抗生素联合、序贯中药治疗ICU多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎的临床探讨

郑文贺，黄惠斌福建中医药大学附属人民医院重症医学科，福建福州　350004

抗生素联合、序贯中药治疗ICU多重耐药鲍曼不动杆菌肺炎的临床探讨

郑文贺，黄惠斌
福建中医药大学附属人民医院重症医学科，福建福州350004

目的 探讨中药在MDR-AB重症肺炎治疗中的作用。方法 前瞻性方便收集2014年4月—2015年4月期间，福建中医药大学附属人民医院重症医学科收治的60例MDR-AB肺炎的病例，随机分为序贯组和对照组，各30例。两组早期均选用敏感抗生素治疗，序贯组根据辩证选方联合、序贯中药治疗2周。观察体温、外周血白细胞、PCT、痰培养情况、胸片转阴时间、呼吸机辅助时间、抗生素使用强度等指标。结果 序贯组30例，成功26例，失败4例，平均序贯时机在第（5.23±1.76）天。成功病例的炎症指标较对照组改善显著，机械通气时间缩短，抗生素使用强度明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 抗生素联合序贯中药治疗MDR-AB重症肺炎的方法切实可行，效果显著，关键是辨证用药的准确性和序贯的时机把握。

抗生素；中药；联合序贯；多重耐药鲍曼不动杆菌；重症肺炎

［Abstract］Objective To explore the effection of TCM in treating patients with MDR-AB pneumonia.Methods Convenient selection a prospective study involved 60 patients in ICU of People's Hospital affiliated to FuJian University of TCM,during April 2014 to April 2015,with MDR-AB pneumonia and randomly divided into sequential group and contrast group,30 cases each.All patients treated antibiotics with susceptibility tests at first.The sequential group combined and sequential with TCM for two weeks.The temperature,WBC in peripheral blood,Procalcitonin（PCT）,sputum culture,the chest X-ray,mechanical ventilation time,the intensity of antibiotics apply were measured.Results There were 26 cases worked and 4 cases failed in the sequential group.The sequented time at the（5.23±1.76）d.The sequential group got significant improvements in various inflammatory indexes,shorter duration of mechanical ventilation and lower intensity of antibiotics apply,compared with the contrast group.Conclusion There were significant effection of MDR-AB pneumonia treated with antibiotics combined and sequential TCM.The accureacy of syndrome differentiation and the time to sequential therapy were the key.

［Key words］Antibiotics；TCM；Combined and Sequential；MDR-AB；Sever Pneumonia

近年来，多重耐药鲍曼不动杆菌感染使临床治疗面临极大的抗生素选择困境。目前除多粘菌素和替加环素外，其它抗生素如：碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖胺类、头孢类对AB均表现出较高的耐药性［1］。有研究试图通过增加给药剂量、延长输注时间及联合用药等方式提高杀菌效果，延缓细菌耐药，但效果不理想［2］，不仅费用增加，而且患者肝肾负担加重，甚至导致二重感染。为探寻MDR-AB重症肺炎的治疗出路，该研究于2014年4月—2015年4月期间在福建中医药大学附属人民医院重症医学科，通过抗生素联合序贯中药的方法治疗60例MDR-AB重症肺炎获得了良好效果，现汇报如下：

1　临床资料

方便选取60例患者随机分为序贯组、对照组，各30例。序贯组男性17例，女性13例,平均年龄（70± 7.43）岁；对照组男性16例，女性14例，平均年龄（69± 4.23）岁。两组患者在性别、年龄、基础疾病状态方面差异均无统计学意义。

1.1诊断标准

1.1.1重症肺炎的诊断参照2016年中华医学会呼吸病学分会感染学组起草的 《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［3］。

1.1.2多重耐药鲍曼不动杆菌的定义参照2012年 《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。指对下列五类抗生素中至少三类抗菌药物耐药的菌株包括：头孢菌素、碳青霉烯类抗生素、含B内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类。

1.1.3中医辨证标准参考 《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分（GB/T16751·2-1997）》［4］。

1.1.4抗生素限定日剂量（DDD值），根据挪威奥斯陆的WHO药物统计方法合作中心提供的限定日剂量为标准。抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累积DDD数）×100/同期收治患者人天数。

1.2纳入标准

①明确诊断MDR-AB重症肺炎的成人患者。②纳入研究患者均取得家属同意，并通过伦理委员会审批。排除标准：①肺部肿瘤、肺结核、中枢性呼吸衰竭，毁损肺等患者②合并肺外感染患者③资料不全的病例④年龄＜18岁或＞80岁的患者，孕妇、残疾人、吸毒者、刑拘人员除外。

2　治疗方法

两组患者早期均选用敏感的抗生素治疗，序贯组同时加用中药辨证论治，并在中药连续服用4剂以上感染指标好转时，停用抗生素继续中药序贯治疗。如果停用抗生素后感染加重，重新联合抗生素治疗，被认为序贯失败。每次辨证由中医主治以上医师进行，草药方剂浓煎日一剂，鼻饲或口服，每服用两剂再行辨证调整方剂。

2.1观察指标

每天监测体温、外周血白细胞；隔天监测hCRP、PCT、痰培养、胸片；两周评估呼吸机辅助时间、抗菌药物使用强度等指标。

3　统计方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示；采用t检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

4　结果

序贯组30例序贯成功26例，失败4例，成功率86.67%，平均序贯时机在联合治疗后第（5.23±1.76）d。序贯成功的病例在体温、血象、胸片等指标较对照组改善显著，机械通气时间明显缩短，抗生素使用强度明显下降，差异有统计学意义。见表1。

表1　两组临床效果比较（±s）

表1　两组临床效果比较（±s）

组别　体温恢复时间（d）血象恢复时间（d）机械通气时间（d）抗生素使用强度（DDD）胸片转阴时间（d）对照组（n=30）观察组（n=26）t P 5.34±1.12 3.09±1.35 6.31 ＜0.01 12.75±2.43 7.09±1.30 3.84 ＜0.05 10.36±2.22 6.76±1.72 6.14 ＜0.01 70.45±6.32 33.27±3.51 5.89 ＜0.01 9.14±2.52 6.33±1.27 3.45 ＜0.05

5　讨论

目前针对MDR-AB重症肺炎的中医证候研究相对较少［5］。MDR-AB肺炎患者多高龄，体质虚弱，正气亏虚，卫外功能较弱，且多有宿疾，故伏匿积聚已久的邪气进而侵犯机体而发病，核心病机可以认为是正气不足、邪毒内伏，与中医学“伏邪”理论联系紧密［6］。染病后本虚之气阴更易受害于痰热，表现为正虚邪实，故临床主要表现为虚实夹杂，其中以气、血、阴、阳亏虚为本，痰浊、血瘀、水饮、火热、气滞为标［7］。临床表现虽然多样，但邪实正虚贯穿于AB重症肺炎的整个病程中，治疗上宜以透邪法为基础随证加减，临床常见清透法及温阳益气透邪法［8］。该研究序贯组30例患者，序贯成功26例，表明运用抗生素联合序贯中西结合方法治疗MDR-AB重症肺炎不但疗效确切，切实可行。

该研究发现，序贯组的痰培养在转阴前往往出现对抗生素敏感性恢复的现象。对这一现象解释可能是由于在停用抗生素后细菌失去对抗生素的耐药压力，进而出现“返祖”现象，表现为重新恢复对抗生素的敏感性。研究表明，多种中药具有抗菌作用，中药抗菌的有效成分包括皂甙类、生物碱类、黄酮类等［9］。笔者认为由于抗生素是经过提纯或合成的单一抗菌成分，作用机制单一，虽然杀菌抑菌迅速，但易诱导细菌耐药；而中药复方抗菌的有效成分复杂，作用机制更是复杂，虽然杀菌抑菌缓和，但难以诱导细菌耐药，甚至可能促进耐药菌“返祖”。此外，中药复方能治愈重症肺炎的重要原因是在杀菌抑菌的同时，提高机体的免疫力，让自身的免疫系统发挥杀菌的作用。目前对于MDR-AB重症肺炎治疗疗程缺乏明确的规范，应重点参考临床病情的改善而非细菌学的清除，有学者推荐疗程≥2周［10］。研究发现，中药平均序贯时机在联合治疗后 （5.23± 1.76）d，笔者认为安全起见可以延长到7 d。研究中序贯失败的4病例中有2例与序贯时机太激进有关，此时抗生素尚未控制细菌大量繁殖，而中药的杀菌抑菌效能也未能充分发挥，从而导致序贯失败。另两例序贯失败的病例是由于辨证失误，故辩证论治是决定序贯治疗成败的关键因素，该研究通过反复辨证调整用方的方式减小辩证失误的可能性。

综上所述，抗生素联合序贯中药治疗MDR-AB重症肺炎的方法切实可行，临床效果显著，关键是中医辨证用药的准确性和序贯的时机把握。为探讨中西结合救治重症患者的可行性和有效性做出尝试。

［1］潘莉明,林建鹏,何冰鲍.鲍曼不动杆菌耐药性分析［J］.医学信息,2014,27（2）：483-484.

［2］陈佰义，何礼贤，胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识［J］.中国医科药学，2012，2（8）：3-8.

［3］中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核呼吸杂志,2016,39（4）：1-27.

［4］国家中医药管理局.中医临床诊疗术语证侯部分［M］.北京：中国标准出版社，1997：2-15.

［5］王颖辉,刘畅,赵静洁,等.鲍曼不动杆菌相关重症肺炎的临床症候分布与耐药性分析［J］.中国中医急症,2014,23（11）：2044-2046.

［6］清泉，高洁.伏邪探源［J］.中医杂志，2011，52（2）：95-97

［7］姚卫海,曹迎,洪燕英,等.耐药鲍曼不动杆菌肺炎临床发病特点和中医症候相关性研究［J］.北京中医药,2013,32（2）：83-86.

［8］刘清泉，孙宏源，高洁，等.耐药菌感染中医病机探讨及临床中药疗效观察［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8 （17）：213-214.

［9］戚淑娟,赵云燕,雷晓兰,等.通腹泻肺方治疗ICU泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎的临床观察［J］.北方药学,2015,12（3）：73.

［10］王飞,贺蓓.鲍曼不动杆菌肺炎的抗菌药物治疗［J］.传染病信息,2014,27（3）：189-192.

The Clinical Observation of Multidrug-resistant Acinetobacter Baumannii （MDR-AB）Pneumonia Treatmented with Antibiotics Combined and Sequential Traditional Chinese Medicine（TCM）in ICU

ZHENG Wen-he，HUANG Hui-bin
ICU of the People's Hospital Affiliated to FuJian University of TCM,Fuzhou,Fujian Province,350004 China

R4

A

1674-0742（2016）08（b）－0159-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.23.159

郑文贺（1978.1-），男，福建永泰人，本科，主治医师，研究方向：脓毒症，多脏器功能不全。

2016-05-17）