循证护理对乳腺癌保乳手术患者情绪及生活质量的影响

郭 琼 刘清秀 梁 英.四川省精神卫生中心妇产科，四川绵阳 6000；.北京大学第六医院 北京大学精神卫生研究所卫生部精神卫生学重点实验室（北京大学），北京 009

循证护理对乳腺癌保乳手术患者情绪及生活质量的影响

郭 琼1刘清秀1梁 英2
1.四川省精神卫生中心妇产科，四川绵阳 621000；2.北京大学第六医院 北京大学精神卫生研究所卫生部精神卫生学重点实验室（北京大学），北京 100191

目的 探讨循证护理对行乳腺癌保乳手术围术期患者的情绪及生活质量的影响。 方法 选择2013年1月～2014年12月在四川省精神卫生中心接受保乳手术的乳腺癌患者72例作为研究对象，随机分为常规护理组和循证护理组，每组各36例，比较两组患者治疗前后焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）及生活质量评价量表（SF-38）各项评分。 结果 两组患者护理后焦虑、抑郁情绪及生活质量均较护理前有所改善，循证护理组改善程度优于常规护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。且循证组术后并发症发生率及住院时间均低于常规护理组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。 结论 乳腺癌行保乳手术患者围术期实施循证护理可有效改善患者负性情绪，提高生活质量，降低并发症发生率及缩短住院时间，值得临床推广应用。

循证护理；乳腺癌；保乳手术；负性情绪

研究显示，乳腺癌严重威胁妇女生命健康，在全世界及我国，其死亡率均位居女性恶性肿瘤之前列［1-2］。虽然乳腺癌的治疗已进入到了一个以生物学特征为指导的多学科综合治疗时代，但外科手术一直是治疗乳腺癌的的主要手段［3］。同时，由于乳房在女性体型和性功能中的特殊意义，手术造成的乳房缺失及治疗带来的躯体不适使乳腺癌患者的情绪发生率明显高于其他癌症［4-5］。

为避免毁形给患者带来的心理创伤，很多患者都会选择保乳手术。但由于多种因素的影响，部分患者仍可能存在焦虑、抑郁等负性情绪，而负性情绪又与肿瘤的发生、发展和预后密切相关，不利于术后康复［6-8］。

循证护理是指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎、明确、明智地将科研的结论与临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的过程［9］。相关研究显示，将循证护理应用到乳腺癌手术中，不仅有利于其术后功能的恢复，也能降低患者自

卑、恐惧、抗药及其他不良心理问题［10-11］。本研究旨在探讨围术期循证护理在乳腺癌保乳手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组72例，均为女性，均是2011年1月～2014年12月在四川省精神卫生中心（以下简称“我院”）接受乳腺癌治疗的患者，以TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期，均经过影像学检查或术后病理检查确诊，肿瘤直径小于3 cm，病灶与乳头距离在3 cm以上，癌变组织未浸乳晕和乳头，不存在胸肌严重粘连等，术前未经放疗及化疗。所有入组患者均经我院医学伦理委员会同意并签署保乳手术知情同意书，排除法律纠纷。按照随机数字表法分为常规护理组和循证护理组（简称常规组和循证组），均为36例。常规组年龄27～54岁，平均（33.5± 11.8）岁，未婚7例，小学及以下文化6例，初中及高中文化27例，大专及以上文化3例，曾有哺乳史25例，其中浸润性导管癌17例，浸润性小叶癌12例，黏液腺癌5例，硬癌1例，髓样癌1例。循证组年龄28～55岁，平均（32.7±12.1）岁，未婚2例，小学及以下文化5例，初中及高中文化26例，大专及以上文化5例，曾有哺乳史27例；其中浸润性导管癌18例，浸润性小叶癌11例，黏液腺癌6例，硬癌1例；两组患者年龄、文化程度、婚姻、生育及哺乳状况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规组患者实施常规围术期护理，包括积极进行术前准备，如准备手术相关器械与物品，术中检测各生命体征，调整适合体位，依据临床规范予以积极的手术配合，术后积极进行功能锻炼。循证组患者在常规护理基础上加入循证护理：①提出问题。患者入院后，用自制问卷对不同患者的实际病情进行详细了解和分析，并成立循证护理小组，成员包括护士长、专业护士及质控护士，专业涉及心理咨询、皮肤护理、管道护理、胃肠营养护理及整形护理等相关领域。②利用最佳证据。通过查询医学资料和互联网搜索等方式，广泛收集各种循证资料。并对收集到的资料进行分析和筛选，从中得出护理工作所需证据。然后结合临床实际情况，制订乳腺癌保乳手术围术期护理方案。③实施具体的临床护理。护士长制订出一个科学的工作计划及日常管理工作，然后由专业护士及质控人员按相关规范实施，提出保乳手术围术期护理相关问题并给予相应的临床护理，包括：营养支持：患者在突然罹患上乳腺癌后，在复杂的心理机制基础上，其总体食欲会受到影响，表现为食欲下降、厌食、消化不良等。其机体抵抗力也会低下，通过前期循证分析，需要给予其足够的营养支持，以增强其抵抗力，减少感染的出现，其一般为高热量、高蛋白、高维生素和易消化类食物，同时给予足量的新鲜蔬菜、水果，促进食欲；心理护理：接受保乳手术的女性大多会对手术及手术效果、术后复发风险等存在顾虑，对手术后的综合治疗产生恐怖，针对患者可能存在的失眠、焦虑、抑郁等负面心理，由专业护士和具有心理学背景的护理人员对其进行详细的介绍，并给予顾虑和安慰，使患者树立起战胜疾病的信心和勇气，引导其更好地配合医务人员的各项工作［12］。同时充分取得患者家属尤其是其丈夫对患者手术的理解和支持。术后由于伤口的影响，患者肢体摆放位置的变化、疼痛等均可能影响组织的康复，应充分给予足够的镇痛及支持性心理治疗；呼吸道护理：保乳手术涉及到胸部组织的损伤，术后伤口疼痛、加压包扎对其呼吸功能有一定的影响，鼓励患者深呼吸及充分咳痰，必要时给予雾化吸入等对症处理；引流管和并发症护理：术后伤口的护理由专业科护士和整形美容科护士共同执行，对皮瓣下妥善固定，保持通畅，并及时进行更换，避免因为引流不畅导致皮下积液的出现。操作时动作轻巧娴熟，并叮嘱患者及其家人妥善保护导管，避免过分牵拉等。合理进行伤口护理，妥善固定皮瓣，适度进行包扎，避免过紧影响皮瓣的血运情况导致皮瓣坏死等的出现；制订康复计划，患者术后第3天，既在专业护士的指导下逐渐锻炼其手术侧肢体功能，如肩关节及上肢的运动，防止血栓等并发症的发生。④科学评价。护理工作结束后，及时对护理过程和效果进行评价，总结护理经验，促进护理人员对保乳术患者围术期护理综合水平的提高。⑤做好定期随访工作。患者出院后，定期进行随访，可采用电话随访结合入户随访的方式，对患者的生活和服药情况等进行指导，及时收集患者的反馈信息，以更好地促进护理工作水平的提高。

1.3 观察指标

①护理前后负性情绪：患者入院当天、术后1周及1个月，分别用Zung焦虑自评量表（SAS）及Zung抑郁自评量表（SDS）［13-14］对患者情绪及社会功能进行调查，如患者系文盲则由工作人员逐字逐句代为叙述SAS及SDS量表条目及评分标准，使其尽量忠实于量表本身内容。量表均为20个条目，1～4分评分制，计算总得分后转化为百分制，分数越高则焦虑（抑郁）程度越严重。②用MOS生活质量评价量表（SF-36）［15］在患者入院时及术后1个月对其生存质量进行评定，其内容包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康以及自我对过去1年内健康状况总体变化情况的评定，各维度满分均

为100分，评分越高，表明其健康状况越好。③术后并发症发生情况，包括皮下积液和皮瓣坏死两项主要内容。④住院时间。

1.4 统计学方法

使用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后负性情绪

术前两组患者的SAS、SDS评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1周、术后1个月的SAS、SDS评分均较治疗前有所下降，且循证组术后1周、术后1个月下降程度较常规组更显著，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组护理前后负性情绪比较（分，±s）

表1 两组护理前后负性情绪比较（分，±s）

注：与同组入院时比较，#P＜0.05；与常规组同期比较，*P＜0.05；SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表

组别 例数 SAS SDS循证组入院时术后1周术后1个月F值P值常规组入院时术后1周术后1个月F值P值36 68.3±16.4 48.5±15.2#*43.6±14.4#6.532 ＜0.05 58.6±14.8 46.3±13.5#*41.1±12.5#6.532 ＜0.05 36 67.7±15.2 60.1±13.6#56.1±12.1#4.342 ＜0.05 58.1±14.4 52.8±12.7#47.3±12.4#5.753 ＜0.05

2.2 两组护理前后生活质量

两组患者术前生活质量量表除躯体疼痛外，其他各维度评分均明显低于国内正常人群［16］，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者量表各维度评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月，循证组患者各维度评分均高于常规组，差别有统计学意义（P＜0.05）。循证组患者各维度评分较术前高，差异有统计学意义（P＜0.05），而常规组各项维度评分均无明显改善。见表2。

表2 两组护理前后生活质量评分比较（分，±s）

表2 两组护理前后生活质量评分比较（分，±s）

注：与常规组比较，*P＜0.05；与国内正常人群比较，#P＜0.05；与同组入院时比较，△P＜0.05

组别 生理功能 生理职能 躯体疼痛 总体健康 精力 社会功能 情感职能 精神健康循证组（n=36）入院时术后1个月常规组（n=36）入院时术后1个月国内正常人群（n=2249）F值P值78.23±24.26#82.54±25.31*#△59.31±15.64#64.28±24.40*#△84.01±31.89 76.67±23.51*#△61.02±25.72#65.38±24.10*#△62.37±21.53#66.51±24.48*#△71.11±23.25#74.02±24.68*#△59.56±18.89#66.35±20.02*#△61.57±28.95#65.02±27.11*#△79.58±30.27#71.25±26.88#90.62±15.40 6.326 ＜0.05 60.10±21.55#45.47±13.91#79.51±34.70 8.342 ＜0.05 84.21±28.94#61.26±25.54#85.61±18.37 5.751 ＜0.05 62.66±28.52#56.33±21.77#69.55±21.32 3.452 ＜0.05 62.25±19.70#57.38±26.71#70.29±17.07 5.865 ＜0.05 71.26±30.12#67.14±23.58#86.85±17.28 3.237 ＜0.05 62.31±21.36#44.35±18.93#76.45±38.47 8.923 ＜0.05 62.50±31.12#56.58±21.35#72.65±16.81 6.423 ＜0.05

2.3 两组术后并发症情况

术后循证组发生皮下积液1例（2.78%），常规组8例（22.22%），差异有统计学意义（χ2=5.325，P＜0.05）。

2.4 两组住院时间比较

循证组平均住院时间为（6.9±2.5）d，而常规组为（7.8±2.9）d，差异有统计学意义（t=2.342，P＜0.05）。

3 讨论

循证护理构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以临床护理实践中特定的、具体的问题为出发点，将来自科学研究的结论与其临床知识和经验、患者的需求进行结合，促进直接经验和间接经验在实践中的综合应用，以提高护理质量和患者的满意度［9］。近年来该理念在临床各护理专业得到了充分的应用与发展。乳腺癌主要的治疗方法是手术治疗，传统的根治术不保留乳房，术后患侧乳房缺失，创伤大，造成肉体及精神上深层次的沉重心理负担和自卑感，严重影响生活质量。保乳手术又称保留乳房手术，是在保证治疗效果的前提下，充分切除肿瘤的同时兼顾微创和美容效果。既保留了乳房，损伤又小，并发症也相对少，提高了生活质量，术后局部复发率、远处转移率、死亡率均与传统乳房全切术比较差异无统计学意义，故逐渐受到临床部分医生及患者的认同，但由于我国在这方面工作上起步较晚，患者的经济水平、传统观念和临床医生技术能力等因素，即使在三甲医院，保乳手术仅占不到20%［17］。

本研究中两组患者入院时均有较明显的焦虑、抑郁情绪，其主要表现为对癌症的否认、愤怒、自责、担心是否转移扩散到身体其他部位以及对麻醉、手术对胸部外形的破坏担心，部分患者尤其关注丈夫的态度，担心手术后会影响夫妻生活等；个别患者存在一

定的疑病观念，甚至感觉肿瘤已经转移到了身体某些部位并出现相应的临床症状。SDS量表以想哭泣、失眠、进食少、心跳快、疲乏、脑子不清晰、对未来悲观失望、自我否认甚至自杀观念等因子分值较高。SAS量表以紧张、不能平静、担心害怕、担心失控、四肢震颤、心跳加快、尿频、噩梦等因子分值较高，个别患者达到急性焦虑发作症状。循证组患者术后焦虑、抑郁情绪较护理前有明显改善，且改善程度优于常规组，但其分值仍高于国内常模平均值。对其个别围术期焦虑、抑郁情绪程度严重患者建议由精神专科医师处理。

本研究表2结果显示，术前两组患者SF-36量表除躯体疼痛维度评分与国内正常水平比较差异无统计学意义，其余维度评分均低于国内正常水平（P＜0.05）。躯体疼痛症状不明显，考虑和入组患者均为早期乳腺癌、浸润组织神经组织不严重有关；同时也提示乳腺癌患者在术前其生活质量已受到明显影响。术后1个月，两组患者躯体疼痛维度评分较术前均有所降低，考虑与手术创伤、手术部位特殊，系女性身份重要的性别标志物，患者有较强的自我不良心理暗示有关。循证组患者除躯体疼痛维度评分较术前有所恶化加重外，其他维度评分较术前均有明显的改善，差异有统计学意义。循证组术后各项维度评分改善程度均高于常规组，提示围术期循证护理较常规护理更能有效改善乳腺癌保乳手术患者的生活质量，但部分因子分，如生理功能、生理职能、躯体疼痛及情感职能等评分仍低于国内常模水平（P＜0.05）［16］。提示早期乳腺癌患者行保乳手术，即使是给予充分的护理，也会对患者的生活质量造成明显的影响。同时本研究对两组患者术后并发症进行对比分析显示，循证组皮下出血及皮瓣坏死8例（12.5%），循证组术后并发症发生率仅为2.78%，低于常规组（P＜0.05），提示循证护理能有效地降低保乳术患者术后并发症的发生率。且循证组的住院时间也短于对照组［（6.9±2.5）d vs（7.8± 2.9）d，P＜0.05］，但均低于宋云骏等［18］的报道。

本研究中在对循证组患者病情充分了解的基础上提出保乳手术围术期护理相关问题，广泛收集各种循证资料。经检索和查询，找到大量相关文献资料，并通过对资料的分析和筛选，制订护理方案。实施临床护理的过程中，按照护理方案，对患者进行科学的营养支持以增强其抵抗力，加强患者的心理护理，增强其治疗信心，使其可以更好地配合医务人员的各项工作；并通过引流管等高危因素的护理，减少各种术后并发症的发生，促进患者的早日康复［19-29］。

综上所述，对乳腺癌保乳手术患者实施围术期循证护理可以有效改善患者的抑郁、焦虑情绪、提高其生活质量，降低术后并发症发生率及缩短住院时间，具有一定的临床应用价值。

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Influence of evidence-based nursing on the emotion and the quality of life of breast-conserving therapy in breast cancer patients

GUO Qiong1LIU Qingxiu1LIANG Ying2
1.Department of Obstetrics and Gynecology，Sichuan Mental Health Center，Sichuan Province，Mianyang 621000，China；2.Key Laboratory of Mental Health，Ministry of Health （Peking University），Peking University Sixth Hospital Peking University Institute of Mental Health，Beijing 100191，China

Objective To investigate the influence of evidence-based nursing on the emotion and the quality of life for breast-conserving therapy in breast cancer.Methods From January 2013 to December 2014，72 patients under breast-conserving surgery in Sichuan Mental Health Center were selected and randomly divided into conventional group（given usual care）and evidence-based group（line of evidence-based care），the Self-rating Anxiety Scale（SAS）scores，Selfrating Depression Scale（SDS）scores and the health survey questionnaire（SF-38）scores were compared before and after treatment between two groups.Results The SAS，SDS and SF-38 in evidence-based nursing group improved better than those in conventional nursing group，the difference was significant between two groups （P＜0.05）.The complication rate and hospitalization time in evidence-based group were lower than those in routine nursing group，the difference was significant between two groups（P＜0.05）.Conclusion Evidence-based nursing can improve the negtive emotion and quality of life of breast conserving surgery patients，and help to reduce the incidence of complications and length of stay，whivh is worthy of clinical application.

Evidence-based nursing；Breast cancer；Breast-conserving surgery；Negative emotions；Quality of life

R473.73

A

1673-7210（2016）06（a）-0168-05

2016-02-03本文编辑：赵鲁枫）

北京高等学校青年英才计划（YETP0073）。