预注射小剂量喷他佐辛对小儿七氟烷复合氯胺酮麻醉苏醒期躁动的影响

赵卫兵　李　艳　孙佳红

1 223300　江苏省 淮安市淮阴医院麻醉科　2淮安市第三人民医院



预注射小剂量喷他佐辛对小儿七氟烷复合氯胺酮麻醉苏醒期躁动的影响

赵卫兵1李艳2孙佳红1

1 223300江苏省 淮安市淮阴医院麻醉科2淮安市第三人民医院

目的探讨术前预注射喷他佐辛或对小儿七氟烷复合氯胺酮麻醉苏醒期躁动的影响。方法ASA I ～Ⅱ级，择期不插管全麻下行腹股沟疝疝嚢高位结扎术的患儿60例，年龄1～7岁。随机分为喷他佐辛1组(P1组)、喷他佐辛2组(P2组)，对照组(C组)，每组20例。麻醉方式诱导为氯胺酮1.5mg/kg静注，患儿入睡后，吸入七氟烷，浓度始为(8%)后渐降为(2～3%)，P1组切皮前给予喷他佐辛0.5mg/kg,P2组切皮前给予喷他佐辛1.0mg/kg,C组静注生理盐水，切皮时用氯胺酮加深麻醉0.5mg/kg静注，术中持续吸入2% ～ 3%七氟烷复合氯胺酮维持麻醉，手术结束立即停止吸入七氟烷，观察呼吸及其他生命体征平稳，进入麻醉恢复室(PACU)进行苏醒期恢复和躁动 评分。结果P1组和P2组苏醒期躁动率均明显低于C组，P < 0.05)，与C、P2组相比，P1组苏醒时间明显延长(P <0.05 )，患儿转出PAC时间有显著差异(P >0.05)。结论术前预注射小剂量喷他佐辛喷他佐辛可降低小儿七氟烷复合氯胺酮麻醉苏醒期躁动的发生率，且不影响小儿的苏醒时间，对提高小儿七氟烷复合氯胺酮麻醉围术期安全更有意义，且明显提高手术室的周转效率。

喷他佐辛；小儿；七氟烷复合氯胺酮麻醉；苏醒期躁动

七氟烷复合氯胺酮具有诱导和苏醒迅速，对小儿呼吸道刺激小，心血管抑制作用轻等优点，在基层医院是小儿常用的麻醉方法，但通过长期临床观察，发现其最主要的缺点是苏醒期躁动的发生率较高。本研究旨在探讨术前预注射喷他佐辛或对小儿七氟烷复合氯胺酮麻醉苏醒期躁动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ASAI ～Ⅱ级，择期在不插管全麻下行腹股沟疝疝囊高位结扎术、包皮环切术、睾丸鞘膜积液的患儿60例，全部为男性，年龄2～8岁，体重21～35 kg。除外 精神智力发育迟缓、注意力缺陷、障碍及有谵妄史 的患儿。随机分为喷他佐辛1组(P1组)、喷他佐辛2组(P2组)，对照组(C组)，每组20例。

1.2 方法 3组患儿均在术前30min肌注阿托品 0.01 mg/kg，苯巴比妥钠0.02 mg/kg，人手术室后开放静脉输液通路。麻醉方式诱导为氯胺酮1.5mg/kg静注，患儿入睡后，吸入七氟烷，浓度始为(8%)后渐降为(2～3%)，P1组切皮前给予喷他佐辛0.5mg/kg,P2组切皮前给予喷他佐辛0.3mg/kg,C组静注生理盐水，切皮时再用氯胺酮加深麻醉0.5mg/kg静注，术中持续吸入2% ～ 3%七氟烷复合氯胺酮维持麻醉，术毕立即停止吸人七氟烷，观察呼及生命体征平稳后进人麻醉恢复室(PACU)。如术中发生躁动则再次静注氯胺酮0.5mg/kg 一次， 必要时可再次追加，如发生呼吸抑制则手工控制呼吸。术前3分钟关闭吸入，让其自主呼吸，手术结束后观生命体征平稳则转入PACU。改良Aldrete评分(用于评估患者在苏醒期的状态，把患者在五方面评为0～2分：活 动、呼吸、循环、意识水平和体温。最高分为谋取10分)，≥9分则转出PACU。

1.3 观察指标 苏醒期躁动程度采用AFPS评分 (Aono’s four-point scale，AFPS)：清醒、安静、合作为 1分；哭闹、需要安慰为2分；烦躁易怒、无法安慰 为3分;有好斗倾向、定向障碍为4分。3～4分为 苏醒期躁动。疼痛程度采用CHE0PS评分 (children’s hospital of eastern ontario pain scale， CHE0PS):主要指标包括(1)哭闹情况，不哭1分， 呻吟或哭闹2分，尖叫3分。(2)面部表情，微笑0分，镇静1分，痛苦扭曲2分。(3)疼痛的口头表达， 无痛苦0分，表达或抱怨与疼痛无关的感受1分， 有疼痛或同时用言语表达2分。(4)紧张程度，无反应1分，紧张颤抖2分。(5)对疼痛点的反应，无特殊反应1分，抚摩、按压或局部紧张2分。(6)腿部 活动，正常1分，蠕动、踢腿、收缩或紧张僵硬2分。 4～5分为无痛，12～13分为重度疼痛。

1.4 监测术中常规监测ECG、BP、HR、Sp02、 PetC02。分别观察和记录3组患儿苏醒时间(停止吸人七氟烷到呼之睁眼时间)、改良 Aldrete评分為9分时间(停止吸人七氟烷复合氯胺酮到转出 PACU时间)、CHEOPS评分及苏醒期躁动率。

1.5 统计学方法 采用SPSS19软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ检验，以P<0.05为差异 有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿年龄、体重、手术时间比 较差异无显著性(P>0.05)。见表1

表1 3组患儿一般情况和麻醉时间、手术时间比较(n = 20)

2.2 3组患儿苏醒期恢复情况比较P1组和P2组 CHEOPS评分及苏醒期躁动率均明显低于C组(P <0.05)。与P2组相比，P1组苏醒期躁动率更低(P< 0.05);但P1组苏醒时间明显延长(P < 0.05)，致转出苏醒室时间延长。 P1组和P2组和C组相比 患儿转出PACU时间有显著差异(P<0.05)。见表 2

表2 3组患儿苏醒期恢复情况比较

2.4 3组患儿不良反应比较术后24h随访，3组患儿均未发生喉痉挛及噩梦，恶心呕吐也无明显差 异(P>0.05)。

3 讨论

全麻苏醒期躁动对小儿生理功能及术后恢复 的影响不容忽视，一些患儿躁动严重时会出现手脚 乱动身体不自主的运动还可导致手术切口裂开、出血， 不仅需要较多的医护人员来处理，还延长患儿在 PACU的留察时间。由于疼痛可能是诱发和加重躁 动的最主要原因[1]，临床上常应用镇痛药[2-3]来预 防及控制躁动。

不插管麻醉对于短小手术的麻醉存在着争议，但在基层医院占的比例很大，优点在于减少病人占用手术室时间，理论上麻醉占用的时间已近于零。不插管全麻醉应该掌握的原则，避免呼吸抑制，足够的镇痛，减少对口咽部刺激,完善的抢救措施。现在常用麻醉药对呼吸抑制较轻的有氯胺酮，七氟烷。七氟烷麻醉具有诱导和苏醒迅速，对小儿呼吸道刺激小，在镇痛确切的情况下，能保持自己呼吸，是小儿常用的吸人麻醉药物，但其最主要的缺点是苏醒期躁动的发生率非常高，可达80%[4-5]。氯胺酮由于其镇痛效果确切，起效时间短，与其他麻醉药相比，呼吸抑制少，且能保证声门反射活跃，避免误吸，在临床上特别是基层医院应用较为广泛。其与七氟烷合用，在不插管情况下，避免由于麻醉浅，小儿躁动面罩无法扣紧，而使麻醉无法快速加深。应用氯胺酮后，麻醉用七氟烷易维持和加深，明显减少术中病人的体动。但为了控制氯胺酮的总量，易于术后的管理，总量与使用的次数都受到了严格的限制。进入苏醒期的病人，理论上只有氯胺酮的镇痛作用。但两者合用麻醉深度较浅，加深仅用氯胺酮会影响病人的苏醒时间，而加用芬太尼或者其它镇静药或镇痛药，容易引起呼吸抑制，而此类呼吸抑制由于声门反应仍较活跃，且小儿呼吸道的特殊性，控制气道困难的发生率明显较成人高，且小儿氧贮备较少，易出现的低氧血症，而让患者处于一个危险的状态。所以麻醉中选用合适的药物用于短小手术麻醉。

喷他佐辛是苯并吗啡烷的衍生物，和吗啡同属 阿片类镇痛药，但作用机制不同，对阿片受体兼有混 合性的激动和拮抗作用，主要激动K受体，较大剂量 时可激动0受体，对M受体具有部分激动或较弱的 拮抗作用[6-7]。静脉注射镇痛作用强，镇痛强度约 为吗啡的1/6～1/3。静脉注射后起效较快，2～3 min血浆浓度达高峰[6]。

喷他佐辛作为镇痛药，对呼抑制轻微，又有适当的镇静作用。RAY等认为合理使用喷他佐辛不会增加呼吸抑制的发生[8]。ONG等[9]对短小手术的患者采用“喷他佐辛(6mg)咪达唑仑(0.5 mg )氯胺酮(15 mg )”配合而成1 mL的 复合制剂诱导，随后使用异丙酚维持术中麻醉，其发现采用喷他佐辛复合制剂诱导可减少其用量过大而引起呼吸抑制的发生。我们在临床使用中发现常规剂量0.5mg/kg,镇静作用明显，不易唤醒，且易醒后复睡。而我们根据穆玉英在喷他佐辛对全麻术后围拔管期心血管反应的影响中使用[10]的较小剂量作对比(0.3mg/kg)，能达到合适的镇静作用。

利用三种药物对呼吸抑制作用较轻的作用，复合用药可减少单一药物，特别是氯胺酮药物的剂量，有利于病人的快速清醒，采用小剂量喷他佐辛术前预给药，可以提供术后病人的持续镇痛，并且其镇静作用有助于消除氯胺酮的精神作用，使病人清醒安静。

本研究P1组和P2组患儿镇痛、镇静效果满意，两组镇痛评分及苏醒期躁动的发生率均明显低于C组 (P<0.05)，提示有效的镇痛与镇静有助于降低苏醒期躁动的发生率。本研究虽然P1组和P2组镇痛效果均较满意， 镇痛评分也无显著差异，但P1组和P2组组患儿术后恢复过程时间有明显差别，(P<0.05)，显示术前预注射喷他佐辛预防的剂量对术后病人的苏醒时间与出恢复室时间有显著影响。

复合应用喷他佐辛时间段的选则在手术开始前，由于喷他佐辛作用特点，镇痛镇静作用时间长，对呼吸抑制轻，可以很好的弥补短小手术带来镇痛不全所引起的烦躁；作用时间较长，高峰作用在十五分钟，对于术后恢复的安全相对平稳。如按书本之剂量，本研究发现患儿术后安静人睡，自然苏醒，但苏醒时间明显延长。故采用较小剂量预注，加快PACU的周转，避免术后恢复延迟，预注射喷他佐辛的最佳剂量还有待深人研究。

综上所述，术前预注射小剂量喷他佐辛喷他佐辛降低小儿七氟烷复合氯胺酮麻醉苏醒期躁动的发生率，且不影响病人的苏醒时间与转出恢复室时间，能进一步提高小儿七氟烷复合氯胺酮麻醉围术期安全。

[1]邓立琴，丁风兰，刘红.全麻术后躁动225例分析[J].实用医 学杂志，2006,22(2) ：165-167.

[2]Abu-Shahwan I, Chowdary K. Ketamine is effective in decreasing the incidence of emergence agitation in children undergoing dental repair under sevoflurane general anesthesia[J]. Paediatr Anaesth,2007,17(9)： 846-850.

[3]Cohen I T, Finkel J C, Hannallah R S, et al. The effect of fentanyl on the emergence characteristics after desflurane or sevoflurane anesthesia in children [J]. Anesth Analg, 2002, 94 (5)：1178-1181.

[4]Kuratani N，Oi Y. Greater incidence of emergence agitation inchildren after sevoflurane anesthesia as compared with halothane [J].Anesthesiology，2008，109(2) ： 225-232.

[5]Dahmanil S, Stany I, Brasher C, et al. Pharmacological prevention of sevoflurane-and desflurane-related emergence agitation in children ： a meta-analysis of published studies [J]. Br J Anaesth,2010, 104(2)：216-223.

[6]Prasad Verma PR,Chandak AR Development of matrix controlled transdermal delivery systems of pentazocine：In vitro/in vivo performance. Acta Pharm,2009. 59： 171-186.[7]Reisine T, Pasternak G. Opioid analgesics and antagonists // Hardman JG,Gilman AG, limbird LE, Goodman and gilman’s the pharmacological basis of therapeutics, 9th ed. New York： Pergamon Press, 1996： 521-555.

[8]RAY A D ,GUPTA M. clinical trial of pentazocine as analgesic in paediatric case[J]. J Indian Med Assoc,1994, 92( 3 ): 77 -79.

[9]ONG W G, SANTOSH D, LAKHTAKIA S, et al. A randomized controlled trial on use of propofol alone versus propofol ith id- azolam, ketamine, and pentazocine “ sedato - analgesic cocktail ” for sedation during ERCP[J].Endoscopy, 2007,39(9)：807 - 812.

[10]穆玉英, 刘晓霞.喷他佐辛对全麻术后围拔管期心血管反应的影响 .实用医学杂 志[J], 2009, 25(13).2155-2156.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.04.005

2095—9559(2016)04—2326—02

2015-10-16