湿度。取NICU固定设置的温度和湿度表值。(Δ)

Ⅰ-C-3 声音。暖箱外声音取NICU固定设置的噪音表值；暖箱内声音取靠近新生儿耳位置的噪音表值。(Δ)

Ⅰ-C-4 光线。暖箱外光线取NICU对角线连线中点作为监测点；暖箱内光线取靠近新生儿眼的位置。(Δ)

Ⅰ-C-5 隔离区域及其环境设施。参照文献[43]规定设置NICU隔离区域及其相关设施。(+)

Ⅰ-C-6 配奶区域及其环境设施。参照文献[19]规定设置NICU配奶区域及其相关设施。(+)

Ⅰ-C-7功能单元及其环境设施。参照文献[19]规定设置NICU功能单元及其相关设施。(-)

Ⅰ-D-1 心肺复苏药品及物品。参照文献[44]规定配置心肺复苏药品(肾上腺素等)及物品(胎粪吸引管、复苏囊、喉镜、气管导管等)。(+)

Ⅰ-D-2 NICU设备及其管理合格率。参照文献[19]规定设置监护仪、呼吸机、输液泵、光疗仪等常用设备及其管理。(+)

Ⅰ-D-3特殊药品及其管理。遵守国家法规[45]规定实行特殊药品(麻醉药品、精神药品、药品类易制毒化学品、医疗用毒性药品、放射性药品)管理。(-)

Ⅰ-D-4物品及其管理合格率。参照文献[19]规定设置NICU物品及其管理。(-)

Ⅰ-E-1平均住NICU时间。基于1个完整年度的NICU全部新生儿的数据，累加住院天数/累加出院人数。(Δ)

Ⅰ-E-2危重度。基于1个完整年度的NICU全部新生儿的数据，接受新生儿急性生理学评分(SNAP)、新生儿急性生理学评分Ⅱ(version Ⅱ SNAPⅡ)、新生儿急性生理学评分围生期补充Ⅱ(version Ⅱ，SNAPPE-Ⅱ)、新生儿临床危险指数(CRIB)、新生儿危重病例评分(NCIS)、新生儿治疗干预评分系统(NTISS)和新生儿早期预警评分表(NEWS)中任意1个评估工具评价的危重度评分。(Δ)

Ⅰ-E-3平均住NICU费用。基于1个完整年度的NICU全部新生儿的数据，累加住院费用/累加出院人数。(-)

Ⅰ-F-1护理管理制度。具有可查询的针对NICU的护理管理制度的文本文件。(+)

Ⅰ-F-2 护理实践规范。具有可查询的针对NICU的护理实践规范的文本文件。(+)

Ⅰ-F-3规章制度完整率。具有可查询的针对NICU的规章制度的文本文件。(-)

Ⅰ-F-4规章制度知晓率。NICU护士知晓可查询的针对NICU的规章制度的文本文件。(-)

Ⅱ-A-1基础护理合格率。基础护理合格遵从不同医院设置的标准。取所在医院护理部晚近一次对护士基础护理考核数据。(Δ)

Ⅱ-A-2常用监测技术操作合格率。常用监测技术是指体温、脉搏呼吸、无创血压、心电、血氧饱和度和血糖监测。医院护理部在晚近1个月不少于20例的基于不同医院自定的护理实践规范中的上述监测技术标准的自查结果。(Δ)

Ⅱ-A-3经胃、十二指肠管饲喂养合格率。医院护理部在晚近1个月不少于20例的基于不同医院自定的护理实践规范中的经胃、十二指肠管饲喂养标准的自查结果。(Δ)

Ⅱ-A-4 静脉高营养操作合格率。医院护理部在晚近1个月不少于20例的基于不同医院自定的护理实践规范中的静脉高营养操作标准的自查结果。(+)

Ⅱ-A-5 气道护理合格率。医院护理部在晚近1个月不少于20例的基于不同医院自定的护理实践规范中的气道护理合格率标准的自查结果。(+)

Ⅱ-A-6深静脉导管护理合格率。医院护理部在晚近1个月不少于10例的基于不同医院自定的护理实践规范中的深静脉导管护理标准的自查结果。(Δ)

Ⅱ-A-7造口护理合格率。医院护理部在晚近1个月不少于10例的基于不同医院自定的护理实践规范中的造口护理标准的自查结果。(Δ)

Ⅱ-A-8暖箱护理合格率。医院护理部在晚近1个月不少于20例的基于不同医院自定的护理实践规范中的暖箱护理标准的自查结果。(Δ)

Ⅱ-A-9新生儿复苏培训合格。NICU护士取得新生儿复苏证书。(Δ)

Ⅱ-A-10发育支持护理执行水平持续测评。至少每6个月行1次《发育支持护理执行水平自评量表》[46]测评。(+)

Ⅱ-A-11吸痰操作合格率。医院护理部在晚近1个月不少于20例的基于不同医院自定的护理实践规范中的吸痰操作标准的自查结果。(-)

Ⅱ-A-12吸氧操作合格率。医院护理部在晚近1个月不少于20例的基于不同医院自定的护理实践规范中的吸氧操作标准的自查结果。(-)

Ⅱ-A-13引流管护理合格率。医院护理部在晚近1个月不少于20例的基于不同医院自定的护理实践规范中的引流管护理标准的自查结果。(-)

Ⅱ-B-1 护理风险评估。护理风险指营养风险、皮肤损伤风险、压疮风险、坠床风险、疼痛风险和脱管风险；接受且必须行上述任意一项护理风险评估量表评价护理风险。(+)

Ⅱ-B-2疼痛评估。接受且必须行新生儿面部编码系统(NFCS)、婴幼儿手术后疼痛评分(CHIPPS)、早产儿疼痛评分简表(PIPP)、新生儿哭泣量表(CRIES)、新生儿疼痛评估量表(NIPS)和舒适评分量表(Comfort Scale)中任意1个评估工具评价疼痛，但不限于评价的时机。(Δ)

Ⅱ-B-3 对约束新生儿的评估。行约束评估工具[47，48]评价新生儿身体约束。(Δ)

Ⅱ-B-4护理文件书写合格率。取自所在医院医务部门晚近一次对护理文件书写检查数据。(Δ)

Ⅱ-B-5健康教育执行率。除转出NICU时的针对性教育外，还有在NICU中对家长实施健康教育课堂或个别的咨询和辅导。(Δ)

Ⅱ-B-6导管评估。各类导管(胃管、血管通路、导尿管、气管插管、胸腔闭式引流管)操作(准备、实施和维护)的护理管理评估。(-)

Ⅱ-C-1空气培养合格率。取所在医院院感科对NICU空气培养监测数据。(Δ)

Ⅱ-C-2物品表面培养合格率。取所在医院院感科对NICU物品表面培养监测数据。(Δ)

Ⅱ-C-3护理人员手卫生。取所在医院院感科对NICU护理人员手部卫生监测数据。(Δ)

Ⅲ-A-1家庭对健康教育的满意度。晚近一个年度，采用儿童重症监护室父母满意度测评量表[49]测评结果。(Δ)

Ⅲ-A-2护士工作满意度。晚近一个年度，采用护士工作满意度量表[50]测评结果。(Δ)

Ⅲ-B-1外周静脉炎发生率。外周静脉炎诊断参照文献[51]标准；晚近6个完整月度，NICU外周静脉炎发生例数/NICU住院人数×100%。(Δ)

Ⅲ-B-2红臀发生率。红臀诊断参照文献[52]标准；晚近6个完整月度，NICU红臀发生例数/NICU住院人数×100%。(Δ)

Ⅲ-B-3 视网膜病变发生率。视网膜病变诊断参照文献[53]标准；晚近6个完整月度，NICU视网膜病变发生例数/ NICU住院人数×100% 。(Δ)

Ⅲ-B-4新生儿脐炎发生率。脐炎诊断参照文献[54]标准；晚近6个完整月度，NICU脐炎发生例数/NICU住院人数×100%。(Δ)

Ⅲ-B-5 肺不张发生率。肺不张诊断参照文献[55]标准；晚近6个完整月度，NICU肺不张发生例数/NICU住院人数×100%。(+)

Ⅲ-B-6抢救成功率。抢救的定义参照各医院所在地医疗收费标准，采取有效措施保障生命体征基本稳定≥24 h计为1次抢救成功；晚近6个完整月度，累加抢救成功例次/累加抢救总例次×100%。(Δ)

Ⅲ-B-7 48 h内重返NICU率。转出NICU指证依不同医院标准而定；晚近6个完整月度，从所在医院NICU转出(或出院)48 h内再次入住NICU人数/NICU转出(或出院)人数×100%。(Δ)

Ⅲ-B-8母乳喂养率。晚近6个完整月度，新生儿母乳喂养(含母乳库母乳喂养)例数/NICU住院人数×100%。(-)

Ⅲ-B-9输血反应发生率。输血反应诊断参照文献[56]标准；晚近6个完整月度，NICU输血反应发生例数/NICU住院人数×100%。(-)

Ⅲ-B-10输液反应发生率。输液反应诊断参照文献[56]标准；晚近6个完整月度，NICU输液反应发生例数/NICU住院人数×100%。(-)

Ⅲ-B-11新生儿眼炎发生率。眼炎诊断参照文献[57]标准；晚近6个完整月度，新生儿眼炎发生例数/NICU住院人数×100%。(-)

Ⅲ-B-12约束使用率。晚近6个完整月度，新生儿约束使用例数/NICU住院人数×100%。(-)

Ⅲ-B-13病死率。晚近一个年度，NICU新生儿死亡人数/ NICU住院人数×100%。(-)

Ⅲ-C-1主动离岗率。主动提出辞职或调离NICU工作环境并得到批准。晚近一个年度，NICU主动离岗护士人数/ NICU护士总人数。(Δ)

Ⅲ-C-2 护士职业倦怠。晚近一个年度，采用护士职业倦怠量表[58]测评结果。(+)

Ⅲ-C-3护士职业伤害发生率。护士职业伤害定义参照文献[59]标准；晚近一个年度，NICU护士职业伤害发生人数/NICU护士总人数。(Δ)

Ⅲ-D-1 呼吸机相关肺炎发生率。呼吸机相关性肺炎诊断参照文献[60]标准；晚近一个年度，NICU呼吸机相关肺炎发生例数/NICU新生儿使用呼吸机总天数×1000‰。(Δ)

Ⅲ-D-2 中心静脉导管相关性血流感染发生率。中心静脉导管相关性血流感染诊断参照文献[61]标准；晚近一个年度，NICU中心静脉导管相关性感染发生例数/NICU新生儿中心静脉置管总天数×1000‰。(Δ)

Ⅲ-D-3 导尿管相关性泌尿系统感染发生率。导尿管相关性泌尿系统感染诊断参照文献[54]标准；晚近一个年度，NICU导尿管相关性感染发生例数/NICU新生儿留置导尿管总天数×1000‰。(Δ)

Ⅲ-D-4 手术感染发生率。手术感染诊断参照文献[54]标准；NICU手术感染发生例数/NICU新生儿手术总数×1000‰。(Δ)

Ⅲ-D-5 特殊感染发生率。以血培养结果为金黄色葡萄球菌、绿脓假单胞菌、鲍氏不动杆菌所致的感染。晚近一个年度，NICU特殊感染发生例数/NICU住院人数×1000‰。(Δ)

Ⅲ-E-1 用药差错发生率。用药差错定义参照文献[62]标准；晚近一个年度，NICU用药差错发生例数/NICU住院人数×1000‰。(Δ)

Ⅲ-E-2 非计划性拔管率。非计划性拔管定义参照文献[63]标准；晚近一个年度，NICU非计划性拔管发生例数/ NICU新生儿留置管路总天数×1000‰。(Δ)

Ⅲ-E-3 坠床发生率。坠床定义参照文献[64]标准；晚近一个年度，NICU坠床发生例数/NICU住院人数×1000‰。(Δ)

Ⅲ-E-4 误吸发生率。误吸定义参照文献[64]标准；晚近一个年度，NICU误吸发生例数/ NICU住院人数×100%。(Δ)

Ⅲ-E-5 静脉外渗发生率。静脉外渗诊断参照文献[51]标准；晚近一个年度，NICU静脉外渗发生例数/NICU住院人数×100%。(Δ)

Ⅲ-E-6 医源性皮肤损伤发生率。医院性皮肤损伤诊断参照文献[56]标准；晚近一个年度，NICU医源性皮肤损伤发生例数/NICU住院人数×100%。(Δ)

Ⅲ-E-7 几近差错发生率。几近差错定义参照文献[65]标准；晚近一个年度，NICU几近差错发生例数/NICU住院人数×100%。(Δ)

Ⅲ-E-8可避免压疮发生率。因疾病原因和危险因素[66]之外的其他护理源性压疮；晚近6个完整月度，新生儿可避免压疮发生例数/NICU住院人数×100%。(-)

2.3.3指标权重计算鉴于第2轮问卷咨询中无拆分、添加、修改和合并指标，问卷咨询和核心组共删除4个指标，说明余下的58个三级指标可作为评价护理质量较稳定的指标，基于此而行指标权重计算(表1)。

表1显示，第二轮3个一级指标、14个二级指标和58个三级指标均有较高的认可程度，但是，一、二和三级指标重要性赋值均数范围分别为4.6～4.9、4.1～4.9和3.7～5.0，满分频率范围分别为60.4%～88.6%、25.6%～90.7%和6.3%～97.9%，呈现一、二和三级指标重要性赋值均数和满分频率范围值逐渐宽泛的趋势。

3个一级指标形成1个判断矩阵CR=0.05;二级指标ⅠA～F判断矩阵CR=0.03, ⅡA～C判断矩阵CR=0.01, ⅢA～E判断矩阵CR=0.04; 三级指标Ⅰ-A-1～A-2判断矩阵CR=0.00, Ⅰ-B.1～B.2判断矩阵CR=0.00, Ⅰ-C-1～C-5判断矩阵CR=0.02, Ⅰ-D-1～D-2判断矩阵CR=0.00, Ⅰ-E-1～E-2判断矩阵CR=0.00, Ⅰ-F-1～F-2判断矩阵CR=0.00; Ⅱ-A-1～A-10判断矩阵CR=0.03, Ⅱ-B-1～B-5判断矩阵CR=0.02, Ⅱ-C-1～C-3判断矩阵CR=0.05; Ⅲ-A-1～A-2判断矩阵CR=0.00, Ⅲ-B-1～B-7判断矩阵CR=0.02, Ⅲ-C-1～C-3判断矩阵CR=0.00, Ⅲ-D-1～D-5判断矩阵CR=0.04, Ⅲ-E-1～E-8判断矩阵CR=0.02。一致性检验结果CR均<0.1，提示均具有满意的一致性。

3　讨论

NICU护理服务的对象除了生理、心理、语言、行为发育不够完善的新生儿，还包括患有危重症的生命个体，护理对象的特殊性导致护理方式、环境设置和技术设备要求等，与儿童、成人危重症护理学科有很大的不同，虽然国内外均有针对儿童和成人危重症护理质量评价指标体系，但用于NICU的护理质量评价缺乏有效性、可比性，不能全面、真实地反映新生儿危重护理质量的全部情况和特点。因此构建NICU护理质量评价指标体系对促进NICU 护理质量的提高是临床需求。近年来随着中国经济的高速发展，代表儿科学发展水平的重要学科新生儿学科倍受重视，建立了一大批新生儿病房和NICU，评价NICU护理质量显得更为迫切。

表1　第2轮一级(3个)、二级(14个)和三级(58个)指标问卷咨询及权重计算

本研究以Donabedian 的“结构-过程-结果”为理论基础，这一理论体现了管理全要素，从设施和条件的准备，至管理环节指标定义和标准，最终体现护理指标(护理环节和生命个体)的结局[13]，但是这一理论模式是否完全适用于新生儿重症人群还有待商榷。现代新生儿医护理念已经从单纯救治转向同时关注早期抢救与改善远期预后的新型模式[57]，延续性护理[67]在提高危重新生儿生活质量上起着至关重要的作用，因此如何在现有的护理质量评价指标构建理论模式基础之上，更多地融入远期预后质量指标，或者重新构建适合新生儿人群的护理质量评价指标理论框架或将是未来研究方向之一。

本研究借鉴儿童和成人护理质量评价指标体系，也借鉴了危重症护理质量评价指标体系，基于新生儿疾病特点，初步建立了67个新生儿危重症护理质量评价指标用于专家咨询，对这些指标的定义过程，或出于对护理环节的考量，或出于对危重新生儿结局的考量。经过第1轮专家问卷咨询，删除8个，拆分1个，增加4个，修改4个，合并2个，总体对初步建立的67个新生儿危重症护理质量评价指标的改动率为28.4%(19/67)，一方面说明不论儿童或成人护理质量评价指标、还是危重症护理质量评价指标，都不能更准确地反映新生儿护理质量，另一方面也说明，咨询专家总体对指标有较全面的(2轮专家问卷咨询100%的回收率)和深入参与程度。第2轮专家问卷咨询除了删除5个指标外，无增加、修改、合并和拆分指标，说明经过2 轮问卷咨询专家认同程度已经很高。第2轮专家问卷咨询对58个三级指标、14个二级指标和3个一级指标的变异系数计算来看，均<0.25说明这些指标专家之间进一步协调余地小，一致认同程度高。

但从第2轮专家问卷咨询中，对3个一级指标重要性赋值最高和最低分别为4.6和4.9，满分频率最高和最低分别为60.4%和88.6%，3个一级指标重要性赋值和满分频率范围窄；14个二级指标重要性赋值最高和最低分别为4.1和4.9，满分频率最高和最低分别为25.6%和90.7%，14个二级指标重要性赋值和满分频率范围变宽；58个三级指标重要性赋值最高和最低分别为3.7和5.0，满分频率最高和最低分别为6.3%和97.9%，58个三级指标重要性赋值和满分频率范围更宽泛。说明反映新生儿护理质量评价指标体系中一级指标异议很小，而不认同3个一级指标的咨询专家可能来自于对Donabedian 的“结构-过程-结果”框架为理论基础的不认同。14个二级和58个三级指标重要性赋值和满分频率范围呈逐渐宽泛的趋势，说明咨询专家对更为具体的新生儿护理质量评价指标理解差异逐渐扩大，可能与不同医院NICU患儿病种和疾病严重程度不同有关，也可能与不同医院护理理念、水平有关，更可能与对评价护理质量是以护理过程的控制为主？还是以护理新生儿最终结局为主的认识不同有关[68～70]。

由于各级指标在整个护理指标评价体系中的地位与作用不同，因此对各指标不能等量、简单相加，而要根据各评价指标对实际评价目标所反映的重要程度进行计算。权重是以某种数量形式权衡被评价事物总体中诸因素相对重要程度的量值，权重构成是否合理直接影响评价的结果，因此，科学的确定权重在评价量化中具有举足轻重的作用[71]。本研究在专家咨询计分法赋值基础上运用层次分析法，确定各级指标的权重。层次分析法通过逐层比较相关因素，逐层检验结果的合理性，将专家的主观判断给予量化处理，弥补了人的主观性导致权重预测与实际情况矛盾的缺陷。层次分析法使用一致性检验来验证分值的准确性，一致性系数CR 越小，判断矩阵的一致性越好。一般认为，当CR<0.1 时，判断矩阵符合满意度的一致性标准[72,73]。本研究对全部75个指标以层次分析法做权重和组合权重分析，反映出3个一级、14个二级和58个三级指标一致性检验结果CR均<0.1，均具有满意的一致性。

本研究的局限性，①对专家问卷咨询，特别是第2轮问卷咨询如果能以较为标准的Delphi法产生新生儿护理质量评价指标，咨询专家在对指标取舍的妥协中，可能会使指标更趋向于精简；②本研究仅对指标定义而缺乏对指标判断标准的定义，可能会造成指标的定义不够精确，也许会使指标缺乏可操作性；③本研究建立的用于评价NICU护理质量的指标还有待进一步简化和临床验证。

本研究的启示，①评价护理质量，是评价护理过程质量？还是评价护理的新生儿个体结局？还是评价护理管理制度？是深入研究时应当首先考虑的问题，即什么是评价NICU护理质量的标准；②NICU护理质量一定是从具体指标来体现的，不同层次的医院的新生儿管理水平存在差别是可以理解的，用相同的护理质量评价指标是否可以统一评价也是值得考量的。

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(本文编辑：张崇凡)

Construction of quality indicators to assess the quality of neonatal intensive care unit nursing: a pilot study

LIULin-xia1,2,ZHANGYu-xia1,LVTian-chan1,HUXiao-jing1

(1NursingDepartment,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China; 2NowatShanghaiUniversityofMedicineandHealthScience)

ZHANG Yu-xia，E-mail:yuxiazhang@aliyun.com

AbstractObjectiveThe aim of this study was to develop a composite index indicators of Neonatal Intensive Care Unit(NICU) quality and thus to promote the continuing improvement of NICU overall quality, improve the success rate of treatment and quality of life in the critical newborns.MethodsBased on Donabedian′s model which provided the framework, the study was established premilinarily and defined as composite index indicator of NICU quality through combining with the relevant policies，laws of national hospital management, construction and management standards of NICU. Meanwhile, pediatric, adult and intensive care quality indicators were well referenced. Two rounds of questionnaires were delivered. The expert panel members exchanged their opinions anonymously through letters of inquiry and then provided recommendations for delete, add, split, revise and merge. After the two rounds, Analytic Hierarchy Process was adopted to calculate weights of nursing quality indicators through erecting the judgment matrix. ResultsForty-eight NICU experts in 12 tertiary maternal and child health hospital or children′s hospital spread across 9 provinces in China participated in two rounds of Delphi panels and all panel members responded. Sixty-seven indicators including 19 structure indicators, 18 process indicators and 30 outcome indicators were established based on the Donabedian′s model. In the first round, 8 were deleted, 1 was splited, 4 were added, 4 were revised and 2 were merged while only 5 were deleted without other changes in the second round. The Analytic Hierarchy Process was used to determine the weight of the ultimate composite indicator of NICU quality(16 structure indicators, 18 process indicators and 24 outcome indicators). Statistical data showed that the mean importance scores of 3 first-level indicators, 14 second-level indicators and 58 third-level indicators were 4.6-4.9、4.1-4.9, 3.7-5.0,0.310 8, 0.493 4, 0.195 8, and the full mark rate was 60.4%-88.6%、25.6%-90.7%, 6.3%-97.9% respectively, which had shown a wider tendency of the range. The three levels indicators were well consistency with the consistency ration (CR) less than 0.1.ConclusionBased on the Donabedian′s model, 58 NICU nursing quality indicators which reached a reliable consensus within the panel members were identified. The study offered the instructive probe for further researches.

Neonate; Intensive care;Quality indicators; Weight

1 复旦大学附属儿科医院护理部上海，201102; 2 现在上海健康医学院工作

张玉侠，E-mail: yuxiazhang@aliyun.com

2016-06-10

2016-08-15)