庄辉 乙肝疫苗接种三十年之后

李珊珊

在今年的肝炎日，乙肝专家庄辉说，等接种乙肝疫苗的孩子们长大，在中国导致肝癌的第一大因素也许会变成丙肝

7月28日，世界肝炎日，今年的主题是“了解肝炎，立即行动”。

研究了几十年肝炎的老院士庄辉生于1935年，头发是澄净的白，人不高，背略驼。他曾是世界卫生组织（WHO）病毒性肝炎技术咨询小组成员，也是中国实现乙肝疫苗免费接种的重要推动者。由肝炎所导致的肝癌是全球第一大致死因素，在中国大陆，90%的肝癌是由乙肝引起。

庄辉的办公室位于北京大学医学部的老公卫楼，占了两个半层，实验室分布在二楼，因为暑假，人不多，挺安静。见面，先把我们让进楼门口的会议室，一间不大的屋子，墙上挂个65寸的超大液晶电视，那是最近添置的。开会时，PPT在上面放，亮度高，好看。戴细框眼镜的老人让我们坐下，自己出去一下，旋即回来，一手一个拿来两个装满水的一次性水杯，是他成长的那个年代朴素的待客之道。这位老人很严肃地向采访者开口：不讲我自己，这是原则。不过，他也会兴奋地拿出那个屏幕很大的手机，展示一个“很有意思的节目”，那是一档英文的世肝日宣传视频，来自外国朋友的微信消息。

疫苗是最有意义的工作

这位浙江出生、在莫斯科读书、又在北京工作的肝炎专家仍然带着点南方口音，顺着一条时间线，他热爱使用数据，并能毫不费力地随口讲出一大串，精确到小数点后两位，比如说：“1992年的流行病学调查显示，中国4岁以下儿童的乙肝病毒携带率是9.67%，一般人群中，乙肝病毒携带率是9.75%。”那是他在讲乙肝疫苗，那支疫苗曾被称作与“神舟飞船”和“杂交水稻”相当的科技成果。在那支疫苗的大规模接种前，中国“差不多10个人中就有一个（乙肝病毒携带者）”，而且，“中国的乙肝病毒以C基因型为主，欧美以A基因型为主。C基因型的乙肝病毒不容易转阴，加之中国既往乙肝多在新生儿时期母婴传播，更容易发展成为肝硬化和肝癌，而A基因型乙肝病毒更容易转阴。”

1986 年，卫生部正式批准了基因工程乙肝疫苗在人群中使用，乙肝疫苗正式被纳入中国的免疫规划管理——“纳入免疫规划管理，意思是推荐新生儿注射乙肝疫苗，费用由家长负担，但不强制，因为当时国家没有钱负担这些乙肝疫苗的费用。”在这里，这位更注重讲述原因结果逻辑关系的科学家忍不住讲了个故事，是一位卫生部长与乙肝疫苗的故事。

部长是1990年代的卫生部长陈敏章，“陈部长本身就是研究消化道疾病的，死于胰腺癌。在他住院期间，当时的国家总理朱镕基去医院看他，问他有什么要求。陈部长说：我国有一亿多乙肝病毒携带者，每年有三十多万人死于肝癌，他希望成立一个中国肝炎防治基金会，向国内外募集基金，让贫困地区的新生儿能够及时接种乙肝疫苗。”之后，朱镕基总理很快实现了他的夙愿，1998年，中国肝炎防治基金会成立，陈敏章是第一任理事长。在他去世后，这个基金会与我国的肝病专家一起，多次向有关部门建议，由政府免费为新生儿注射乙肝疫苗。3年后，建议获批，“自2002年开始，为新生儿免费提供乙肝疫苗，但注射费用仍由家长自己掏。到2005年，国家正式出台文件，所有一类疫苗免费接种。2006年，中国几乎达到全部免费接种乙肝疫苗。”几个时间节点，不用掰手指头，庄辉也能一丝不差地复述出来。

推动了乙肝疫苗免费接种的医生对疫苗安全事件怎么看？

他说：“卫生部门有数据显示，疫苗安全事件发生后，与去年同期的疫苗接种率相比，某地区的一类疫苗接种率下降了27%，二类疫苗下降了47%，这些都是实际发生的事情。而另外一项意愿调查显示，疫苗安全事件发生后，20%的家长表示接种前会犹豫，另有7%的家长明确表示会拒绝接种。”他甚至提到了2013年那次疑似与乙肝疫苗接种有关的婴儿死亡事件，虽然后来的调查显示，18例死亡婴儿中，17例与乙肝疫苗注射无关，只有一例被认为“婴儿死亡是否与乙肝疫苗接种有关说不清楚”。

“乙肝疫苗肯定是需要接种的，因为一旦患上乙肝，一来受疾病折磨；二是医保的负担沉重；三是影响劳动能力。2015年中国城镇人口的平均收入只有3万多元人民币，而乙肝的一年治疗费用在22000余元以上，超过人均收入的40%，高于世界卫生组织规定的灾难性支出界限。新生儿注射乙肝疫苗带来的优势最多，安全性方面讲，从1992年世界卫生大会通过将乙肝疫苗纳入国家免疫规划决议，即推荐为全球各地的新生儿接种乙肝疫苗。25年过去了，全球这么多新生儿都打乙肝疫苗，这是一种非常成熟的疫苗，是最安全的疫苗之一。另外，就是有效性，我们曾对新生儿时期接种过乙肝疫苗的一批孩子进行过抗体检查，有三针接种史的 15-17岁的孩子中，50%以上的孩子仍有保护性抗体，有40%以上的孩子虽然没有保护性抗体，但仍有免疫记忆，同样可以保护，只有剩下的8%的孩子疫苗效果不太明显了，需要补种，但要考虑到，当时离他们的疫苗注射已经有15年以上了。”

2005 年9月，西太区世界卫生组织提出：“到2010年，将5岁以下儿童的乙肝病毒携带率降低到2%以下，最终达到1%。”事实上， 在2006年，我国5岁以下儿童乙肝病毒携带率就已经达到0.96%，低于1%，到了2014年，这个数据已经降到0.32%，远低于世界卫生组织的要求。从1992到2015年，中国的乙肝病毒携带者人数从1.2亿下降到了7800万，减少4200万，相当于减少了两个澳大利亚的全国人口。据估计，到21世纪出生的这批5岁后的孩子长大，中国的乙肝人数将大幅度减少。2014年，WHO给中国颁奖，以奖励中国在乙肝疫苗的推广和控制乙肝病毒传播方面作出的努力。国外有专家认为：“这个成果是21世纪全球公共卫生最伟大的成就之一。”

“The greatest achievement……”庄辉忍不住重复当年的评语，“我所做过的所有工作里最有意义的就是这个。”

药的难题

介绍完最有意义的工作，这位条理清楚的科学家顺着讲：他有意义的工作中排名第二的是组织制订中国乙肝和丙肝防治指南，“通过对这两部指南在全国解读和推广，大大地推动了我国乙肝和丙肝的规范化诊断、治疗和预防……这两个指南可比写多少篇SCI论文还有用。”

从1980年代至今，从疫苗到各种抗病毒药物，随着人类对病毒及免疫的深入认识，肝炎的防治领域所经历的变化并不亚于经历了信息化的人类社会。90年代前期，对肝炎的治疗尚只能集中于“降低转氨酶，抗炎保肝”，只能针对症状，对病毒毫无办法。1998年，抗乙肝病毒药物拉米夫定问世，然而，人类没高兴几天，“大概也就一两年后，耐药性就出来了”，随之，乙肝的治疗方案不断完善，有了耐药救治、长期治疗、优化治疗、个体化治疗等。

与乙肝病毒的复杂性难度相当的还有如何增进医务人员的认识，2005年制订乙肝防治指南时，提出乙肝病人“抗病毒治疗是关键”，但当时到医院就诊的乙肝病人中，只有19%接受了抗病毒治疗。最近一次调查发现，门诊和住院的乙肝患者中，抗病毒治疗已提高到40%以上，但仍有4%左右的医生不向乙肝病人推荐抗病毒治疗。”

抗病毒治疗有多重要？

“只要是慢性乙肝病人，就要持续进行抗病病毒治疗，至少需要4年以上的长期治疗，而乙肝肝硬化病人则需要终生服药。但在目前中国2800万慢性乙肝病人中，大概只有200-300万人在接受抗病毒治疗，接受抗病毒治疗的丙肝病人就更少。”在65寸的大电视上，庄辉拉出一个大饼图：中国约1000万丙肝病人中，只有4万左右接受抗病毒治疗，还不到1%。

不接受抗病毒治疗的主要原因是治疗费用太贵了。有76.8%的乙肝病人就因为治疗费用过高而放弃治疗。尤其是几种疗效明显、耐药发生率低的药物，如恩替卡韦和替诺福韦酯，价格较贵。

“最近，通过政府与药企谈判，今年5月20日卫生计生委宣布：替诺福韦酯由原来每月费用1470元降至490元，下降了67%。”庄辉说，“但目前一些省市的乙肝病人在本地还买不到每月490元的替诺福韦酯，病人不得不跨省去买药。建议国家尽快出台统一政策，使广大乙肝患者在当地就能买到已经降价的替诺福韦酯。”

药品降价，是庄辉在2014年的一次高规格的卫计委会议上提出的建议之一。那次会议，“最开始让我准备5000字的发言，然后5000字删成3000字，最后说发言只能保留一两千字。”庄辉还是抓住了机会，并提出另一个建议：加快新药审批。

“乙肝的药物，2005年3月上市的恩替卡韦，中国在当年的11月就上市了，只晚了8个月；但到了替诺福韦酯，美国2008年8月就上市了，我们一直到2013年10月才上市，大约直到14年5月，这种药物才正式在中国上市，晚了近6年。这种情况在丙肝的药物中更加严重。自2011年以来，国外已批准十多种丙肝抗病毒新药，这些药物疗效好，疗程短，安全性良好，95%以上丙肝病人经过 3-6月治疗，可完全治愈。然而，这些药物中，至今没一个能在中国获批，2011年的第一代小分子药物甚至还没引进来就已经被淘汰了。”丙肝病人只好到国外去买药，或通过非正规途径买药，“一方面增加了病人的负担，另一方面还存在假药风险，同时国际影响也不好。”

2014年的那次发言，庄辉还有另一个提议，关于乙肝歧视。据说，在当年是否取消入学就业前乙肝强制体检的大讨论中，他用流行病学的逻辑去驳斥那些害怕取消体检会引发疾病流行的声音，他说：“从流行病学角度看，如果正常接触可以传染的话，小学中学大学的入学节点，都会是一个乙肝病毒感染的高峰，但在我们的流行病学调查中，并没有看到这种情况。”

编辑 郑廷鑫 rwzkwenhua@163.com