新、旧产程标准改善自然分娩的临床对照研究

张翰儒，刘　博，王德贵

新、旧产程标准
改善自然分娩的临床对照研究

张翰儒1，2，刘博2，王德贵1

（1.兰州大学基础医学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050）

目的 探讨新、旧产程标准对自然分娩的影响。方法 收集甘肃省妇幼保健院2014年1月与2015年1月产科分娩中心待产的单胎、头位、足月、自然临产、未行药物镇痛分娩的400例初产妇的相关数据进行回顾性分析。2014年1月分娩的197例为旧产程组，2015年1月分娩的193例为新产程组，对比两组在剖宫产、产时医疗干预、分娩结局及母婴并发症发生率方面的差异。结果 新产程组剖宫产率明显低于旧产程组，差异有显著性（P＜0.05），缩宫素使用率、人工破膜及安定使用率低于旧产程组，差异有显著性（P＜0.05）。两组在产后出血率、胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率、中转手术及产钳助产方面差异无显著性（P＞0.05）。结论 以新产程标准作为临床指导，既可有效降低剖宫产率、减少产时医疗干预，又不会增加产妇产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等不良结局。

产程标准；剖宫产率；分娩并发症

近年来，全球剖宫产率急剧上升，我国尤为明显，究其原因是对产程认识的不足及不当的产科干预［1］。如今，大多数国内产科医生仍将Friedman产程图（即旧产程标准，指活跃期宫口开3 cm到宫口开全，并根据产程设定警戒线及处理线）作为产程管理的金标准，但国外最新循证医学研究表明：适当放宽潜伏期及活跃期管理时限，不但能减少不必要的产程干预，而且可降低剖宫产率，改善母婴结局［2］。但新产程标准（即《新产程标准及处理的专家共识》，将活跃期起点改为宫口开6 cm，并适当放宽潜伏期及活跃期时限）［3］目前在国内仅是专家共识，尚缺乏足够的临床证据。本研究通过回顾性病例对照研究，探讨新产程标准对产程中医疗干预及分娩结局的影响，为我国推广新产程标准提供决策依据。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择甘肃省妇幼保健院2014年1月与2015年1月产科分娩中心阴道试产的产妇400例，均为单胎、头位、足月、自然临产、未行药物镇痛分娩，排除早产、巨大儿、伴有妊娠合并症及并发症者。2014年1月分娩的197例为旧产程组，2015年1月分娩的193例为新产程组。

1.2方法

旧产程组采用传统Fredman产程图管理产程，即将总产程分为3个阶段，第一产程为从临产到宫口开10 cm，第二产程为宫口开10 cm到胎儿娩出，第三产程为胎儿娩出到胎盘娩出。第一产程又分为潜伏期和活跃期，从临产至宫口开3 cm为潜伏期，平均为8 h，最长不超过16 h；活跃期为宫口开3 cm至宫口开10 cm，平均4 h，不超过8 h。同时，活跃期又被划分为3个阶段：宫口开3～4 cm为加速期，需1.5 h；宫口开5～8 cm为最大加速期，需2 h；宫口开9～10 cm为减速期，需30min。第二产程时限：初产妇不超过2 h，经产妇不超过1 h；若采用药物镇痛，第二产程可延长至3 h。新产程组以中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《新产程标准及处理的专家共识》［3］为依据管理产程。《新产程标准及处理的专家共识》：（1）潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）不作为剖宫产指征；在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展的第一产程不作为剖宫产指征。（2）活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期标志。活跃期停滞的诊断标准：破膜且宫口扩张≥6 cm，如宫缩正常，宫口停止扩张≥4 h诊断为活跃期停滞，可作为剖宫产指征。（3）第二产程延长的标准：对于初产妇，如未采用药物镇痛，产程超过3 h无进展可诊断；对于经产妇，如未采用药物镇痛，产程超过2 h无进展可诊断。产后出血、新生儿窒息的诊断标准依据8版《妇产科学》。比较两组分娩方式、产程中医疗干预以及分娩并发症发生情况。

1.3统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行分析处理，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2　结果

两组孕妇在年龄、孕周、文化程度、孕产次、孕期体重指数方面比较，差异无显著性（P＞0.05）

2.1两组产程中医疗干预情况比较（见表1）

表1　两组产程中医疗干预情况及分娩方式比较（n）

通过比较分析，新产程组缩宫素使用率明显低于旧产程组，差异有显著性（P＜0.05）。新产程组人工破膜及安定使用率低于旧产程组，差异有显著性（P＜0.05）。

2.2两组分娩并发症及妊娠结局比较（见表2）

表2　两组分娩并发症及妊娠结局比较（n）

新产程组产后出血率略高于旧产程组，差异无显著性（P＞0.05）。两组在胎儿宫内窘迫率、新生儿窒息率方面，差异无显著性（P＞0.05）。

2.3两组分娩方式比较（见表1）

新产程组剖宫产率低于旧产程组，差异有显著性（P＜0.05）；而在产钳助产方面，两组差异无显著性（P＞0.05）。

3讨论

3.1国内外对于产程变化的研究情况

能否正确管理产程，尽可能减少产程中的医疗干预，降低剖宫产率，保证母婴安全，已成为世界产科界需要解决的热点问题。自1954年Friedman绘制产程曲线图以来，五十多年来，国内外产科医师一直将此作为产程管理的金标准，但随着社会发展、生活水平改善，孕妇受孕年龄推迟，孕前、孕期体重增加，妊娠并发症、合并症增多，人为医疗干预以及新生儿出生体重普遍增加等，均对分娩过程有一定影响。许多循证医学研究认为Friedman产程图已不适合现代产程管理，应用其往往会增加产程中医疗干预以及对产程延长、产程停滞的过度诊断，从而增加剖宫产率［4，5］。杨玲等［5］荟萃分析了近20年来足月、单胎、顺产、无合并症的初产妇的产程进展情况，发现第一产程活跃期及第二产程时限与Friedman产程图显著不一致。2012年，美国妇产科医师学会（ACOG）提出新产程标准及处理方案［6］，随后，中华医学会妇产科分会产科学组于2014年7月达成《新产程标准及处理的专家共识》［3］，并提倡用新产程标准管理产程。然而，参照国外标准及指南出台的新产程标准，是否适合我国孕产妇还需进一步研究验证。

3.2新、旧产程标准对产程中医疗干预的影响

对产程观察、处理不当，会导致难产和不良结局，催产素引产或加强宫缩过程中，宫缩过强、过频，会引起胎心率减慢导致胎儿宫内缺氧。何丽平等［7］研究发现越早破膜，发生产程异常的可能性越大。Smyth等的研究指出：破膜组和对照组的第一产程时间差异无显著性，故不建议常规破膜及使用安定［8］。本研究发现，在缩宫素、安定使用率及人工破膜率等方面，新产程组显著低于旧产程组，差异有显著性（P＜0.05），说明按新产程标准管理产程，既可降低剖产率、减少医疗干预，又不会增加产后出血、胎儿宫内窘迫等不良结局。

3.3新、旧产程标准对剖宫产率的影响

剖宫产率一直是国际社会最为关注的热点，20世纪初，美国的剖宫产率达31.8%［9］，而文献记载，我国近些年的剖宫产率高达50%，甚至有些地方达到70%［10］。许多研究已证实：降低首次剖宫产率可降低总剖宫产率，从我们的研究数据可以看出：应用新产程标准管理产程较应用旧产程标准管理产程，产房内剖宫产率明显下降（9/193 VS 22/197），具有显著性差异。究其原因可能是新产程组产程观察时间和处理时限延长，减少了不适当的产程停滞与产程延长的诊断，从而降低了产房内剖宫产率，同时不增加产钳助产率［11］。产房内剖宫产率指孕妇进入产房试产，发生难产、胎儿宫内窘迫或其他异常需送入手术室的比率，主要反映了首次剖宫产率，因此，产房内剖宫产率的降低，印证了新产程标准可降低首次剖宫产率，进而达到降低总剖宫产率的结论。

3.4新、旧产程标准对妊娠结局的影响

张军等［12］研究表明，根据新产程标准管理产程，孕产妇及新生儿预后良好。在我们的研究中，新产程组较旧产程组在胎儿宫内窘迫、产后出血、新生儿窒息发生率方面差异无显著性，与Zhang等的研究结果一致，分析其原因可能是产程中不当的医疗干预减少，尤其是人工破膜、缩宫素不当应用减少，降低了羊水胎粪污染、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生率。Honjo等［13］认为产程时限与新生儿预后可能有关，但目前鲜有关于新生儿远期预后与产程时限的相关研究，要想获得更多信息，还需开展大样本量、多中心、临床随机对照研究。

通过对比分析两组数据发现，应用新产程标准管理产程不但降低产房内剖宫产率，而且还不增加产程中不必要的医疗干预，在分娩结局及母婴并发症方面两组无明显差异。

本研究以新产程图与Friedman产程图为标准对两组孕妇的产程进行管理，对比发现：新产程组剖宫产率低于旧产程组，差异有显著性（P＜0.05）；在催产素、安定使用率，人工破膜率，胎儿宫内窘迫率方面，新产程组显著低于旧产程组，差异有显著性（P＜0.05）；在产钳助产率、产后出血率、新生儿窒息率方面，差异无显著性（P＞0.05）。说明按新产程标准管理产程，既可降低剖产率、减少医疗干预，又不会增加产后出血、胎儿宫内窘迫等不良结局，分析其原因可能是产程中不当的医疗干预减少，尤其是减少了人工破膜、缩宫素的不当应用，从而降低了羊水胎粪污染、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息的发生率。另外，新产程组剖宫产率低于旧产程组，究其原因可能是延长了产程观察时间和管理时限，减少了不适当的产程停滞与产程延长的诊断，从而避免了中转手术［4］。

能否正确管理产程，尽可能减少产程中的医疗干预，降低剖宫产率，保证母婴安全，已成为世界产科界急需解决的热点问题。自1954年Friedman绘制产程曲线图以来，五十多年来，国内外产科医师一直将此作为产程管理的金标准，但随着社会发展、生活水平提高，孕妇受孕年龄推迟，孕前、孕期体重增加，妊娠并发症、合并症增多，人为医疗干预以及新生儿出生体重普遍增加等，均对分娩过程有一定影响。最近，许多循证医学研究发现Friedman产程图已不适应现代产程管理，应用其往往会增加产程中医疗干预以及对产程延长、产程停滞的过度诊断，从而增加剖宫产率［5］。因此，中华医学会妇产科分会产科学组于2014年7月达成了《新产程标准及处理的专家共识》［3］，并提倡用新产程标准管理产程。新产程标准的诞生基于严谨的研究实践，其实施必然面临新的实践和理论考验，从而得到进一步完善［14］。应用新产程标准管理产程时，各医疗单位要根据自身医疗救治水平综合考虑、区别对待。首先，新产程标准是基于国外循证医学证据、指南得出的，研究目标人群不同于国人；其次，其选择人群为单胎、无合并症的孕妇，对于有合并症、双胎的孕妇是否适合，有待进一步多中心、随机、大样本量的研究证实。

本研究表明，以新产程标准作为临床指导，能有效降低剖宫产率、减少产时临床干预，同时不增加产妇产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等产科并发症发生率。

［1］石琪，漆洪波.产程图研究进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2013，29 （1）：68.

［2］Laughon S K，Branch D W，Beaver J，et al.Changes in labor patterns over 50 years［J］.Am JObstet Gynecol，2012，206（5）：419.

［3］中华医学会妇产科分会产科学组.新产程标准及处理的专家共识（2014）［J］.中华妇产科杂志，2014，49（7）：486.

［4］张宏玉，张惠欣.正常分娩定义与产程研究进展［J］.中国生育健康杂志，2014，25（2）：189-192.

［5］杨玲，许碧云，胡娅莉.产程时限变化的荟萃分析［J］.中华妇产科杂志，2012（6）：431-435.

［6］Spong C Y，Berghella V，Wenstrom K D，et al.Preventing the first cesarean delivery summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Society for Maternal-Fetal Medicine and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop［J］.Obstet Gynecol，2012，120（9）：1181-1193.

［7］何丽平，李静，陈春玲.不同时机人工破膜对分娩结局的影响［J］.中国医药指南，2012，10（18）：213-215.

［8］Cursode Obstetrícia，Ciênciase Humanidades.Meconium-stained amniotic fluid and maternal and neonatal factors associated［J］.Rev Saude Publica，2012，46（6）：1023-1029.

［9］Lowe N K.The Overuse of Cesarean Delivery［J］.Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2013，42（2）：135-136.

［10］操冬梅，肖梅，管平，等.湖北省妇幼保健院近5年剖宫产率及剖宫产指征的变化分析］J］.华中科技大学学报：医学版，2014（4）：463-466.

［11］魏琳娜，时元菊.应用WHO推荐新版产程图对降低产程医疗干预的作用研究［J］.重庆医学，2015，44（25）：3567-3569.

［12］张军，杨祖箐，霍晓娜.产程图的研究进展［J］.中华围产医学杂志，2014，17（3）：145.

［13］Honjo S，Yamaguchi M.Umbilical artery blood acid-base analysis and fetal heart rate baseline in the second stage of labor［J］.JObst Gynaec Res，2001，56（5）：249-254.

［14］Zhang J，Landy H J，Branch DW，et al.Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes［J］.Obstet Gynecol，2010，116 （9）：1281-1287.■

R714.3

B

1671-1246（2016）17-0155-03