思维导图在护理病历书写中的应用

周海云，徐梅玉，周秀娟

(浙江省丽水市第二人民医院，浙江丽水　323000)



思维导图在护理病历书写中的应用

周海云，徐梅玉，周秀娟

(浙江省丽水市第二人民医院，浙江丽水323000)

目的观察思维导图在心身科护理病历书写中的应用效果。方法从体温单、医嘱单、护理记录单、评估表及特殊事件记录单5个方面切入，自行设计条理清晰的思维导图，先对科室护士进行理论培训，再进行应用指导。比较思维导图应用前后护理病历书写合格数。结果思维导图应用后护理病历合格数明显高于应用前，经比较，x2=70.748；P<0.05。结论思维导图的应用能改善护理病历书写缺陷。

护理病历；思维导图；质量控制

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.027

护理电子病历是医院信息系统的重要组成部分，其质量不仅反映了护士对患者个性化的病情观察过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平[1]。本院心身科自2010年开始简化护理病历书写，实施护理电子病历系统，给护理工作带来了便利，为护士节省了时间，但也出现了一些亟待解决的问题，如记录不及时、缺少连贯性、症状记录与医生不符等。因此，提高护理病历书写质量至关重要。思维导图(mind map)又叫心智图，即运用图文并重的形式将一串枯燥的信息变成彩色、高度组织性的图形，帮助记忆理解，启发发散性的联想思考，帮助做出选择，更好地解决问题[2]。本研究将思维导图运用到心身科护理病历书写中，取得了较好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1背景资料心身科护理人员12人,均直接参与护理病历书写。12名护理人员均为女性，年龄20～42岁，平均(29.25±6.14)岁；学历：本科8人，大专4人；心身科工作年限最长9年，最短6个月，平均心身科工作时间为(3.21±2.43)年。2014年11月，由科内护士长、护士长助理、病历质控员对运行病历进行随机抽查，每天抽查9份，共4周。抽查的252份病历中查出护理病历书写缺陷117份(482处)，其中体温单缺漏项194处，医嘱单缺执行时间与签名103处，护理记录单存在问题121处(分别是症状记录与病情不符、有问题或措施无评价、缺相关专科宣教等)，评估表(包括跌倒/坠床评分、Braden评分、自杀/消极风险评估、冲动/伤人评估、健康教育评估、服药依从性评估)存在问题64处(分别是眉栏诊断与医生病程不符、评估表与病情不符、评估不及时等)。

1.2方法

1.2.1思维导图的设计思维导图由英国“记忆之父”托尼·巴赞提出，由一个中心关键词向外扩散出多个知识要点分支，每个分支由符号、数字、词汇等构成，然后再由每个分支要点散发出相关的知识点，形成一个树枝状的结构图，可用不同的颜色、图像建立记忆链接[3]。根据心身科护理病历书写的特点，结合运行病历检查结果，查阅相关文献，运用Xmind 6软件绘制出心身科护理病历书写思维导图。绘制的思维导图由中心关键词“护理病历书写”发散出1级分支，包括体温单、医嘱单、护理记录单、特殊事件记录单及各种评估表，再由1级分支发散出2级分支，见图1。

图1　心身科护理病历书写思维导图

1.2.2人员培训护士长组织科室护士进行集中授课，学习思维导图的相关知识，讲解思维导图形成的实践背景，以及心身科护理病历书写内容的解析。授课后选择一典型病例应用思维导图进行模拟演练，从患者入院至出院整个住院周期所涉及的所有书写内容，护士长对每一位护士的书写进行现场点评，并指出存在的问题和需要改进的地方。通过模拟演练使每位护士对护理病历书写做到心中有数，并发现思维导图存在的不足，然后进行修订。

1.2.3思维导图的应用将制作好的思维导图打印塑封后放于电脑桌的玻璃台板下，方便责任护士以此为指引，做到全面、客观、真实、准确地书写护理病历。责任护士在患者入院采集病史后根据思维导图的的提示逐项进行评估书写，对于病情较稳定住院周期长的患者责任护士每周至少1次进行全面的评估记录。护士长、护士长助理每天对护士的书写进行随机检查，以了解其对思维导图内容的掌握情况。应用过程中遇到问题就在微信群里讨论，不断总结经验，完善模板，修改评估表，使护理病历书写更贴近临床，更方便护士。

1.2.4评价方法经过理论培训和操作演练，护士长、护士长助理、科室病历质控员随机进行病历抽查，以医院《护理病历书写质量检查细则》为标准，评分：体温单20分，医嘱单20分，护理记录单30分，各种评估表15分，特殊事件记录单15分。一处不符合要求扣1分，每份病历≥95分为合格。

1.2.5统计学方法采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，组间比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

使用思维导图前后心身科护理病历书写合格数比较见表1。

表1　使用思维导图前后心身科护理病历合格数比较　份

注：1)使用前后合格率比较，x2=70.748，P<0.05

3　讨　　论

3.1护理病历书写的重要性护理病历能真实、客观地反映患者疾病发生发展与实施护理措施的过程。护理病历不仅仅是单一记录护士日常对患者所做的各项操作护理情况，更是医护协作的纽带，且书写质量的好坏直接影响着医疗护理质量，同时也是发生医疗纠纷时有效的法律依据。如实、准确、及时、完整的病历不仅对护士起到自我保护的作用，也是防范医疗纠纷或事故于未然的重要证据。

3.2思维导图在护理病历书写中的作用思维导图是一种图形工具，运用线条、符号、词汇和图像，把繁琐的文字信息变成层次分明的图，清晰明了[4]。有研究显示[4-7]，思维导图看似简单却功效强大，且在制作思维导图的过程中，强化了护士主动学习和工作的能力，将思维导图运用于病历书写中可以帮助护士理清思路，利于提高病历书写的总体质量。临床上护士工作普遍繁忙，在书写病历时容易受到打断，因而会出现书写缺漏现象。思维导图可以帮助护士发现问题，避免遗漏，真正做到“写我所做，做我所写”。心身科护士在本科室平均工作时间为(3.21±2.43)年，工作年限不长，对心身科疾病的症状、宣教掌握不全面，通过思维导图设计的模版可以解决护士不知如何下笔的难题，又可以促进护士对疾病相关知识的学习掌握。只有全面评估患者才能完成所有的书写，思维导图将心身科所有在护理病历上需要书写的内容都体现出来，能够使护士更加全面地观察患者的病情，避免顾此失彼。本研究显示，思维导图使用后护理病历合格数较使用前明显提高，经比较差异有统计学意义。提示将思维导图应用到心身科护理病历书写中能提高病历的总体质量。

[1] 冯运,缪薇菁,孙科芬,等．护理电子病历质量安全实时监控系统的设计与应用[J].中华护理杂志,2011,46(5):485-487．

[2] 托尼·巴赞.思维导图:大脑使用说明书[M].北京:外语教学与研究出版社,2005:55．

[3] 王莉莉,王蓓,王开慧,等.思维导图在乳腺癌术后并发症护理中的应用[J].中华护理杂志,2013,48(1):75．

[4] 颜波儿,潘海燕,石银盛.思维导图在肺叶切除术后患者康复训练中的应用[J].护理与康复,2015,14(7):670-672.

[5] 龚美霞,张玉青,陈川,等.思维导图在颅内肿瘤患者伽玛刀治疗入院指导中的应用测评[J].中国实用护理杂志,2013,29(28):36-39.

[6] 房永叶,霍爱霞,周莹.应用思维导图对中青年心肌梗死患者进行心理干预的效果评价[J].中国实用护理杂志,2013,29(28):36-39.

[7] 陈晓燕,潘海燕,朱菊芬,等.思维导图在妇科运行病历书写及质量控制中的应用[J].中华护理杂志,2014,29(7):34-35.

周海云(1985-)，女，本科，护师，护士长.

2016-02-24

徐梅玉，浙江省丽水市第二人民医院

R197.323.1

C

1671-9875(2016)08-0794-02

浙江省丽水市科技局项目，编号：2014ZC034